Hukkuminen ja ei-kuolemaan johtanut veteen upottaminen

Ei-kuolemaan johtava uppoaminen (osittainen hukkuminen) on veteen tukehtuminen, joka ei johda kuolemaan; osittainen hukkuminen aiheuttaa hypoksiaa aspiraation tai kurkunpään kouristuksen vuoksi. Hypoksian seurauksia voivat olla aivovaurio ja monielinvaurio. Potilaita arvioidaan rintakehän röntgenkuvauksella, oksimetrialla tai veren kaasumittauksilla. Hoito on tukevaa, mukaan lukien sydänkatkoksen korjaaminen, hengityksen palauttaminen sekä hypoksian, hypoventilaation ja hypotermian hoito.

Hukkuminen eli kuolemaan johtava vesiasfyksia on Yhdysvalloissa seitsemänneksi yleisin tapaturmainen kuolemansyy ja toiseksi yleisin syy 1–14-vuotiailla lapsilla. Hukkumista tapahtuu useimmiten alle 4-vuotiailla lapsilla sekä heikommassa asemassa olevilla ja maahanmuuttajalapsilla. Kaikenikäisten riskitekijöitä ovat alkoholin tai huumeiden käyttö sekä tilapäistä toimintakyvyn menetystä aiheuttavat olosuhteet (esim. kouristuskohtaukset, hypoglykemia, aivohalvaus, sydäninfarkti). Läheltä piti -tilanteita tapahtuu useimmiten uima-altaissa, porealtaissa, luonnonvesistöissä ja vauvoilla ja taaperoilla wc:ssä, kylpyammeessa, vesiämpäreissä tai puhdistusliuoksissa. Jokaista hukkumiskuolemaa kohden noin neljä läheltä piti -tilannetta johtaa sairaalahoitoon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hukkumisen ja ei-kuolemaan johtaneen uppoamisen patofysiologia

Hypoksia on merkittävä tekijä osittaisessa hukkumisessa, sillä se aiheuttaa vaurioita aivoille, sydämelle ja muille kudoksille. Sydänpysähdys voi seurata hengityspysähdystä. Aivojen hypoksia voi aiheuttaa aivoödeemaa ja usein pysyviä neurologisia seurauksia. Yleistynyt kudoshypoksia voi aiheuttaa metabolista asidoosia. Alkuperäinen hypoksia johtuu veden tai mahalaukun sisällön aspiraatiosta ja akuutista refleksisestä kurkunpään kouristuksesta, tai molemmista. Aspiraatiosta tai hypoksiasta johtuva keuhkovaurio voi itsessään aiheuttaa myöhemmän sekundaarisen hypoksian. Aspiraatio, erityisesti hiukkasten tai kemikaalien, voi johtaa aspiraatiopneumoniittiin (joskus primaariseen tai sekundaariseen bakteeri-infektioon liittyvään keuhkokuumeeseen) ja heikentää surfaktantin eritystä alveolaarisessa osassa, mikä yleensä johtaa fokaaliseen keuhkoatelektaasiin. Laaja atelektaasi voi tehdä keuhkojen vaurioituneista alueista jäykkiä ja huonosti ventiloituja, mikä voi aiheuttaa hengitysvajausta hyperkapnian ja hengitystieasidoosin kera. Huonosti ventiloitujen keuhkoalueiden perfuusio (ventilaation/perfuusion epätasapaino) pahentaa hypoksiaa. Alveolaarinen hypoksia voi aiheuttaa ei-kardiogeenistä keuhkoödeemaa.

Kurkunpään kouristus usein rajoittaa imetyn nesteen määrää, mutta joissakin tapauksissa osittaisen hukkumisen aikana imetyt suuret nestemäärät voivat muuttaa elektrolyyttipitoisuuksia ja veren määrää. Merivesi voi hieman lisätä Na ^+- ja Cl-pitoisuuksia. Sitä vastoin suuret määrät makeaa vettä voivat merkittävästi pienentää elektrolyyttipitoisuuksia, lisätä verenkierron määrää ja aiheuttaa hemolyysiä. Luu-, pehmytkudos-, pää- ja sisäelinvammoja voi esiintyä. Matalan veden sukeltajilla voi esiintyä kaularangan ja muiden selkärangan murtumia (jotka voivat johtaa hukkumiseen). Kylmälle vedelle altistuminen aiheuttaa systeemistä hypotermiaa, joka voi olla vakava ongelma. Hypotermia voi kuitenkin olla myös suojaava stimuloimalla sukellusrefleksiä, hidastamalla sykettä, supistamalla ääreisvaltimoita ja siten jakamalla hapekasta verta raajoista ja suolistosta sydämeen ja aivoihin. Hypotermia vähentää myös kudosten happitarvetta _, pidentäen elinaikaa ja viivästyttäen hypoksisen kudosvaurion puhkeamista. Sukellusrefleksi ja kylmän veden suojaavat kliiniset vaikutukset ovat yleensä voimakkaampia pienillä lapsilla.

