Kuumeinen neutropenia

Kuumeinen neutropenia eli ”neutropeeninen kuume” on tila, jossa neutrofiilien määrä ihmisen veriplasmassa laskee melko äkillisesti ja erittäin vakavasti (alle viisisataa).

Tämän tilan eteneminen on hengenvaarallista.

[ 1 ]

Syyt kuumeinen neutropenia

Potilaan vakava tila ja vielä suurempien terveysongelmien todennäköisyys, jotka ilmenevät bakteeri- ja infektioperäisinä komplikaatioina, riippuvat suoraan seerumin neutrofiilien tasosta. Näiden leukosyyttiryhmän verisolujen alhainen taso määrää neutropenian vakavuuden. Kuumeisen neutropenian syitä voivat olla:

• Sytostaattisen kemoterapian seuraukset, jotka suoritettiin leukemian diagnosoinnin yhteydessä.
• Hieman harvemmin samanlaisen toimenpiteen jälkeen, mutta syöpäkasvainten diagnosoinnin yhteydessä muilla sairastuneilla alueilla.
• Hyvin harvoin on raportoitu tautitapauksia sädehoidon jälkeen.
• Synnynnäiset patologiat. Esimerkiksi:
  • Neutropenia on syklistä.
  • Synnynnäinen immuunipuutos.
  • Agranulosytoosi on neutrofiilien täydellinen tai osittainen puuttuminen.
  • Myelokaeksia on synnynnäinen neutrofiilien kyvyttömyys poistua luuytimestä.
  • Dyskeratoosi on fysiologinen häiriö, joka aiheuttaa keratinisaatioprosessin häiriintymisen ja vaikuttaa joihinkin epidermiksen soluihin.
• Infektio, jonka lokalisointia ei ole määritetty ajoissa, koska potilaan keho ei reagoinut ärsytykseen. Mutta ilman vastetta tulehdusprosessi itsessään on melko vakava. Sen leviämisnopeus on korkea, mikä johtaa kuolemaan.
• Akuutti nielutulehdus tai virtsaputkitulehdus.
• Kuumeisen neutropenian voivat aiheuttaa anaerobiset mikro-organismit (esimerkiksi klostridiat, Bacillus fragilis tai Pseudomonas aeruginosa) sekä streptokokit, stafylokokit, mikroskooppiset sienet, Candida spp. Hyvin harvoin, mutta oli silti tapauksia, joissa patologian "provokaattori" oli sytomegalovirus tai herpesvirus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oireet kuumeinen neutropenia

Patologinen tila ilmenee hyvin nopeasti. Näköhermoreaktio, joka ilmenee oireina, voi ilmetä kirjaimellisesti muutamassa tunnissa. On tapauksia, joissa neuropenia kehittyi kymmenien minuuttien kuluessa. Kuumeisen neutropenian oireet:

• Neutrofiilien absoluuttisen määrän (alle 500) tai granulosyyttien (alle 1000) jyrkän laskun taustalla potilaan ruumiinlämpö nousee jyrkästi 38 °C:seen tai enemmän.
• Yleinen kehon sävyn lasku, jopa vaikeaan asteniseen oireyhtymään asti.
• Hieno vapina.
• Lisääntynyt syke.
• Verenpaineen lasku. Tämä oire voi johtaa shokkiin tai sydän- ja verisuoniromahdukseen.
• Voimakasta hikoilua voi esiintyä.

Edellä esitetyn perusteella voimme lyhyesti päätellä, että kuumeinen neutropenia on poissulkemisoire, patologian diagnoosi esitetään ilman patognomonisia oireita. Jos tulehduspesäke voidaan myöhemmin määrittää, diagnoosi selvennetään ja korjataan. Voimme esimerkiksi puhua bakteeriperäisen sepsiksen tai keuhkokuumeen kehittymisestä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kuumeinen neutropenia syöpäpotilailla

Henkilöt, joilla on ollut jonkin lokalisaation onkologia, kuuluvat infektioriskiryhmään. Tällaisilla potilailla on huomattavasti suurempi osuus märkäisiä ja tulehduksellisia komplikaatioita kuin potilailla, joilla ei ole tällaista patologiaa. Tämä infektioriski tällaisilla potilailla riippuu pitkälti onkologisen taudin luonteesta, sen lokalisoinnista, taudinkulun vakavuudesta sekä joistakin sille alttiista tekijöistä. Tämän perusteella kuumeinen neutropenia onkologisilla potilailla esiintyy paljon useammin kuin muita sairauksia sairastavilla potilailla.

