CT-angiografia

TT-angiografiakuvat on analysoitava eri projektioissa: MIP (maksimaalisen intensiteetin projektio), MPR (monitasorekonstruktio) tai VRT (tilavuusrenderöintimenetelmä) 3D-rekonstruktiossa. Näissä käsittelytiloissa käytetään resoluutiota, jonka pikselin pituus on 0,5 mm poikkileikkauksessa (XY-taso) ja korkeampi resoluutio kehon akselin suuntaisesti (Z-akseli). Tämä johtaa eri pituisten anisotrooppisten vokselien muodostumiseen. Vuonna 2001 käyttöön otettujen monidetektoristen TT-skannerien, joissa on 16-leiketekniikka, käyttöönotto mahdollisti suuremman potilaan kehon pituuden tutkimisen lähes isotrooppisilla vokseleilla aina 1 mm:iin asti ja hyväksyttävillä skannausajoilla. Seuraavilla sivuilla esitetään suositeltuja protokollia eri verisuonialueiden tutkimiseen havainnollistavien esimerkkien avulla TT-kuvista.

Kallonsisäiset valtimot

Aksiaalisten leikkausten tutkimisen jälkeen on tarpeen käyttää lisäksi MIP:tä, sagittaalista MPR:ää ja VRT:tä. Aivovaltimoiden paremman arvioinnin varmistamiseksi tutkimus suoritetaan käyttämällä osittain päällekkäisiä ohuita leikkeitä - paksuus 1,0–1,25 mm, rekonstruktioväli 0,6–0,8 mm. Jotta verisuonten kontrasti olisi mahdollisimman tehokasta, skannaus tulisi aloittaa heti sen jälkeen, kun aivovaltimoiden ensimmäiset osat tulevat Willisin ympyrään, eli noin 20 sekunnin viiveellä injektion jälkeen, kunnes laskimoiden poskiontelot ovat täyttyneet varjoaineella. Jos automaattista bolusseurantatilaa ei käytetä, tulisi suorittaa varjoaineen koeinjektio aivovaltimoiden yksilöllisen verenkiertoajan määrittämiseksi. Alla esitettyjä protokollia voidaan käyttää perustana Willisin ympyrän visualisoinnissa:

Myöhemmissä leikkeiden rekonstruktioissa suonet voidaan näyttää vatsanäkymänä poikittaisessa MIP-leikkauksessa tai anteriorisena kuvana koronaalisessa MIP-leikkauksessa. Näissä leikkeissä etummaisen ja keskimmäisen aivovaltimon päähaarat ovat selvästi näkyvissä.

Laskimoiden poskiontelot

Laskimojärjestelmän visualisoimiseksi kiinnostusaluetta on laajennettava kattamaan kallonholvi. Skannauksen aloitusviivettä pidennetään 100 sekuntiin. Sekä valtimo- että laskimovaiheessa skannaus suoritetaan kraniokaudaalisessa suunnassa. Midsagittaalinen rekonstruktio sopii erinomaisesti Galenuksen laskimon ja aivojen laskimoiden ulosvirtausradan tutkimiseen.

Laskimoiden sinustromboosi

Normaalin laskimoverenkierron omaavien aivojen poikittaisposkionteloiden läpi havaitaan hyperdensejä lumeneja ilman täyttymisvirheitä varjoaineen tehostamisen yhteydessä. Kolmiulotteisten rekonstruktioiden ja MIP-projektiossa tehtyjen rekonstruktioiden rakentaminen voi olla vaikeaa lähellä olevien tiheiden kallonluiden vuoksi. Usein nämä rekonstruktiot eivät anna lisätietoja.

Kaulavaltimot

Tärkein edellytys kaulavaltimoiden ahtauman tunnistamisessa on ahtauman asteen tarkka määrittäminen. Tätä varten tutkimus suoritetaan käyttämällä ohuita leikkeitä, esimerkiksi 4 x 1 mm tai 16 x 0,75 mm, jotka mahdollistavat planimetrisen ahtauman selkeän arvioinnin riittävällä tarkkuudella tietyille aksiaalisille leikkauksille. Lisäksi sagittaalisen tai koronaalisen MIP:n rakentamisessa (rekonstruktioväli 0,7–1,0 mm, leikkeiden päällekkäisyys 50 %) rakenteiden porrastettua ääriviivaa ei ilmaista.