Hukkumisen ja ei-kuolemaan johtavan uppoamisen oireet

Lapset, jotka eivät osaa uida, voivat mennä veden alle alle minuutissa, paljon nopeammin kuin aikuiset. Pelastuksen jälkeen tyypillisiä oireita ovat levottomuus, oksentelu, hengityksen vinkuminen ja tajunnan heikkeneminen. Potilaalla voi olla hengitysvajaus, johon liittyy takypneaa ja syanoosia. Joskus hengitysvajauksen oireita ilmenee useita tunteja veteen upottamisen jälkeen.

Useimpien vedessä tai sen lähellä olevien ihmisten diagnoosi perustuu ilmeisiin kliinisiin löydöksiin. Ensimmäinen askel on elvyttää henkilö ja sitten suorittaa diagnostisia testejä. Jos epäillään kaularangan vammaa, hänet on immobilisoitava, mukaan lukien tajuttomat uhrit ja henkilöt, joiden vammamekanismi todennäköisesti liittyy sukeltamiseen. Yritykset poistaa vettä keuhkoista ovat vain vähän apua. On tarpeen ottaa huomioon sekundaarisen kraniorerebraalisen vamman mahdollisuus ja olosuhteet, jotka ovat saattaneet vaikuttaa hukkumiseen (esim. hypoglykemia, aivohalvaus, akuutti sydäninfarkti).

Kaikkien potilaiden veren happipitoisuus tulee arvioida oksimetrialla; jos hengitystieoireita ilmenee, on tehtävä rintakehän röntgenkuvaus ja veren kaasuanalyysi. Koska hengitystieoireiden kehittyminen voi kestää jonkin aikaa, potilaat, joilla ei ole niitä, kuljetetaan silti sairaalaan tarkkailuun useiden tuntien ajaksi. Potilailla, joilla on oireita tai jotka ovat olleet pitkään veden alla, on mitattava lämpötila, otettava EKG, määritettävä plasman elektrolyytit ja aloitettava jatkuva oksimetria ja sydämen seuranta. Potilaille, joilla on mahdollinen kaularangan vamma, on tehtävä kuvantamistutkimuksia. Tajuntahäiriöistä kärsiville potilaille on tehtävä pään tietokonetomografiakuvaus. Jos epäillään muita patologisia tiloja, on tehtävä asianmukaiset tutkimukset (esim. verensokeripitoisuus, EKG jne.). Potilaat, joilla on keuhkoinfiltraatteja tai bakteeriperäinen keuhkokuume, on erotettava aspiraatiopneumoniitista veriviljelyllä, ysköksen viljelyllä ja Gram-värjäyksellä.

Hukkumisen ja ei-kuolemaan johtaneen uppoamisen ennustaminen ja hoito

Hukkuvan henkilön selviytymismahdollisuuksia ilman pysyviä seurauksia lisääviä tekijöitä ovat:

• lyhyt upotuksen kesto;
• kylmempi veden lämpötila;
• nuorempi ikä;
• samanaikaisten sairauksien, toissijaisen trauman ja kiinteiden epäpuhtauksien tai kemikaalien vetäminen sisään ei ole mahdollista;
• ja ennen kaikkea elvytys aloitetaan mahdollisimman nopeasti.

Kylmässä vedessä selviytyminen on mahdollista jopa yli tunnin kuluttua, erityisesti lapsilla. Siksi potilasta on elvytettävä aktiivisesti myös pitkän veden alla olon jälkeen.