Luuydinsiirron ja immunosuppressiivisen hoidon jälkeen hemoblastoosiin (hematopoieettisista soluista kehittyviin kasvaimiin) sairastuneilla henkilöillä esiintyy hyvin usein granulosytopeniaa (neutrofiilien (granulosyyttien) määrän vähenemistä veressä). Myös veren ja kudosten talteenottoprosessi erityisillä soluilla (fagosyyteillä) heikkenee, ja taudinaiheuttajien ja kuolleiden solujen tuhoutuminen häiriintyy. Tämä epätasapaino johtaa humoraalisen ja/tai solutason suojan häiriintymiseen. Tämä heikentää merkittävästi kehoa ja tekee siitä "helposti saatavilla" taudinaiheuttajille.

Kuumeinen neutropenia syöpäpotilailla, joilla on kiinteitä kasvaimia, on paljon harvinaisempaa, koska sytostaattihoidon jälkeinen immunosuppressio on lievästi ilmaantunut. Granulosytopenia tällaisessa kliinisessä kuvassa ilmenee lyhyen aikaa, infektiovaurioiden todennäköisyys on merkityksetön, mutta sitä ei voida täysin sulkea pois. Potilas voi saada tartunnan myös luonnollisen tukoksen seurauksena: keinotekoisen tai synnynnäisen anatomisten kalvojen vian, shunttien, katetrien, proteesien käytön seurausten sekä keskushermoston reseptorien riittämättömän toiminnan seurauksena. Mutta tällaiseen vaurioon ei yleensä liity merkittävää infektiota.

Mitä pidempi ja vakavampi patologia on, sitä suurempi on infektioriski. Mutta tarkasteltuun indikaattoriin voivat vaikuttaa myös hoitoon valitut lääkkeet ja annosten tiheys kemoterapiahoidon aikana.

Hemoblastoosia sairastavilla potilailla on myös havaittu infektiopesäkkeiden lokalisoitumista ensisijaisesti: noin 34 % infektiotapauksista johtuu verenkiertohäiriöistä; 22 % vaikuttaa nieluun, kurkunpäähän ja suuonteloon. Noin 13 % on hengityselinsairauksia, pääasiassa keuhkokuumeita, joista noin yksi prosentti on poskiontelotulehdusta. Sama prosenttiosuus (13 %) on pehmytkudosten ja ihon epidermiksen infektioita. Noin seitsemän prosenttia on ruoansulatuskanavan vaurioita, viisi prosenttia on laskimotulehdus ja suonensisäiset katetrit. Noin kolme prosenttia johtuu virtsateiden infektioista, kaikki muut tapaukset muodostavat noin kaksi prosenttia. Samaan aikaan yli puolessa tapauksista tulehduspesäkkeen sijaintia ei voitu määrittää.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostiikka kuumeinen neutropenia

Pieninkin epäilys tästä patologisesta tilasta vaatii kiireellistä perusteellista tutkimusta. Kuumeisen neutropenian diagnoosiin kuuluu:

• Virtsan ja ulosteen testaus on pakollista. Testitulokset voivat osoittaa tulehdusprosessin esiintymisen potilaan kehossa (kohonnut ESR, C-reaktiivinen proteiini).
• Verinäytteiden kliininen analyysi.
• Nenänielun ja nielun silmämääräinen tarkastus tarvittavalla välineellä.
• Oksennuksen ja keuhko- tai muun ysköksen laboratoriotutkimus.
• Potilaan muiden biologisten nesteiden analyysi.