Kaulavaltimoiden parhaan mahdollisen rekonstruktion saavuttamiseksi kaulalaskimon varjoaineen käyttö tulisi pitää minimissä. Siksi on tärkeää käyttää automaattista bolusseurantaohjelmaa kaulavaltimoiden skannauksessa. Jos alustavan Doppler-tutkimuksen aikana epäillään patologiaa kaulavaltimon haarauman alueella, skannaus tulee suorittaa kaudokraniaalisessa suunnassa; kallonpohjan patologian tapauksessa kraniokaudaalisessa suunnassa. VRT:n käyttö on usein hyödyllistä anatomisten rakenteiden sijainnin paremmaksi hahmottamiseksi.

Aortta

Kuten edellä mainittiin, aortan TT-angiografia suoritetaan aneurysmien, stenoosien ja mahdollisten dissektioiden poissulkemiseksi sekä leesion laajuuden määrittämiseksi. Automaattista bolusseurantaa on suositeltavaa käyttää erityisesti potilailla, joilla on sydänsairaus ja varjoaineen kiertoaika keuhkoverenkierrossa muuttuu. Kynnystiheyden arvon määritysikkuna sijaitsee aortalla juuri tutkittavan osan yläpuolella. Aortan peridiafragmaattisiin osiin vaikuttavien hengitysartefaktien vähentämiseksi rinta-aortan skannaus suoritetaan kaudokraniaaliseen suuntaan, koska tahattomat hengitysliikkeet ovat todennäköisempiä tutkimuksen lopussa. Lisäksi kaudokraniaaliseen suuntaan tutkittaessa varjoaineen alkuperäinen laskimovirtaus solislaskimoiden ja brakiokefaalisten laskimojen läpi ja sen vaikutuksen aortankaaren valtimoihin peittyy.

Sekä MIP- että MPR-rekonstruktiot ja MOB mahdollistavat verisuonipatologian täydellisen arvioinnin. Tämä näkyy selvästi vatsa-aortan infrarenaalisen aneurysman esimerkissä. Aneurysman laajeneminen alkaa välittömästi munuaisvaltimoista distaalisesti vaikuttamatta ylempään suoliliepeen ja lonkkavaltimoon.

Kirurgista hoitoa suunniteltaessa on tärkeää tietää viskeraalisten ja ääreisvaltimoiden osallisuus sekä dissektion mahdollisuus. Lisäksi laskevan rinta-aortan aneurysman tapauksessa on otettava huomioon Adamkiewiczin valtimon osallisuus, joka sijaitsee tällä tasolla ja syöttää verta selkäydintä torakolumbaaliliitoksessa.

Usein koronaalisten tai sagittaalisten MPR-leikkauksien kerrostettu tutkimus voi nopeasti ja tarkasti määrittää patologisten muutosten laajuuden, kuten tässä esitetyssä tromboituneen vatsa-aortan aneurysman tapauksessa. Yksittäiset aksiaaliset viipaleet mahdollistavat ahtauman asteen tarkan planimetrisen arvioinnin, ja sagittaalinen MPR visualisoi selvästi ylemmän suoliliepeen valtimon rungon.

3D-VRT-kuvan hyödyllisyys riippuu luonnollisesti katselukulmasta. Tästä kulmasta katsottuna tromboosin laajuus voidaan aliarvioida, ja plakkien läsnä ollessa ilman kalkkeutumista on helppo tehdä virhe. Prosessin leviämistä on paljon parempi arvioida eri kulmista. Viimeinen kuva havainnollistaa tulosta, joka saadaan poistamalla visuaalisesti päällekkäiset luurakenteet, jotka häiritsevät tutkimusta. Lannerangan suuri tiheys vaikeuttaa verisuonimuutosten arviointia alkuperäisessä kuvassa. Tämä on mahdollista vasta lannerangan nikamien visuaalisen poistamisen jälkeen.

