Kuituinen osteodysplasia

Luudyn dysplasia, Lichtenstein-Braitsevin tauti, sidekudososteodysplasia – kaikki nämä ovat saman synnynnäisen, ei-perinnöllisen sairauden nimiä, jossa luukudos korvautuu sidekudoksella. Potilailla esiintyy luukäyriä – pääasiassa lapsuudessa ja nuoruudessa. Lähes kaikki luuston luut voivat vaurioitua, mutta useimmin vaurioituneita ovat kallon luut, kylkiluut ja pitkät putkiluut (metafyseaaliset ja diafyseaaliset osat, ilman epifyysiä). Useita vaurioita esiintyy usein McCune-Albrightin oireyhtymään. Kliiniset oireet riippuvat siitä, mitkä luut ovat vaurioituneet ja missä määrin. Hoito on pääasiassa kirurgista.

Epidemiologia

Kuituisen osteodysplasian tapaukset muodostavat noin 5 % kaikista hyvänlaatuisista luupatologioista. Todellisesta esiintyvyysasteesta ei kuitenkaan ole selkeää tietoa, koska tauti on usein oireeton (noin 40 %:ssa tapauksista potilaat eivät esitä mitään valituksia). Samaan aikaan paikallista fibroosista osteodysplasiaa raportoidaan noin 78 %:ssa tapauksista.

Kuituisen osteodysplasian kulku on hidasta, etenevää ja ilmenee pääasiassa lisääntyneen luukasvun aikana. Siksi patologia havaitaan useimmiten 13–15-vuotiailla nuorilla (30 % tutkituista potilaista). On kuitenkin mahdollista, että ongelma havaitaan ensimmäisen kerran vanhuudessa. Jos tauti vaikuttaa samanaikaisesti useisiin luihin (ja näin tapahtuu noin 23 %:ssa tapauksista), poikkeavuus voidaan havaita paljon aikaisemmin – esikoulu- ja kouluikäisillä potilailla.

Lähes puolella potilaista on fibroosisen osteodysplasian lisäksi myös muita tuki- ja liikuntaelimistön sairauksia.

Kaikilla potilailla ei ole ilmeisiä taudin oireita. Patologian riski kasvaa murrosiän aikana, naisilla raskauden aikana ja myös altistuessaan haitallisille ulkoisille ja sisäisille tekijöille.

Sekä nais- että miespuoliset edustajat kärsivät siitä yhtä paljon (muiden tietojen mukaan tytöt sairastuvat jonkin verran useammin, suhteessa 1:1,4).

Yleisimmin havaitut leesiot ovat reisiluussa (47 %), sääriluissa (37 %), olkaluissa (12 %) ja kyynärvarressa (2 %). Fibroottista osteodysplasiaa voi esiintyä yhtä usein sekä vasemmalla että oikealla puolella. Polyostoottinen patologia leviää usein kallon, lantion ja kylkiluiden luihin (25 % tapauksista).

Syyt kuituinen osteodysplasia

Fibroosinen osteodysplasia on luuston systeeminen patologia, synnynnäinen mutta ei perinnöllinen. Dysplasiaprosessit muistuttavat kasvaimen muodostumista, vaikka eivät ole varsinaisia kasvaimia. Patologia ilmenee luukudoksen esiasteen - skeletogeenisen mesenkyymin - kehityksen häiriintymisen seurauksena.

Ensimmäisen kuvauksen fibroosisesta osteodysplasiasta teki 1900-luvun alussa venäläinen lääkäri Braitsov. Myöhemmin tietoa taudista täydensivät amerikkalainen endokrinologi Albright, ortopedi Albrecht ja muut asiantuntijat (erityisesti Lichtenstein ja Jaffe).

Lääketieteessä erotetaan seuraavat patologian tyypit:

• monostoottinen (kun yksi luuston luu on vaurioitunut);
• polyostoottinen (kun kaksi tai useampi luuston luu on vaurioitunut).

Ensimmäinen patologinen tyyppi voi ilmetä ensimmäisen kerran lähes missä tahansa iässä, eikä siihen yleensä liity hyperpigmentaatiota tai hormonitoiminnan häiriöitä.

