Solunulkoisen nesteen määrän lisääntyminen

Solunulkoisen nesteen määrän kasvu johtuu elimistön natriumin kokonaismäärän kasvusta. Sitä havaitaan yleensä sydämen vajaatoiminnassa, nefroottisessa oireyhtymässä ja kirroosissa. Kliinisiä oireita ovat painonnousu, turvotus ja ortopnea. Diagnoosi perustuu kliinisiin tietoihin. Hoidon tavoitteena on korjata liiallinen neste ja poistaa syy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syyt solunulkoisen nesteen määrän lisääntyminen

Keskeinen patofysiologinen tekijä on elimistön natriumin kokonaispitoisuuden nousu. Osmolaalisuus kasvaa, mikä stimuloi kompensoivia mekanismeja, jotka aiheuttavat nesteen kertymistä.

Nesteen liikkuminen kudos- ja verisuonten välillä riippuu kapillaarien Stirling-voimista. Sydämen vajaatoiminnassa havaittu kapillaarien hydrostaattinen paineen nousu, nefroottisessa oireyhtymässä havaittu plasman onkoottisen paineen lasku ja näiden yhdistelmä kirroosissa aiheuttavat nesteen siirtymisen kudos- ja verisuonten väliseen tilaan, johon liittyy turvotuksen kehittyminen. Näissä olosuhteissa seuraava verisuonten sisäisen nestetilavuuden väheneminen lisää munuaisten natriumin kertymistä, mikä johtaa nesteen kertymiseen liikaa.

Solunulkoisen nesteen lisääntymisen tärkeimmät syyt

Munuaisten natriumin kertyminen

• Kirroosi.
• Lääkkeiden ottaminen: minoksidiili, tulehduskipulääkkeet, estrogeenit, fludrokortisoni.
• Sydämen vajaatoiminta, mukaan lukien keuhkoverenkiertohäiriö.
• Raskaus ja kuukautisia edeltävä turvotus.
• Munuaissairaus, erityisesti nefroottinen oireyhtymä.

Plasman onkoottisen paineen lasku

• Nefroottinen oireyhtymä.
• Proteiinia menettävä enteropatia.
• Vähentynyt albumiinin tuotanto (maksasairaus, aliravitsemus).

Lisääntynyt kapillaarien läpäisevyys

• Äkillinen hengitysvaikeusoireyhtymä.
• Quincken turvotus.
• Palovammat, traumat.
• Idiopaattinen turvotus.
• IL2-vastaanotto.
• Septinen oireyhtymä.

Iatrogeeninen

• Liian natriumin anto (esim. 0,9-prosenttinen keittosuolaliuos laskimoon)
• Lisääntyneen solunulkoisen nesteen tilavuuden oireet

Yleinen heikkous ja painonnousu voivat edeltää turvotuksen kehittymistä. Vasemman kammion toimintahäiriön alkuvaiheessa voi myös esiintyä hengenahdistusta rasituksessa, heikentynyttä rasituksensietokykyä, takykardiaa, ortopneaa ja paroksysmaalista yöllistä hengenahdistusta. Kohonnut kaulalaskimopaine voi aiheuttaa kaulalaskimon laajentumista.

Turvotuksen varhaisia oireita ovat silmäluomien turvotus aamulla ja kenkien kiristävä tunne päivän päätteeksi. Huomattava turvotus on tyypillistä sydämen vajaatoiminnalle. Avoimella puolella olevalla potilaalla turvotusta esiintyy yleensä jaloissa ja säärissä; vuodelevossa olevilla potilailla pakaroissa, sukupuolielimissä ja reisien takaosassa; pakotetussa kylkiasennossa olevilla naisilla turvotusta kehittyy rinnalle vastaavalle puolelle. Turvotukseen voi liittyä monenlaisia muutoksia, kuten keuhkojen rahinaa, kohonnut keskuslaskimopaine, galoppirytmi, suurentunut sydän ja keuhkopöhö ja/tai pleuraeffuusio rintakehän röntgenkuvauksessa. Kirroosissa turvotus rajoittuu usein alaraajoihin ja siihen liittyy askites. Kirroosin oireita ovat myös hämähäkkikasvaimien angioomat, gynekomastia, kämmenten eryteema ja kivesten surkastuminen. Nefroottisessa oireyhtymässä turvotus on yleensä diffuusia, joskus yleistyneen anasarkan, pleuraeffuusion ja askiteksen kanssa; silmäkuopan ympärillä oleva turvotus on yleinen, mutta ei aina läsnä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostiikka solunulkoisen nesteen määrän lisääntyminen