Sydän TT-angiografia

Sepelvaltimot

Sepelvaltimoiden visualisointi on haastavaa sydämen supistumisen vuoksi. Tämä tutkimus vaatii lyhyitä skannausaikoja ja tarkkaa ajoitusta. Jos potilaan syke ylittää 70 lyöntiä minuutissa, beetasalpaajia tulee esilääkittää, ellei vasta-aiheita ole. Jopa lyhennetty rotaatioaika (0,42 s 16-leikelaitteella tämän kirjan julkaisuhetkellä) vaatii ylimääräistä EKG-kytkentää. Diagnostisen kuvan laadun varmistamiseksi kuvaustilavuus pienennetään sydämen kokoiseksi, ja kraniokaudaalisen skannauksen tulisi alkaa henkitorven haarautumisesta ja jatkua palleaan. Vasemman pääsepelvaltimon suuntaiset vinot MIP-rakkulat ovat erityisprojektioita LAD:n, RCA:n ja 3D-rekonstruktion tutkimiseen. Varjoaine tulee antaa kaksivaiheisesti, ensin 40 ml:n bolus nopeudella 4 ml/s ja 10 sekunnin tauon jälkeen toinen 80 ml:n bolus nopeudella 2 ml/s. Automaattista bolusseurantatilaa KB on käytettävä siten, että tiheyden säätöikkuna on nousevan aortan kohdalla.

Etsi sepelvaltimoiden kalkkeumia

Vertailu perinteiseen sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen on esitetty edellisellä sivulla. Sepelvaltimoiden kalkkeutumisten etsintä suoritetaan ilman varjoaineen lisäämistä ja leikkeiden paksuutta jonkin verran kasvattamalla. Skannaus ilman monistusta suoritetaan kraniokaudaalisessa suunnassa.

Sepelvaltimoiden kalkkeutumisen määrän määritys onnistuu parhaiten erillisellä työasemalla, mutta se voidaan tehdä myös tavallisella työasemalla alustavan kuvankäsittelyn jälkeen. Vahvistamattomia kuvia käytetään esimerkiksi Agatstonin asteikolla, jolla määritetään sepelvaltimotaudin riski.

Agatstonin asteikko
0	Kalkkiutumisalueet
	Ei määritetty
1–10	Minimaaliset kalkkeutumisalueet määritetään
11–100	Selkeästi ilmaistut irtonaisen kalkkeutumisen alueet
101-400	Kohtalaiset kalkkeutumisalueet ovat selvästi näkyvissä
> 400	Yleisiä kalkkeutumisalueita

Kliininen merkitys

• 90–95 %:lla sepelvaltimotaudin riskiä ei ole
• Stenoosi on epätodennäköinen
• Sepelvaltimoiden vajaatoiminnan merkkejä on mahdollista
• Sepelvaltimoiden vajaatoiminnan merkkejä mahdollisen stenoosin vuoksi
• Suuri sepelvaltimoiden vajaatoiminnan todennäköisyys mahdollisen stenoosin vuoksi

Keuhkoembolia

Kiinnostava alue ja skannaustilavuus määritetään topogrammin perusteella, joka alkaa hieman aortankaaren yläpuolelta visualisoiden keuhkojen juurien ja sydämen verisuonia oikealla eteisellä (mahdollinen embolian lähde). Keuhkojen lateraalisten ja apikaalisten osien tutkiminen ei ole tarpeen. Kokonaisskannausajan ei tulisi ylittää 15 sekuntia, jotta koko tutkimus voidaan suorittaa potilaan yhden hengityksenpidätyksen aikana ja vältetään artefaktien esiintyminen. Tutkimussuunta on kaudokraniaalinen, ja pallean lähellä olevat liikkuvimmat alueet on jo täysin skannattu viimeisessä vaiheessa, ja varjoaineen laskimovirtauksen artefaktit brakiokefaalisten laskimojen ja yläonttolaskimon kautta vähenevät. On tarpeen noudattaa tarkasti bolusseurannan ajoitusta (tiheyssäätöikkuna asennetaan keuhkorungon yläpuolelle). Rekonstruoitujen osien tulee olla vähintään 3 mm leveitä ja MIP-leikkeiden noin 1 mm leveitä, jotta edes pienet, tuskin näkyvät keuhkoemboliat eivät jää huomaamatta.

Keuhkokudoksen taustalla verisuonten luumenissa oleva kontrasti on selvästi näkyvissä, ja se näkyy hyvin aina reuna-alueille asti.