Toinen patologinen tyyppi esiintyy lapsipotilailla ja esiintyy yleensä Albrightin oireyhtymänä.

Useimmiten asiantuntijat käyttävät seuraavaa kliinistä ja patologista kuituisen osteodysplasian luokitusta:

• Luunsisäinen leesio, jossa luun sisään muodostuu yksi tai useampia kuituisia fokuksia. Harvemmin koko luu vaurioituu, mutta kuorikerroksen rakenteellinen rakenne säilyy ja kaarevuus puuttuu.
• Täydellinen osteodysplasia, johon liittyvät kaikki luuytimen segmentit, mukaan lukien kortikaalinen kerros ja luuytimen onteloalue. Vaurioon liittyy luun kaareutumista ja patologisia murtumia. Pitkät putkiluut vaurioituvat pääasiassa.
• Kasvainleesiolle on ominaista fibroosin fokaalinen leviäminen. Tällaiset kasvut erottuvat usein niiden huomattavan koon perusteella.
• Albrightin oireyhtymälle on ominaista useita luupatologioita hormonaalisten häiriöiden taustalla, murrosiän varhainen alkaminen, epänormaalit kehon mittasuhteet, ihon hyperpigmentaatio ja voimakkaat luun kaarevuudet.
• Fibrorustisiin vaurioihin liittyy rustokudoksen muutos, jota usein vaikeuttaa kondrosarkooman kehittyminen.
• Kalkkiutumisvaurio on tyypillistä sääriluun fibroottiselle osteodysplasialle.

Riskitekijät

Koska fibroosinen osteodysplasia ei ole perinnöllinen sairaus, kohdunsisäisiä häiriöitä kudosten muodostumisessa, joista luusto myöhemmin kehittyy, pidetään syy-tekijöinä.

On mahdollista, että syitä voivat olla erilaiset raskauspatologiat, erityisesti vitamiininpuutos, hormonaaliset häiriöt sekä ympäristötekijät, kuten säteily ja tarttuvat vaikutukset.

Yleisesti ottaen riskitekijöitä kuvataan seuraavasti:

• toksikoosi naisella raskauden ensimmäisellä puoliskolla;
• virus- ja mikrobi-infektiot naisilla jopa 15 raskausviikkoon asti;
• epäsuotuisat ympäristöolosuhteet;
• vitamiinin puutos (B- ja E-vitamiinit) sekä raudan, kalsiumin ja jodin puute.

Synnyssä

Kuituisen osteodysplasian kehittyminen johtuu somaattisten solujen DNA-sekvenssin muutoksesta GNAS1-geenissä, joka sijaitsee kromosomissa 20q13.2-13.3. Tämä geeni vastaa aktivoivan proteiini G:n α-alayksikön koodaamisesta. Mutaatiomuutosten seurauksena aminohappo arginiini R201 korvautuu aminohapolla kysteiini R201C tai histidiini R201H. Epänormaalin proteiinityypin vaikutuksesta G1-syklinen AMP (adenosiinimonofosfaatti) aktivoituu ja osteoblastisolut kiihdyttävät normaalista poikkeavaa DNA:n tuotantoa. Seurauksena muodostuu kuituista, epäorganisoitunutta luumatriisikudosta ja primitiivistä luukudosta, jotka menettävät kykynsä kypsyä lamellirakenteeksi. Patologiset muutokset vaikuttavat myös mineralisaatioprosesseihin. [ 1 ]

Tämän mutaation kantavilla luuston kantasoluilla on heikentynyt kyky erilaistua kypsiksi osteoblasteiksi, ja ne säilyttävät sen sijaan fibroblastien kaltaisen fenotyypin.[ 2 ],[ 3 ] Mutanttisolut lisääntyvät ja korvaavat normaalin luun ja luuytimen, tyypillisesti demineralisoituneella ja rakenteellisesti epäkypsällä fibro-luukudosella.[ 4 ],[ 5 ]

Fibroosteodysplasian kehityksen peruspatogeenisiin ominaisuuksiin kuuluu myös kystojen muodostuminen ja kasvu, jotka johtuvat paikallisesta laskimoiden ulosvirtauksen häiriöstä luun metafyysissä. Patologinen prosessi johtaa luun sisäisen paineen nousuun, veren solukoostumuksen muutoksiin ja lysosomientsyymien vapautumiseen, jotka vaikuttavat luukudokseen ja provosoivat sen hajoamista. Samalla hyytymisprosessi häiriintyy ja havaitaan paikallista fibrinolyysiä. Luumatriisin hajoamistuotteiden kertyminen aiheuttaa onkoottisen paineen nousua kystisen muodostuman sisällä. Muodostuu patologinen kierre, jossa häiriöt korostuvat molemminpuolisesti.