• Tutkimus potilasmateriaalista eristettyjen bakteerien havaitsemiseksi ja luonteen selvittämiseksi.
• Bakterioskooppinen tutkimus on menetelmä lasilevylle levitettyjen nestemäisten tahrojen tutkimiseksi.
• Imusolmukkeiden palpaatio.
• Auskultaatio ja rintakehän röntgenkuvaus.
• Ihon ja visuaalisesti saavutettavien limakalvojen tutkiminen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hoito kuumeinen neutropenia

Jos asiantuntijalla on pienintäkään epäilystä kyseessä olevasta patologiasta ja tarvittavat diagnostiset toimenpiteet on suoritettu, kuumeisen neutropenian hoito alkaa välittömästi, vaikka taudin erityistä etiologiaa ja taudinaiheuttajan hävittämistä ei olisikaan.

Empiiristä antibioottihoitoa annetaan. Tässä tapauksessa suositaan laajakirjoisia antibiootteja.

Klassinen yhdistelmähoito on sienilääkkeen ja kolmen antibiootin käyttö. On syytä huomata, että tämä lähestymistapa kattaa tehokkaasti lähes koko tartuntatautien mahdollisten patogeenien kirjon. Esimerkiksi tällainen lääkekompleksi tukahduttaa yhtä tehokkaasti sekä streptokokit, anaerobiset mikro-organismit että stafylokokit.

Jos taudinaiheuttajaa ei vielä tiedetä varmasti, ja luonnollisesti herkkyyttä tietylle antibiootille ei ole määritetty, yhdistelmiä otetaan käyttöön alkuperäisessä hoitoprotokollassa, joista esimerkki on annettu alla.

1. Aminoglykosidiryhmään kuuluvat lääkkeet (pääasiassa määrätään toisen tai kolmannen sukupolven antibiootteja). Näitä ovat esimerkiksi amikasiini tai gentamisiini.

Gentamisiini on erittäin aktiivinen lääke, joka estää tehokkaasti aerobisia gramnegatiivisia bakteereja ja vaikuttaa negatiivisesti bakteerien proteiinisynteesiin. Sitä annetaan potilaalle lihaksensisäisesti tai laskimonsisäisesti (antoreitin määrää hoitava lääkäri). Aikuispotilaalle annetaan kerta-annos lääkettä nopeudella 1–1,7 mg potilaan painokiloa kohden, vuorokausiannos on 3–5 mg painokiloa kohden. Lääkettä annetaan kaksi–neljä kertaa päivässä. Hoidon kesto on seitsemästä kymmeneen päivään. Kaksivuotiaille lapsille annos lasketaan seuraavan indikaattorin perusteella: 3–5 mg/kg jaettuna kolmeen annokseen. Alle kaksivuotiaille lapsille lääkkeen vuorokausiannos on 2–5 mg/kg jaettuna kolmeen annokseen päivän aikana. Vastasyntyneille ja keskosille sama vuorokausiannos jaetaan kahteen annokseen.

Lääkettä ei tule määrätä, jos on yliherkkyyttä gentamisiinille ja muille aminoglykosidiantibiooteille, eikä raskauden ja imetyksen aikana, vaikean munuaisten vajaatoiminnan tai kuulohermon tulehduksen aikana.

Tehokas puolisynteettinen antibiootti amikasiini annetaan tiputuksena tai suihkuna. Antotapa on laskimoon tai lihakseen kahdeksan tunnin välein annoksella 5 mg vauvan painokiloa kohden tai 12 tunnin välein, mutta annoksella 7,5 mg potilaan painokiloa kohden. Lääkkeen enimmäismäärä, jota voidaan käyttää päivän aikana, on 15 mg painokiloa kohden, mutta enintään 1,5 g päivässä. Hoitojakson kesto laskimonsisäisessä annossa on kolmesta seitsemään päivään, lihaksensisäisessä annossa seitsemästä kymmeneen päivään.

Lääkkeen aloitusannos keskosille on 10 mg/kg, sitten 7,5 mg/kg. Annos otetaan 18 tunnin tai vuorokauden kuluttua. Vastasyntyneillä annos on sama, ja annosten välinen aika on 12 tuntia. Annoksen muuttaminen on tarpeen, jos potilaalla on ollut munuaisten vajaatoiminta.

