Kystalgia naisilla ja miehillä

Kystalgia on vanhentunut termi, joka on kadonnut käytöstä sekä kotimaisessa että ulkomaisessa lääketieteellisessä kirjallisuudessa. Mitä kystalgia tarkoittaa? Kreikasta käännettynä se tarkoittaa "virtsarakkoa" ja "kipua". Sitä käytettiin kuvaamaan vaikeasti selitettäviä virtsaamishäiriöitä, joita esiintyy naisilla. Sopivampi määritelmä on interstitiaalinen kystiitti, joka sisältää useita ilmenemismuotoja elimen tyhjentämisvaikeuksista. Interstitiaalinen kystiitti on oireyhtymä, jolle on ominaista kipu virtsarakossa ja yli 6 kuukautta kestävät ärsyttävät oireet.

Interstitiaalinen kystiittiyhdistys (The Interstitial Cystitis Association) on nimennyt kystalgian kivuliaan virtsarakon oireyhtymäksi/interstitiaaliseksi kystiitiksi (PBS/IC) [Hanno ym. 2005]. [ 1 ] Äskettäin European Society for the Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) on ehdottanut nimeä "virtsarakon kipuoireyhtymä" (BPS) [van de Merwe ym. 2008]. [ 2 ]

Epidemiologia

Selkeiden diagnostisten kriteerien puute vaikeuttaa kystalgian tarkan esiintyvyyden määrittämistä. Kystalgiaa esiintyy sekä miehillä että naisilla kaikissa rodullisissa ja etnisissä ryhmissä ja ikäryhmissä. Se on kuitenkin yleisempää naisilla kuin miehillä. Varhaisessa esiintyvyystutkimuksessa arvioitiin, että kystalgian esiintyvyys vaihteli yhdestä 100 000:sta 5,1:een 100 000:sta väestössä; vuonna 2006 tehty päivitetty epidemiologinen tutkimus kuitenkin viittaa siihen, että jopa 12 prosentilla naisista voi olla interstitiaalisen kystiitin varhaisia oireita.[ 3 ]

Syyt cystalgia

Patologia kehittyy virtsarakon neuromuskulaaristen rakenteiden toimintahäiriön vuoksi, jonka syynä on:

• hormonaaliset häiriöt;
• sukupuolielinten sairaudet;

Tutkimuksessa tunnistettiin yhteys interstitiaalisen kystiitin, endometrioosin ja kroonisen lantionpohjan kivun välillä.[ 4 ]

• verenkiertohäiriöt lantion elimissä;
• autoimmuunisairaudet;

Kystlagian yhteydessä virtsarakon uroteelissa ja lamina propriassa havaitaan lisääntyneitä CD8+- ja CD4+-T-lymfosyyttejä [MacDermott et al. 1991] [ 5 ], plasmasoluja ja immunoglobuliineja, kuten IgG:tä, IgA:ta ja IgM:ää [Christmas, 1994], [ 6 ]. On kuitenkin edelleen huomattavaa epäilystä siitä, ovatko nämä löydökset syy-seuraussuhdetta vai johtuvatko ne jostakin syystä.

• urogenitaalinen tuberkuloosi, johon liittyy virtsarakon vaurioita; [ 7 ]
• allerginen turvotus hänen kaulassaan. [ 8 ]
• infektiot;

Aikaiemmin bakteeri-infektion ajateltiin olevan ensisijainen syy kystalgian muutoksiin. Wilkins ja kollegat ehdottivat, että bakteerit, kuten Gardnerella vaginalis ja Lactobacillus, saattavat olla vastuussa kystalgian kehittymisestä [Wilkins et al. 1989]. [ 9 ] Domingue ja kollegat osoittivat bakteerien 16S rRNA -geenien esiintymisen virtsarakon kudoksessa 29 %:lla kystalgiaa sairastavista potilaista [Domingue et al. 1995]. [ 10 ] Useat muut tutkimukset eivät kuitenkaan ole kyenneet vahvistamaan tätä havaintoa, ja nyt on yleisesti hyväksyttyä, että infektio ei ole kystalgian syy.