Oireet kuituinen osteodysplasia

Fibroottinen osteodysplasia ilmenee useimmiten varhaislapsuudessa ja nuoruudessa. Pääasiassa vaurioitetaan olka-, kyynär-, värttinä-, reisi-, sääri- ja pohjeluuta.

Taudin alkuvaiheessa ei ole merkittäviä oireita, joskus havaitaan lieviä vihlovaa kipuja. [ 6 ], [ 7 ] Monilla potilailla ensimmäinen "hälytyskello" on patologinen murtuma. Yleensä ensimmäiset oireet ovat usein poissa tai jäävät huomaamatta.

Tunnusteltaessa kipua ei yleensä havaita: kipu on tyypillisempää merkittävän fyysisen rasituksen aikana. Jos patologinen prosessi vaikuttaa reisiluun proksimaaliseen diafyysiin, potilaalla voi esiintyä ontumista, ja olkaluun patologian yhteydessä potilas voi huomata epämukavuutta raajan terävän heilautuksen ja nostamisen aikana. [ 8 ], [ 9 ]

Kuituisen osteodysplasian kliinistä kuvaa ei aina havaita lapsilla, koska monilla potilailla ei useimmiten ole synnynnäisiä poikkeavuuksia tai käyristymiä. Mutta polyostoottinen patologia ilmenee juuri pienillä lapsilla. Luuston häiriöt yhdistetään endokrinopatiaan, ihon hyperpigmentaatioon ja sydän- ja verisuonisairauksiin. Taudin oireet voivat olla vaihtelevia ja monitahoisia. Tässä tapauksessa tärkein oire on kipu-oireyhtymä kasvavan muodonmuutoksen taustalla.

Monilla potilailla diagnosoidaan fibroottinen dysplasia patologisen murtuman löydyttyä.

Luiden käyristymien vakavuus riippuu patologisen leesion sijainnista. Jos käsien putkimaiset luut ovat vaurioituneet, niiden nuijamainen laajeneminen on mahdollista. Jos sormien falangit ovat vaurioituneet, niiden lyheneminen, "katkeaminen", havaitaan.

Komplikaatiot ja seuraukset

Yleisimmät fibroosin osteodysplasian seuraukset ovat kipu ja yksittäisten luiden ja raajojen lisääntyvät epämuodostumat sekä patologiset murtumat.

Jalkojen luut ovat usein epämuodostuneita painon paineen vuoksi, tyypillisiä käyristymiä ilmenee. Selkein käyristymä on reisiluussa, joka joissakin tapauksissa lyhenee useita senttimetrejä. Kun reisiluun kaula on epämuodostunut, henkilö alkaa ontua.

Iskiumin ja suoliluun fibroottisessa osteodysplasiassa lantiorengas on kaareva, mikä aiheuttaa vastaavia komplikaatioita selkärangan puolella. Muodostuu kyfoosi eli kyfoskolioosi. [ 10 ]

Monostoottisen dysplasian ennustetta pidetään suotuisampana, vaikka patologisten murtumien riski onkin olemassa.

Kuituisen osteodysplasian pahanlaatuinen rappeutuminen on harvinaista, mutta sitä ei pidä täysin sulkea pois. Tällaisten kasvainprosessien, kuten osteosarkooman, fibrosarkooman, kondrosarkooman ja pahanlaatuisen fibroosisen histiosytooman, kehittyminen on mahdollista.

Diagnostiikka kuituinen osteodysplasia

Diagnoosin tekee ortopedinen erikoislääkäri kliinisten oireiden ominaisuuksien ja instrumentaalisen ja laboratoriodiagnostiikan aikana saatujen tietojen perusteella.