Vatsaontelon alukset

Useimmat suurten verisuonten patologiset muutokset sijaitsevat niiden suun alueella. Siksi topogrammissa tutkittava alue voidaan rajata kahteen kolmasosaan vatsaontelon keskitilasta. Vatsa-aortan päävaltimoiden suut näkyvät hyvin aksiaalisissa viipaleissa sekä MIP- ja MPR-kuvissa. Jos tarvitaan suuria viipaleiden pituuksia Z-akselia pitkin, neljän leikkeen tomografiassa asetetaan 4 x 2,5 mm:n kollimaatio, mikä varmistaa hyväksyttävän skannausajan potilaan yhdelle hengityksenpidätykselle. Jos kuitenkin epäillään munuaisvaltimon ahtaumaa, on tarpeen pienentää tutkimustilavuutta munuaisalueelle. Jotta ohuiden munuaisvaltimoiden mahdollinen ahtauma näkyisi riittävästi, tutkimus tulisi suorittaa pienellä viipaleen paksuudella, esimerkiksi 4 x 1 mm, ja vain 0,5 mm:n rekonstruktioindeksillä.

Koska veren virtausaika on yksilöllinen ja usein vaihtelee, varjoaineen injektion kiinteää viivettä ei voida suositella. Sen sijaan on parempi käyttää varjoaineen koeinjektiota tai automaattista bolusseurantaa. Tiheyden säätöikkuna (varjoaineen sisäänvirtaus = skannauksen aloitus) on parhaiten sijoitettu ylemmän laskevan aortan luumenin tasolle.

Kun ylempi suoliliepeen valtimo tukkeutuu, suonen luumen katkeaa ja tunnistetaan sivusuonten verkosto , joka näkyy selvästi VRT- ja MIP-kuvissa.

Suoliluun ja reisiluun verisuonet

Ilio-reisiluun ja reisiluun verisuonten TT-angiografiassa potilas asetetaan jalat edellä. Tutkittavan alueen tarvittava pituus määritetään Z-akselin suuntaisesti. Pöydän siirron nopeuttamiseksi käytetään 4 x 2,5 mm:n tai 16 x 1,5 mm:n kollimaatiota (4 x 1 mm:n tai 16 x 0,75 mm:n sijaan). Leikkeiden minimaalinen päällekkäisyys takaa tuloksena olevien kuvien korkealaatuisen rekonstruktion.

Skannausviiveen ajoitus varjoaineen injektion jälkeen voi olla ongelmallista, erityisesti yksipuolisen vaikean ahtauman tapauksissa, koska veren virtausnopeus kyseisissä suonissa on hidastunut. Jos käytetään automaattista bolusseurantaa, tiheyden säätöikkuna korkean varjoainepitoisuuden omaavalle sijoitetaan rintaontelon laskevaan aorttaan tai vatsa-aorttaan. Monissa tapauksissa VRT tarjoaa hyvän visualisoinnin verisuonista aortan haarautumasta nilkkoihin.

Obliteroivassa ääreisvaltimosairaudessa sekä ateroskleroottiset plakit että verisuonen luumenin kaventuminen havaitaan, ja sääriluun verisuonten distaalinen verenvirtaus hidastuu selvästi normaaliin nopeuteen verrattuna. Potilailla, joilla on korkea okklusiivinen ääreisverisuonisairaus, tutkimus suoritetaan pöydän etenemisnopeudella, joka on enintään 3 cm/s. Lisäksi kraniokaudaalisen skannauksen aikana nopeutta voidaan hidastaa edelleen ottaen huomioon varjoaineannoksen saapumisen viivästyminen.

Verisuoniproteesien visualisointi

TT-angiografiaa käytetään myös implantoitujen stenttien tai verisuoniproteesien seurantaan. Väridupleksisonografiassa verisuonten seinämien kalkkeutumisen akustinen varjo häiritsee olemassa olevien muutosten arviointia.

TT-angiografian näkymät

TT-angiografia on alttiina nopeille muutoksille teknologian – erityisesti ilmaisimien ja tietokoneiden – kehityksen myötä. Jo nyt on mahdollista ennustaa sellaisten visualisointityöasemien syntymistä, joissa on täysin automatisoidut ohjelmat nopeutettua VRT-rekonstruktiota varten. Tässä esitetyt laskevan aortan tai suurten rintakehän verisuonten rekonstruoidut kuvat VRT:ssä ja MIP:ssä yleistyvät entisestään. Kaikki tämä pakottaa TT-järjestelmien käyttäjät pysymään teknologisen kehityksen mukana ja saattamaan kliiniset TT-protokollansa nykyaikaisten vaatimusten tasolle.

[ 1 ]