Oireet ja löydökset, mukaan lukien tyypillinen turvotus, ovat diagnostisia. Fyysinen tutkimus voi viitata syyhyn. Esimerkiksi turvotus ja askites viittaavat kirroosiin. Rahina ja galoppirytmi viittaavat sydämen vajaatoimintaan. Diagnostisiin testeihin kuuluvat tyypillisesti seerumin elektrolyytit, veren ureatyppi, kreatiniini ja muut testit syyn selvittämiseksi (esim. rintakehän röntgenkuvaus, jos epäillään sydämen vajaatoimintaa). Yksittäisen alaraajojen turvotuksen syyt (esim. lymfedeema, laskimoiden staasi, laskimotukos, paikallinen trauma) on suljettava pois.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hoito solunulkoisen nesteen määrän lisääntyminen

Sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla vasemman kammion toiminnan parantaminen (esim. inotrooppisilla aineilla tai jälkikuormituksen vähentämisellä) voi lisätä natriumin kulkeutumista munuaisiin ja natriumin erittymistä. Nefroottisen oireyhtymän syiden hoito riippuu munuaisten spesifisestä histopatologiasta.

Loop-diureetit, kuten furosemidi, estävät natriumin takaisinimeytymistä Henlen silmukan nousevassa haarassa. Tiatsididiureetit estävät natriumin takaisinimeytymistä distaalisessa tiehyessä. Sekä tiatsididiureetit että loop-diureetit lisäävät natriumin ja siten veden erittymistä. Kaliumin menetys voi olla ongelma joillakin potilailla; kaaliumia säästävät diureetit, kuten amiloridi, triamtereeni ja spironolaktoni, estävät natriumin takaisinimeytymistä distaalisessa nefronissa ja keräyskanavassa. Yksinään käytettynä ne lisäävät kohtalaisesti natriumin erittymistä. Triamtereenia tai amiloridia yhdistetään yleensä tiatsididiureetin kanssa kaaliumin häviämisen estämiseksi.

Monet potilaat eivät reagoi riittävästi diureetteihin; mahdollisia syitä ovat nestekertymän syyn riittämätön hoito, natriumrajoituksen noudattamatta jättäminen, hypovolemia ja munuaissairaus. Vaikutuksia voidaan saavuttaa lisäämällä loop-diureetin annosta tai yhdistämällä se tiatsidiin.

Liiallisen nesteen korjaamisen jälkeen normaalin solunulkoisen nesteen tason ylläpitäminen voi vaatia natriumin rajoittamista, ellei taustalla olevaa syytä ole kokonaan suljettu pois. Ruokavaliot, jotka rajoittavat natriumin saannin 3–4 grammaan päivässä, ovat hyväksyttäviä, hyvin siedettyjä ja varsin tehokkaita lievän tai kohtalaisen solunulkoisen nesteen tilavuuden lisäämiseksi sydämen vajaatoiminnassa. Pitkälle edennyt kirroosi ja nefroottinen oireyhtymä vaativat ankarampaa natriumin rajoittamista (<> 1 g/vrk). Natriumsuolat korvataan usein kaliumsuoloilla rajoittamisen helpottamiseksi; varovaisuutta on kuitenkin noudatettava, erityisesti potilailla, jotka käyttävät kaliumia säästäviä diureetteja, ACE:n estäjiä tai joilla on munuaissairaus, koska on olemassa kuolemaan johtavan hyperkalemian mahdollisuus.