Traumatologista ja ortopedista tilaa tutkitaan ehdottomasti, mitataan sairastuneiden ja terveiden raajojen koot, arvioidaan nivelliikkeiden amplitudi (aktiiviset ja passiiviset) ja pehmytkudosrakenteiden kunto sekä määritetään kaarevuusindikaattorit ja arpikudoksen muutokset.

Ortopedin tekemä tutkimus koostuu seuraavista vaiheista:

• vaurioituneen alueen ulkoinen tutkimus, punoituksen, turvotuksen, lihasten surkastumisen, ihovaurioiden, haavaumien, kaarevuuksien, luun lyhenemisen havaitseminen;
• vaurioituneen alueen tunnustelu, tiivistymien havaitseminen, kudosten pehmeneminen, vaihtelevien elementtien havaitseminen, tunnustelukivun havaitseminen, liiallinen liikkuvuus;
• mittausten ottaminen, piilevän turvotuksen, lihasatrofian, luun pituuden muutosten havaitseminen;
• nivelten liikkeiden volumetriset mittaukset, nivelsairauksien havaitseminen.

Ulkoisen tutkimuksen ansiosta lääkäri voi epäillä tiettyä sairautta tai vammaa, huomata sen sijainnin ja esiintyvyyden sekä kuvata patologisia oireita. Tämän jälkeen potilaalle määrätään laboratoriokokeita.

Testeihin voivat kuulua kliiniset ja biokemialliset verikokeet, koagulogrammi, virtsaanalyysi ja immuunijärjestelmän tilan arviointi. Valkosolujen määrä, kokonaisproteiini, albumiini, urea, kreatiniini, alaniiniaminotransferaasi ja aspartaattiaminotransferaasi määritetään, veren elektrolyyttikoostumus tutkitaan ja biopsioista ja punktoista tehdään histologinen tutkimus. Tarvittaessa määrätään geneettisiä testejä.

Instrumentaalinen diagnostiikka esitetään välttämättä röntgenkuvauksella (sivusuunnassa ja suoraan). Joskus muodonmuutoksen ominaisuuksien määrittämiseksi määrätään lisäksi vinoja ulkonemia, joiden kiertokulma on 30-40 astetta.

Monissa tapauksissa suositellaan vaurioituneen luun tietokonetomografiaa (TT). Tämä mahdollistaa vikojen sijainnin ja koon tarkemman määrittämisen.

Magneettikuvaus auttaa arvioimaan ympäröivien kudosten tilaa, ja raajojen ultraäänitutkimus määrittää verisuonihäiriöitä.

Radionukliditekniikka – kaksivaiheinen skintigrafia – on välttämätön sellaisten vaurioituneiden alueiden tunnistamiseksi, joita perinteinen röntgenkuvaus ei visualisoi, sekä leikkauksen laajuuden arvioimiseksi.

Röntgenkuvausta pidetään pakollisena diagnostisena menetelmänä potilailla, joilla epäillään fibroosista osteodysplasiaa, koska se auttaa tunnistamaan patologian vaiheen. Esimerkiksi osteolyysivaiheessa kuvassa näkyy rakenteeton, harva metafyysi, joka koskettaa kasvuvyöhykettä. Rajaamisvaiheessa kuvassa näkyy soluontelo, jossa on tiheäseinäinen ympäristö, joka on erotettu kasvuvyöhykkeestä osalla tervettä luukudosta. Toipumisvaiheessa kuvassa näkyy alue, jossa on tiivistynyttä luukudosta tai pieni jäännösontelo. Fibroosista osteodysplasiaa sairastavilla potilailla normaali metafyysikuva korvautuu valaistuneella vyöhykkeellä: tällainen vyöhyke sijaitsee pituussuunnassa, terävöityy kohti luukeskusta ja laajenee kohti kasvulevyä. Sille on ominaista epätasaisuus, viuhkamainen varjostus luuseinien ansiosta kohti epifyysejä.

Röntgenkuvat otetaan aina eri projektioissa, mikä on tarpeen kuituisten alueiden jakautumisen selventämiseksi.