• ympäristötekijät;

Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että stressi, mausteinen ruoka ja tupakointi pahentavat kystalgian oireita. Äskettäin Pre-IC-tutkimuksessa raportoitiin, että tietyt ruoat ja juomat pahensivat kipua 97 %:lla potilaista [Warren et al. 2008] [ 11 ], mikä on verrattavissa Interstitial Cystitis Database (ICDB) -tietokannan tietoihin, joissa 262 270 potilaasta (97 %) raportoi kivun pahenemisesta [Simon et al. 1997]. [ 12 ]

• geneettinen alttius.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että kroonista väsymysoireyhtymää (IC) esiintyy useammin kaksosilla, joilla on krooninen väsymysoireyhtymä. Warren ja kollegat tutkivat hiljattain kystalgian esiintyvyyttä kystalgian potilaiden ensimmäisen asteen sukulaisilla ja raportoivat, että aikuisilla ensimmäisen asteen naisilla oli 17 kertaa suurempi kystalgian esiintyvyys kuin väestössä yleensä [Warren et al. 2004]. [ 13 ] He tutkivat myös kystalgian esiintyvyyttä monotsygoottisilla ja huimaavilla kaksosilla ja raportoivat suuremman interkystiitin konkordanssin monotsygoottisilla verrattuna huimaaviin kaksosiin, mikä viittaa kystalgian kehittymisen geneettiseen perustaan [Warren et al. 2001]. [ 14 ]

Riskitekijät

Kystalgian kehittymisen pääasialliset ajurit ovat psykogeeniset tekijät. Krooninen kipu häpyluun yläpuolella liittyy reaktioon keskushermostosta lähtevään herätteeseen.

Helicobacter pylori, kroonisen gastriitin aiheuttaja, katsotaan myös riskitekijäksi, koska molemmilla elimillä (maha ja virtsarakko) on samanlainen rakenne, joka koostuu putkimaisista muodostelmista.

Synnyssä

Kystalgiaa pidetään ärtyvän rakon oireyhtymänä, jonka etiologiaa on vaikea selittää. [ 15 ]

Interstitiaalinen kystiitti on virtsarakon monimutkainen tulehduksellinen sairaus. Kystalgian patofysiologia ei ole täysin selvä, vaikka epiteelin läpäisevyyden muuttuminen (epiteelin toimintahäiriöteoria), mastosolujen aktivoituminen ja lisääntynyt afferenttien hermojen herkkyys ovat ratkaisevassa roolissa. [ 16 ] Merkittävä rooli patologian patogeneesissä on mastosoluilla, jotka sisältävät vasoaktiivisia ja tulehdusvälittäjäaineita. Ne reagoivat substanssi P:hen ja muihin ärsykkeisiin (stressi, allergeenit, hormonit, bakteerit).

Lima suojaa virtsarakkoa virtsan sisältämien toksiinien, karsinogeenien, mikro-organismien ja kaliumsuolojen tunkeutumiselta. Muutokset siinä johtavat läpäisevyyden heikkenemiseen, kaliumionien kulkeutumiseen virtsateiden läpi ja hermojen depolarisaatioon. Potilailla on lisääntynyt määrä hermopäätteitä, jotka sisältävät yhden takykiniineistä (aine P), reseptorin, joka vastaa sileiden lihasten supistumisesta. Kystalgiaa pidetään myös viskeraalisen neuropatiakivun oireyhtymänä, jota välittää lantion, selkäytimen ja aivojen hermojen lisääntynyt säätely. Mastosolujen erittämät vasoaktiiviset ja tulehdukselliset molekyylit, kuten SP ja NGF, voivat lisätä hermosyiden lisääntymistä [Theoharides et al. 1995]. [ 17 ] Virtsarakon sensoristen afferenttien lisääntynyt herkkyys voi myös olla lisääntyneen kipuaistimuksen tai hyperalgesian syynä. [ 18 ], [ 19 ]

Immuunimekanismilla on osittainen rooli kystalgian patofysiologiassa. Interstitiaalisen kystiitin ja tulehduksellisten suolistosairauksien välinen rinnakkaisuus on ilmeinen. [ 20 ]