Tämän lääkkeen käyttöä ei suositella, jos olet yliherkkä gentamisiinille ja muille aminoglykosidiantibiooteille, eikä raskauden ja imetyksen aikana, vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa tai kuulohermosyövässä.

2. Alkuperäisen hoitoprotokollan on sisällettävä aminopenisilliinillä suojattuja inhibiittoreja. Voidaan käyttää esimerkiksi ampisilliini-sulbaktaami- tai kaliummaloksisilliini-klavulanaattiyhdistelmää.

Lääke kaliummaloksisilliini-klavulanaatti määrätään suun kautta, lihaksensisäisesti. Määrätyn lääkkeen määrä lasketaan amoksisilliinina. Hoito ja annokset otetaan tiukasti yksilöllisesti. Ne riippuvat patologian vakavuudesta, sijainnista, tunnistetun taudinaiheuttajan nimestä ja sen herkkyydestä kemiallisille yhdisteille. Annos määrätään kerta-annoksena potilaan iästä riippuen.

• Alle kolmen kuukauden ikäiset vastasyntyneet – vuorokausiannos – 30 mg vauvan painokiloa kohden jaettuna kahteen annokseen.
• Yli kolmen kuukauden ikäiset lapset – vuorokausiannos – 25 mg vauvan painokiloa kohden jaettuna kahteen annokseen (lievä infektio) tai 20 mg/kg kolme kertaa vuorokaudessa. Vaikeassa infektiossa 45 mg/kg jaettuna kahteen annokseen tai 40 mg/kg kolme kertaa vuorokaudessa.
• yli 12-vuotiaat nuoret ja aikuispotilaat: 0,5 g kaksi kertaa päivässä tai 0,25 g kolme kertaa päivässä.

Annettavan aineen enimmäismäärä päivässä on 0,6 g; alle 12-vuotiaille lapsille päivittäinen enimmäismäärä on 10 mg potilaan painokiloa kohden.

Tämä lääke on vasta-aiheinen tarttuvassa mononukleoosissa, keltatautissa, fenyyliketonuriassa (aminohappojen aineenvaihdunnan häiriö, pääasiassa fenyylialaniini), maksan toimintahäiriössä ja yksilöllisessä kefalosporiinien ja muiden beetalaktaamilääkkeiden intoleranssissa.

3. Kolmannen sukupolven kefalosporiini tai karbapeneemi tarvitaan. Keftatsidiimia tai keftriaksonia, meropeneemia tai imipeneemia voidaan määrätä.

Tehokas laajakirjoinen antibiootti keftriaksoni annetaan joko suonensisäisesti tai lihakseen injektoituna.

Aikuisille ja yli 12-vuotiaille nuorille vuorokausiannos on 1–2 g kerran tai 0,5–1 g kaksi kertaa vuorokaudessa (12 tunnin välein). Vuorokausiannos ei saa ylittää 4 g:aa.

Alle kahden kuukauden ikäisille vastasyntyneille lääkettä annetaan 20-50 mg:n annoksella lapsen painokiloa kohden.

Alle 12-vuotiaille lapsille päivittäinen annos lasketaan 20–80 mg vauvan painokiloa kohden. Yli 50 kg painaville lapsille määrätään aikuisen annos.

Jos laskettu annos on 50 mg/kg, keftriaksonia annetaan laskimoinfuusiona puolen tunnin aikana. Lääkäri määrää hoidon keston patologian vaikeusasteen mukaan.

Lääkettä ei ole määrätty, jos on yliherkkyyttä lääkkeen aineosille tai muille penisilliineille, kefalosporiineille, karbapeneemeille.

Toinen optimaalinen lääkeyhdistelmä aloitusjaksolle voidaan kutsua:

• Yksittäinen tehokas, laajakirjoinen beetalaktaamiantibiootti, joka kuuluu johonkin seuraavista ryhmistä: kolmannen sukupolven kefalosporiinit, aminopenisilliinisuojaavat estäjät tai karbapeneemit.
• Kuten edellä ehdotetussa protokollassa, annetaan yhtä aminoglykosidilääkettä.
• Ja myös III-IV sukupolven fluorokinolonit. Näihin lääkkeisiin kuuluvista kemiallisista yhdisteistä voidaan mainita sparfloksasiini tai moksifloksasiini.