Epäspesifinen röntgenkuvissa näkyvä löydös on luukalvon reaktio eli periostiitti (periostoosi). Luukalvon reaktio fibroosisessa osteodysplasiassa on luukalvon vaste ärsyttävän tekijän vaikutukselle. Luukalvoa ei havaita röntgenkuvassa: reaktio ilmenee vain luukalvon kerrosten luutumisen yhteydessä.

Differentiaalinen diagnoosi

Luu- ja nivelsairauksien erotusdiagnostiikka on monitahoinen ja melko monimutkainen prosessi. Kliinisten ja diagnostisten suositusten mukaan on suositeltavaa käyttää monitahoista lähestymistapaa, jossa käytetään röntgenkuvauksesta, tietokonetomografiasta, magneettikuvauksesta ja ultraäänitutkimuksesta saatuja tietoja. Jos mahdollista, tulisi käyttää kaikkia saatavilla olevia sädehoidon diagnostisia menetelmiä:

• polypositionaalinen, vertaileva radiografia;
• luutila tietokonetomografiassa jne.

Fibroosinen osteodysplasia tulisi erottaa seuraavista patologioista:

• osteofibroottinen dysplasia (luuttuva fibroma);
• parosteaalinen osteosarkooma;
• jättiläissolujen korjaava luugranuloma;
• Pagetin tauti;
• hyvin erilaistunut keskeinen osteosarkooma. [ 11 ]

Hoito kuituinen osteodysplasia

Lääkehoito on käytännössä tehotonta potilailla, joilla on fibroosinen osteodysplasia. Taudin relapsit ovat melko yleisiä, samoin kuin luun kaarevuuden dynamiikan lisääntyminen ja luun pituuden muutokset. [ 12 ]

Punktiohoidon positiivinen vaikutus kystisten muodostumien kehittymisessä on havaittu, mutta tällainen hoito ei ratkaise yleistä ongelmaa, joka liittyy voimakkaisiin muodonmuutoksiin ja luun pituuden muutoksiin.

Näin ollen ainoa varma tapa pysäyttää kuituinen osteodysplasia pidetään kirurgisena toimenpiteenä, jota suositellaan potilaille, joilla on tubulaarinen luun dysplasia, jolla on taustamuutoksia.

Jos luun diafyysissä ei ole muodonmuutosta ja luun poikkileikkaus on 50–70 %:sti vaurioitunut, suoritetaan intrafokaalinen resektio. Interventio suoritetaan ottaen huomioon tietokonetomografian ja radioisotooppidiagnostiikan aikana saadut tiedot. Vika korvataan pitkittäissuunnassa halkaistuilla kortikaalisilla siirteillä. Jos luun poikkileikkaus on vakavasti vaurioitunut (yli 75 %), on suositeltavaa suorittaa leikkaus, jossa muuttunut kudos poistetaan radikaalisti. [ 13 ] Vika korvataan kortikaalisilla siirteillä käyttäen samanaikaisesti erityyppisiä osteosynteesejä:

• Metalliosteosynteesiä luuttomien kiinnityslaitteiden avulla suositellaan potilaille, joilla on reisiluun epämuodostumia ja patologisen prosessin siirtyminen trochanteriseen alueeseen ja segmenttiseen kaulaan;
• Metalliosteosynteesi suorilla luukalvolevyillä on suositeltavaa potilaille, joilla on sääriluun käyristyminen.

Osteosynteesileikkaus on suunniteltu ja sillä voi olla omat vasta-aiheensa:

• tarttuvien ja tulehduksellisten patologioiden akuutti kulku;
• kroonisten patologioiden paheneminen;
• dekompensaatiotilat;
• psykopatologiat;
• dermatopatologiat, jotka vaikuttavat fibroosisen osteodysplasian vaikutusalueeseen.

Kirurgisen toimenpiteen ydin on vaurioituneen luukudoksen täydellinen segmentaalinen resektio ja luuimplantin asennus. Patologisen murtuman läsnä ollessa käytetään Ilizarovin transosseous-kompressio-distraktiolaitetta.