Toinen "laukaiseva tekijä" liittyy naishormoneihin, erityisesti estradioliin. Verenkiertoelimistön sensoristen hermopäätteiden on havaittu olevan yliherkkiä SP:lle, mikä johtaa paikalliseen neurogeenisten tulehdusvasteiden ketjureaktioon, joka on vastuussa kystalgian patofysiologisista muutoksista [Marchand et al. 1998]. [ 21 ] Tämä mahdollisesti selittää kystalgian oireiden pahenemisen naisilla ennen kuukautisia estrogeenin äkillisen lisääntymisen vuoksi, mikä aiheuttaa histamiinin vapautumista syöttösoluista ja sitä seuraavaa SP:n eritystä [Pang et al. 1995a]. [ 22 ] Samoin stressi voi pahentaa kystalgian oireita kortikotropiinia vapauttavan tekijän (CRF) vapautumisen ja sitä seuraavan syöttösolujen aktivoitumisen vuoksi [Theoharides et al. 2004]. [ 23 ]

Oireet cystalgia

Taudin pääoireita ovat tiheä virtsaamistarve, pakottava ja kivulias, epätäydellisen tyhjenemisen tunne, kipu virtsarakossa, välilihassa, epämukavuus virtsaputkessa.

Taudin kululle on ominaista pitkä ajanjakso: useista kuukausista kymmeneen vuoteen. Rauhalliset jaksot vuorottelevat relapsien kanssa, joiden kesto vaihtelee. Ensimmäisiä oireita (kipu, joka voimistuu, kun rakko on täynnä, pääasiassa päiväaikaisia hörhöilyjä) ei ole mahdollista yhdistää välittömästi, jos virtsassa ei ole infektiota, syyttömiä pahenemisvaiheita kystaaliaan. Perusteltu diagnoosi tehdään yleensä naisilla 5 vuoden kuluttua, miehillä se on vaikeampaa, heillä se kestää vähintään 7 vuotta.

Tällaiset oireet ovat tyypillisiä enimmäkseen naisille (naisten ja miesten esiintyvyyssuhde on 9:1). Kystlagian oletetaan esiintyvän myös raskaana olevilla naisilla, ja sitä edistävät hormonitasojen muutokset yhtenä patologian kehittymiseen vaikuttavana tekijänä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Hoitamattomana tai riittämättömänä tautia hoidetaan vakavilla seurauksilla ja komplikaatioilla. Krooninen kystiitti, pyelonefriitti, nefroskokleroosi, refluksitauti ja munuaisten vajaatoiminta ovat mahdollisia.

Diagnostiikka cystalgia

Kystalgian diagnosointi on vaikeaa, ja se on poissulkemisdiagnoosi. Nykyään on laajalti hyväksyttyä, että kystalgian diagnoosin tulisi perustua oireisiin ja sulkea pois samankaltaiset tilat, kuten lantiokipu, virtsatieinfektio, hiivatulehdukset, endometrioosi, lantion elinten laskeuma, gynekologiset tai urologiset pahanlaatuiset kasvaimet, yliaktiivinen rakko ja krooninen prostatiitti.

Äskettäin European Society for the Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) [van de Merwe et al. 2008] määritteli kystalgian krooniseksi lantion alueen kivuksi, paineeksi tai epämukavuudeksi, jonka uskotaan liittyvän virtsarakkoon ja johon liittyy vähintään yksi tai kaksi virtsaamishäiriön oiretta, kuten jatkuva virtsaamistarve tai tihentynyt virtsaamistarve. Lisäksi testit, kuten biopsia tai kystoskopia hydrodistensiolla, eivät ole välttämättömiä kystalgian diagnosoimiseksi, mutta ne voivat auttaa luokittelemaan interstitiaalisen kystiitin tyypit.