Sparfloksasiinia annetaan suun kautta aamulla kerran. Ensimmäisenä päivänä - 0,4 g, sitten 0,2 g. Hoitojakson keston määrää hoitava lääkäri ja se säädetään patologian vakavuuden mukaan, mutta se kestää yleensä kymmenen päivää. Munuaisten vajaatoiminnassa lääkkeen annostusta pienennetään.

Sparfloksasiini on vasta-aiheinen, jos potilas on yliherkkä sen aineosille, jos hänellä on aiemmin ollut glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutos, jos hänellä on taipumusta epileptisiin kohtauksiin tai jos hänellä on akuutti munuaisten vajaatoiminta.

Tarvitaan voimakkaita sienilääkkeitä. Tämä voi olla flukonatsoli tai ketokonatsoli; käytettyjen antibakteeristen lääkkeiden farmakodynamiikan tehostamiseksi on suositeltavaa antaa metronidatsolia samanaikaisesti.

Flukonatsolia annetaan suun kautta kapselimuodossa. Lääkkeen määrä määrätään hieman eri annoksina riippuen spesifisestä taudinaiheuttajasta, mutta keskimäärin aloitusannos on yleensä 0,4 g, minkä jälkeen määrällistä antoa voidaan pienentää 0,2 grammaan tai se pysyy muuttumattomana. Lääke annetaan kerran päivässä. Hoidon kesto on kuusi-kahdeksan viikkoa.

Lääkettä ei tule määrätä, jos potilaalla on aiemmin ollut lisääntynyt intoleranssi lääkkeen ainesosille, sekä naisille raskauden ja imetyksen aikana sekä alle viisivuotiaille lapsille.

Metronidatsolia, antiprotosoaalista ja antimikrobista lääkettä, käytetään annoksella, joka riippuu leesion lähteestä. Annos määrätään 0,25–0,5 g:n annoksina kaksi kertaa päivässä. Hoidon kesto on viidestä kahdeksaan päivään. Lääketieteellisesti tarpeellisissa tapauksissa hoito voidaan toistaa kolmen tai neljän viikon tauolla. Annettavan lääkkeen vuorokausiannos voi vaihdella 0,75–1 g:n välillä.

Metronidatsolin käyttöä ei suositella, jos potilaalla on aiemmin ollut leukopeniaa, maksan toimintahäiriöitä, keskushermoston orgaanisia vaurioita, yksilöllistä intoleranssia lääkkeen ainesosille, raskautta ja imetystä.

Jos epäillään, että tulehdusprosessin aiheuttaja on enterokokit tai stafylokokit, on parempi sisällyttää vankomysiini välittömästi hoitoprotokollaan korvaamalla se aminoglykosidiryhmän lääkkeillä, koska niiden yhdistetty käyttö on ei-toivottavaa, koska tällainen tandem lisää molemminpuolisesti kemiallisten yhdisteiden munuaistoksisuutta.

Vankomysiiniä annetaan potilaalle laskimoon. Aikuinen potilas saa 0,5 g kuuden tunnin välein tai 1 g 12 tunnin välein. Jotta potilas ei provosoisi romahdusreaktioita, ilmoitettu määrä tulee antaa noin tunnin välein. Pienille potilaille vuorokausiannos on määrätty 40 mg lapsen painokiloa kohden. Antonopeus on samanlainen. Jos potilaalla on virtsaneritysongelmia (munuaisten vajaatoiminta), annostusta säädetään kreatiniinipuhdistuman perusteella.

Joissakin tapauksissa lääke määrätään suun kautta, sitten aikuisen päivittäinen annos lääkettä annetaan 0,5 - 2 g, jaettuna kolmeen tai neljään annokseen, pienille potilaille - 40 mg lapsen painokiloa kohden, jaettuna kolmeen tai neljään annokseen.

Kyseistä lääkettä ei suositella käytettäväksi kuulohermon tulehduksen, lääkkeen ainesosien yksilöllisen intoleranssin, raskauden ensimmäisen kolmanneksen ja imetyksen aikana.

Päivän aikana sallitun lääkkeen enimmäismäärä ei saa ylittää 4 g.