Polyostoottisen vaurion sattuessa on suositeltavaa aloittaa kirurginen toimenpide mahdollisimman varhaisessa vaiheessa odottamatta vaurioituneiden luiden käyristymien ilmaantumista. Tässä tilanteessa voimme puhua ennaltaehkäisevästä (varoitus)leikkauksesta, joka on teknisesti helpompi ja jolla on myös pehmeämpi kuntoutusaika.

Kortikaaliset siirteet voivat vastustaa dysplasiaa pitkään, ja yhdessä luunkiinnityslaitteiden kanssa ne auttavat estämään leikatun raajan uudelleen muodonmuutoksen ja estämään patologisen murtuman syntymisen.

Kuituisesta osteodysplasiasta kärsivät potilaat, joille on tehty leikkaus, tarvitsevat ortopedisen kirurgin systemaattista dynaamista seurantaa, koska taudilla on taipumus uusiutua. Jos osteodysplasia uusiutuu, määrätään yleensä toinen leikkaus. [ 14 ]

Leikkauksen jälkeinen toipumisaika on pitkä. Se sisältää kontraktuurojen ehkäisemiseksi harjoittelua sekä kylpylähoitoa.

Ennaltaehkäisy

Kuituisen dysplasian kehittymiselle ei ole erityistä ehkäisyä, koska sairauden etiologia on huonosti ymmärretty.

Ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluvat asianmukainen raskauden hallinta ja seuraavien suositusten noudattaminen:

• naisen ravitsemuksen optimointi koko lisääntymisjakson ajan varmistaen tarvittavan mikroelementtien ja vitamiinien saannin;
• alkoholin käytön ja tupakoinnin poistaminen;
• teratogeenisten aineiden (raskasmetallisuolojen, hyönteismyrkkyjen, torjunta-aineiden ja joidenkin lääkkeiden) kielteisten vaikutusten ehkäisy;
• naisten somaattisen terveyden parantaminen (normaalin painon ylläpitäminen, diabeteksen ehkäisy jne.);
• kohdunsisäisten infektioiden kehittymisen ehkäisy.

Lapsen syntymän jälkeen on tärkeää miettiä etukäteen sekä fibroosisen osteodysplasian että tuki- ja liikuntaelimistön patologioiden ehkäisyä yleensä. Lääkärit suosittelevat seuraavia suosituksia:

• tarkkaile painoasi;
• olla fyysisesti aktiivinen ja samalla välttää tuki- ja liikuntaelimistön ylikuormitusta;
• välttää jatkuvaa liiallista rasitusta luille ja nivelille;
• varmistaa riittävä vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti keholle;
• luopua tupakoinnista ja alkoholin väärinkäytöstä.

Lisäksi on tarpeen hakeutua viipymättä lääkärin hoitoon tuki- ja liikuntaelimistön vammojen ja patologioiden sattuessa. Trauman hoidon tulee olla kattavaa, eikä hoitoa pidä suorittaa itse ilman lääkärin konsultaatiota. On tärkeää käydä säännöllisissä lääkärintarkastuksissa – varsinkin jos henkilö on vaarassa tai kokee epämukavuutta luissa, nivelissä tai selkärangassa.

Ennuste

Kuituisen osteodysplasian elinajanodote on suotuisa. Hoidon puuttuessa tai sopimattomilla hoitotoimenpiteillä (erityisesti polyostoottisten leesioiden tapauksessa) on kuitenkin olemassa riski kehittää karkeita käyristymiä, jotka johtavat vammautumiseen. Joillakin potilailla kuituinen osteodysplasia johtaa siihen, että dysplastiset pesäkkeet muuttuvat hyvänlaatuisiksi ja pahanlaatuisiksi kasvaimiksi – näin ollen on raportoitu tapauksia jättisolukasvainten, osteogeenisen sarkooman ja luutumattomien fibroomien kehittymisestä.

Fibroosisella osteodysplasialla on taipumus uusiutua usein. Siksi on erittäin tärkeää, että potilas on ortopedin jatkuvassa seurannassa myös leikkauksen jälkeen. Uusien patologisten pesäkkeiden muodostuminen, allograftien hajoaminen ja patologiset murtumat eivät ole poissuljettuja.