Kystalgiaa sairastavilla potilailla kipu voi myös uusiutua kausiluonteisten allergioiden ja yhdynnän yhteydessä [Parsons, 2002]. [ 24 ] Tyypillisesti virtsaaminen lievittää kipua [Metts, 2001], [ 25 ] ja siksi potilaat saattavat virtsata usein pieninä määrinä lievittääkseen rakon täyttämisen aiheuttamaa kipua. Kystalgiaa sairastavilla potilailla diagnosoidaan todennäköisemmin muita samanaikaisia sairauksia, kuten ärtyvän suolen oireyhtymä [Novi et al. 2005], [ 26 ] tulehduksellinen suolistosairaus, allergiat, fibromyalgia ja systeeminen lupus erythematosus (SLE) [Alagiri et al. 1997]. [ 27 ] Virtsapäiväkirja voi olla hyödyllinen virtsaamistiheyden, yöllisen virtsaamisen ja laukaisevien tekijöiden, kuten allergioiden, tiettyjen ruokien ja/tai yhdynnän, esiintymisen selvittämiseksi [Nickel, 2004]. [ 28 ] Oireiden seulonta, kuten lantion kipu- ja virtsaamispakkokysely (PUF) ja O'Leary-Sant IC Symptom and Index [Parsons et al. 2002a] voidaan myös käyttää näiden tietojen hankkimiseen. [ 29 ]

On tarpeen käyttää erilaisia menetelmiä, mukaan lukien anamneesin kerääminen, erityisen kyselylomakkeen täyttäminen, johon kirjataan virtsaamistarve, virtsamäärä, virtsaamisten välinen aika ja muut tiedot, jotka auttavat määrittämään oireiden vakavuuden, sekä emättimen tutkimus.

Useimmiten gynekologisessa tutkimuksessa havaitaan virtsarakon arkuus. Urodynamiikka on normaalia, lukuun ottamatta lisääntynyttä virtsarakon herkkyyttä ja pientä kapasiteettia. Myös yleinen virtsatutkimus, virtsaviljely ja kystoskopia ovat normaaleja. [ 30 ]

Virtsanäytteessä selvitetään infektioiden, sienten, bakteerien ja rappeuttavien solujen esiintyminen. Tautiin mahdollisesti liittyvien sukupuolielinten infektioiden havaitsemiseksi otetaan emättimen irtosolunäyte.

Instrumentaalisiin diagnostisiin menetelmiin kuuluvat lantion elinten ultraäänitutkimus, magneettikuvaus, tietokonetomografia ja virtsaputken kystografia varjoaineella. Lopullinen diagnoosi voidaan kuitenkin tehdä venyttämällä virtsarakkoa nesteellä anestesiassa, jolloin saadaan sen peilikuva (hydrodistensio). Kun muutoksia havaitaan, otetaan koepala.

Differentiaalinen diagnoosi

Kystalgia erotetaan seuraavista diagnooseista:

• ärtyisä virtsarakko;
• virtsaputken oireyhtymä;
• krooninen epäspesifinen kystiitti;
• kiireellisten ja usein esiintyvien kehotusten oireyhtymä;
• gynekologiset tulehdukset;
• endometrioosi;
• virtsateiden tuberkuloosi;
• pahanlaatuiset kasvaimet.

Miehillä interstitiaalinen kystiitti diagnosoidaan usein virheellisesti prostatiitiksi ja hyvänlaatuiseksi eturauhasen liikakasvuksi.

Hoito cystalgia

Kystalgian hoito on edelleen empiiristä. [ 31 ] Interstitiaalista kystiittiä sairastaville potilaille määrätään yleensä multimodaalista hoitoa kroonisen tulehduksen noidankehän katkaisemiseksi kussakin vaiheessa.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että monet potilaat reagoivat hyvin hoitostrategioihin, joissa käytetään erilaisia farmakologisia ja ei-farmakologisia lähestymistapoja [Nickel et al. 2005]. [ 32 ]

Kystalgian poistamiseen tähtääviä terapeuttisia toimenpiteitä ovat: normaalin virtsaamisen palauttaminen, kivunlievitys ja virtsarakon kapasiteetin lisääntyminen.

Ennaltaehkäisy

Terveellinen elämäntapa, kohtalainen fyysinen aktiivisuus, asianmukainen ravitsemus, ulkoisten urogenitaalielinten asianmukainen hygieeninen hoito, uusien ongelmien oikea-aikainen hoito ja provosoivien tekijöiden välttäminen toimivat kystolgian ehkäisynä.

Ennuste

Taudin tunnistaminen varhaisessa vaiheessa ja hoito antavat suotuisan ennusteen, potilaat säilyttävät työkykynsä ja heidän elämänlaatunsa paranee, muuten voi seurata vamma.