Jos Pseudomonas-tyyppistä mikroflooraa epäillään kohtuudella patologian lähteenä, on parempi määrätä välittömästi lääke tikarkilliini tai jotain vastaavaa.

Lääkäri määrää lääkkeen antotavan ja annostuksen potilaan yleisen kliinisen kuvan ja iän perusteella. Lääkettä ei tule antaa, jos potilaalla on aiemmin ollut yliherkkyyttä tikarsilliinille tai beetalaktaamiantibiooteille.

Jos taudinaiheuttaja on tunnistettu, hoitoa säädetään tämän tiedon perusteella. Intensiivinen kolmipäiväinen hoito on annettu, eikä potilaan tila ole parantunut - hoitoon lisätään amfoterisiini B. Kun sitä määrätään, aminoglykosidit lopetetaan munuaisvaurion kehittymisen estämiseksi.

Kuumeisen neutropenian diagnosoinnissa kuumelääkkeiden käyttö ei ole sallittua. Niiden käytön seurauksena taudin kliininen kuva muuttuu, eikä hoidon todellista dynamiikkaa voida arvioida.

Ennaltaehkäisy

Ihmisillä, joilla on alhainen immuunipuolustus, on lisääntynyt riski saada patogeenisen bakteerikannan hyökkäyksiä, jotka sijainnista riippuen aiheuttavat erilaisia tartunta- ja tulehdussairauksia. Vaurioriskien vähentämiseksi on ensinnäkin huolehdittava immuunijärjestelmästä. Kuumeisen neutropenian välttämätön ehkäisy:

• Ruokavalion muutokset ovat välttämättömiä.
• Ruokavalion tulisi sisältää vitamiineja ja kivennäisaineita sisältäviä vihanneksia ja hedelmiä.
• Asuintilojen säännöllinen tuuletus ja niiden märkäpuhdistus.
• Täydellinen lepo.
• Kevyt fyysinen aktiivisuus ja kävely raikkaassa ilmassa.
• On välttämätöntä minimoida kontakti viruksen aiheuttaman flunssan oireita sairastavan lääkintähenkilöstön ja immuunipuutoksen historiaa sairastavien potilaiden välillä.
• Yleisiä henkilökohtaisen hygienian sääntöjä ei pidä unohtaa.
• WC:t, pesualtaat ja muut pinnat tulee puhdistaa ja pestä desinfiointiaineilla.
• Heikentyneen immuunijärjestelmän omaavien potilaiden ruokia tulee pesun jälkeen käsitellä uunissa 70–80 ºС:n lämpötilassa.
• Tuoreet hedelmät ja vihannekset on pestävä tai kypsennettävä huolellisesti ennen niiden käsittelyä tai syömistä.
• Maito on parempi steriloida kuin pastöroida.
• Kuumeisen neutropenian ehkäisy mikrobilääkkeillä.
• Selektiivinen puhdistus adsorbenttien aineiden (aktiivihiilen) avulla.
• Kuumeisen neutropenian lääkeprofylaksia kemoterapian jälkeen dikarbamiinilla.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ennuste

Kuumeisen neutropenian välitön ja pitkäaikainen ennuste riippuu suoraan leesion vakavuudesta ja riittävän hoidon oikea-aikaisuudesta. Hyvänlaatuisen, lievän taudinkulun ennuste on lähes kaikissa tapauksissa suotuisa. Jos patologian aiheuttaa pahanlaatuinen kasvain, jota pahentaa lymfosytopenia, ennuste on vähemmän suotuisa.

Noin 21% potilaista, joilla on kyseinen patologia, joka kehittyi eri lokalisoituneiden syöpäsairauksien taustalla, odottaa epäsuotuisaa ennustetta.

Synnynnäisellä kuumeisella neutropenialla voi olla hyvä ennuste vain elinikäisen profylaktisen hoidon tai onnistuneen luuydinsiirron tapauksessa. Ainoa poikkeus voi olla krooninen ja hyvänlaatuinen synnynnäinen neutropenia, jolla on pieni tartuntakontaminaation todennäköisyys.

[ 22 ], [ 23 ]