Hoidon tarkoituksena on korjata sydänpysähdys, hypoksia, hypoventilaatio, hypotermia ja muut patologiset tilat. Jos potilas ei hengitä, hengitys on palautettava välittömästi, tarvittaessa vielä vedessä. Jos selkärangan immobilisaatio on tarpeen, se suoritetaan neutraalissa asennossa, samalla kun annetaan tekohengitystä työntämällä alaleuka eteenpäin heittämättä päätä taaksepäin tai nostamatta alaleuka. Tarvittaessa aloitetaan suljettu sydänhieronta, jonka jälkeen siirrytään laajennettuun sydänelvytykseen; hapetus annetaan ja henkitorvi intuboidaan mahdollisimman pian. Hypotermiapotilaat tulee lämmittää mahdollisimman nopeasti.

Potilaat, joilla on hypoksian merkkejä tai kohtalaisia oireita, sairaalahoidossa. Sairaalassa hoitoa jatketaan hyväksyttävien valtimoveren happi- ja hiilidioksiditasojen saavuttamiseksi. Keinotekoista ventilaatiota voidaan tarvita. Annetaan 100 % happipitoisuutta; pitoisuutta vähennetään verikaasuanalyysin tulosten perusteella. Positiivinen uloshengityspaine tai positiivinen muuttuvapaineventilaatio voivat olla tarpeen alveolaarien avoimuuden laajentamiseksi ja ylläpitämiseksi, mikä puolestaan ylläpitää hapetusta; hengitystukea voidaan tarvita useiden tuntien tai päivien ajan. Sumuttimen kautta annettavat inhaloitavat beeta-adrenergiset agonistit lievittävät bronkospasmia ja vähentävät hengityksen vinkumista. Bakteeriperäistä keuhkokuumetta sairastaville potilaille annetaan antibiootteja, jotka kohdistuvat ysköksen tai veren bakteriologisen tutkimuksen tulosten perusteella tunnistettuihin tai epäiltyihin mikro-organismeihin. Glukokortikoideja ei käytetä.

Nesteen tai elektrolyytin lisääminen elektrolyyttitasapainon korjaamiseksi on harvoin tarpeen. Nesteen rajoittamista ei yleensä aiheeta, edes keuhko- tai aivoödeeman yhteydessä. Pitkittyneen hypoksian hoito on sama kuin sydänpysähdyksen jälkeen.

Potilaita, joilla on kohtalaisia oireita ja normaali hapetus, voidaan tarkkailla ensiapupoliklinikalla useita tunteja. Jos oireet häviävät ja hapetus pysyy normaalina, heidät voidaan kotiuttaa ja heille voidaan antaa ohje palata, jos oireet uusiutuvat.

[ 5 ]

Hukkumisen ja ei-kuolemaan johtavan uppoamisen ehkäisy

Alkoholin ja lääkkeiden käyttöä, jotka ovat merkittäviä riskitekijöitä, tulee välttää ennen uintia, veneilyä tai lasten valvontaa veden lähellä.

Vähemmän kokeneiden uimareiden seurassa tulisi aina olla joku, joka osaa uida hyvin, tai uima-alueen tulisi olla turvallinen. Uinti tulisi lopettaa, jos henkilö tuntee olonsa kylmäksi, koska hypotermia voi johtaa huonoon itsetuntoon myöhemmin. Meressä uidessa on tärkeää oppia välttämään aaltojen murtumista uimalla rannan suuntaisesti, ei sitä kohti.

Lasten tulee käyttää kelluntaliivit sekä uidessa että veden lähellä. Aikuisen tulisi valvoa lapsia veden lähellä sijainnista riippumatta - rannalla, uima-altaalla tai lammella. Myös vauvoja ja taaperoita tulisi valvoa, mieluiten käsivarren mitan päässä, wc-pönttöjen tai vesisäiliöiden (ämpärien, altaiden) lähellä, jotka on parasta kaataa pois heti käytön jälkeen. Uima-altaiden ympärillä tulisi olla vähintään 1,5 metriä korkea aita.

Veneissä on parasta, että kaikki käyttävät pelastusliivejä, erityisesti uimataidottomat ja pienet lapset. Uupuneet, vanhukset ja henkilöt, joilla on kouristuskohtauksia tai muita sairauksia, jotka voivat aiheuttaa tajunnan menetyksen vedessä tai veneretkellä, vaativat erityistä huomiota.

Koulutettuja hengenpelastajia tulisi olla saatavilla julkisilla uima-alueilla. Kattavien julkisten ennaltaehkäisevien ohjelmien tulisi kohdistua riskiryhmiin, opettaa lapsille uimaan mahdollisimman varhain ja mahdollisuuksien mukaan perehdyttää nuoria ja aikuisia peruselvytykseen.