Märkivä aivokalvontulehdus

Märkivän aivokalvontulehduksen pääasialliset aiheuttajat vastasyntyneillä ja lapsilla ovat B- tai D-ryhmän streptokokit, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, pneumokokit, stafylokokit jne. Riskitekijöitä ovat immuunikato, traumaattinen aivovamma ja kirurgiset toimenpiteet pään ja kaulan alueella.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Märkivän aivokalvontulehduksen oireet

Märkivän aivokalvontulehduksen itämisaika on 2–12 päivää. Sitten 1–3 päivän kuluessa kehittyy akuutti nenänielun tulehdus, johon liittyy korkea ruumiinlämpö (jopa 39–40,5 °C), vilunväristyksiä, voimakasta päänsärkyä, joka vähitellen lisääntyy ja johon liittyy pahoinvointia ja oksentelua. Meningiitin patognomoniset oireet ilmenevät 12–24 tunnin kuluttua. Niskalihasten kipu ja jäykkyys ovat voimakkaita. Kernigin ja Brudzinskyn mukaan oireita ovat valonarkuus ja yleinen hyperestesia. Joskus havaitaan strabismusta, ptoosia, epätasaisia pupilleja ja mielenterveyden muutoksia. Joissakin tapauksissa potilas on kiihtynyt, levoton, kieltäytyy syömästä ja juomasta; uni on häiriintynyt. Joskus mielenterveyden häiriöt ovat vakavampia (sekavuus, hallusinaatiot ja vaikea hyperaktiivisuus) tai kehittyy horrostila ja kooma.

Sepsikemian ja aivokalvojen lisäksi myös keskushermoston aineen ja sen juurien vaurioitumisen yhteydessä ilmenee aivohermojen toiminnan häiriöitä, vesipäätä, raajojen halvausta, afasiaa, visuaalista agnosiaa jne. Tällaisia oireita voi kehittyä missä tahansa taudin vaiheessa, jopa näkyvän toipumisen jälkeen.

Märkivän aivokalvontulehduksen hoito

Märkivän aivokalvontulehduksen hoidon tulee olla oikea-aikaista ja kohdennettua. Potilas sijoitetaan sairaalaan. Määrätään spesifistä ja oireenmukaista hoitoa. Potilaan hoito on sama kuin muissa akuuteissa infektioissa. Antibioottihoito aloitetaan välittömästi lannepunktion ja bakteriologista tutkimusta ja mikroflooran herkkyyden määrittämistä varten tarvittavan materiaalin keräämisen jälkeen. Empiiriseen hoitoon käytettävät antibiootit riippuvat potilaan iästä ja taudinaiheuttajasta. Taudinaiheuttajan tunnistamisen jälkeen käytetään ensilinjan tai toisen linjan antibiootteja.

Meningiittipotilaiden empiirisessä hoidossa käytetyt antibiootit iästä ja taudinaiheuttajasta riippuen (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Potilasryhmä	Mikro-organismit	Empiiriset antibiootit
Vastasyntyneet:
Vertikaalinen tartuntareitti	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampisilliini + kefotaksiimi
Sairaalainfektio	Stafylokokit, gramnegatiiviset bakteerit, P. aeruginosa	Vankomysiini + keftatsidiimi
Immunosuppressiiviset tilat	L monocytogenes, gramnegatiiviset bakteerit, P. aeruginosa	Ampisilliini + keftatsidiimi
Neurokirurgiset leikkaukset, shuntit	Stafylokokit, gramnegatiiviset bakteerit	Vankomysiini + keftatsidiimi
Penisilliiniresistentin S. pneumoniaen esiintyvyyden myötä	Moniresistentti pneumokokki	Kefotaksiimi tai keftriaksoni + vankomysiini

Tuntemattoman syyn aiheuttaman märkäisen aivokalvontulehduksen alkuhoitona on aminoglykosidiantibioottien (kanamysiini, gentamisiini) lihaksensisäinen anto annoksella 2–4 mg/kg päivässä tai ampisilliini yhdessä kanamysiinin kanssa. Bentsyylipenisilliinin käyttö yhdessä bakterisidisen vaikutuksen omaavien synergististen antibioottien (gentamisiini ja kanamysiini) kanssa on aiheellista.

Nestehukkahoitoa käytetään kallonsisäisen paineen alentamiseen. Sängynpääty nostetaan 30° kulmaan, potilaan pää asetetaan keskiasentoon – tämä alentaa kallonsisäistä painetta 5–10 mmHg. Kallonsisäistä painetta voidaan alentaa taudin ensimmäisinä päivinä rajoittamalla annetun nesteen määrä 75 prosenttiin fysiologisesta tarpeesta, kunnes antidiureettisen hormonin erityksen epäasianmukainen oireyhtymä on poissuljettu (se voi ilmetä 48–72 tunnin kuluessa taudin alkamisesta). Rajoituksia puretaan vähitellen tilan parantuessa ja kallonsisäisen paineen laskiessa. Eduksi annetaan isotoninen natriumkloridiliuos, jota käytetään myös kaikkien lääkkeiden antamiseen. Nestehukkatyyppistä tehostettua diureesia voidaan käyttää. Lähtöliuos on mannitoli (20 % liuos) nopeudella 0,25–1,0 g/kg, sitä annetaan laskimoon 10–30 minuutin ajan, minkä jälkeen 60–90 minuutin kuluttua suositellaan furosemidin antamista annoksella 1–2 mg/kg ruumiinpainoa. Lisääntyneeseen kallonsisäiseen paineeseen on olemassa erilaisia nestehukkahoitoja.

Bakteeriperäisen märkäisen aivokalvontulehduksen alustavaan patogeneettiseen hoitoon kuuluu deksametasonin antaminen. Aivopaineen vaiheissa II ja III glukokortikoideja annetaan aloitusannoksella enintään 1–2 mg/kg ruumiinpainoa ja toisesta päivästä alkaen 0,5–0,6 mg/kg päivässä neljässä annoksessa 2–3 päivän ajan aivoödeeman taantumisnopeudesta riippuen.

Märkivän aivokalvontulehduksen hoitoon käytettävää antibioottia valittaessa otetaan huomioon lääkkeen tunkeutumisaste veri-aivoesteen läpi. Antibioottien parenteraalinen anto yhdistetään tarvittaessa endolymfaattiseen ja intratekaaliseen antoon.

Jos potilas on levoton tai kärsii unettomuudesta, hänelle tulee määrätä rauhoittavia lääkkeitä. Päänsärkyyn käytetään kipulääkkeitä. Diatsepaamia käytetään kohtausten ehkäisyyn.

Deksametasoni on tarkoitettu vaikeiden aivokalvontulehduksen muotojen hoitoon annoksella 0,5–1 mg/kg. On tärkeää seurata riittävää nestetasapainoa, suoliston ja virtsarakon toimintaa ja ehkäistä painehaavojen muodostumista. Hyponatremia voi altistaa sekä kouristuksille että heikentyneelle hoitovasteelle.

Hypovolemian sattuessa on tarpeen antaa laskimonsisäisesti tiputuksena isotonisia liuoksia [natriumkloridi, natriumkloridikompleksiliuos (kaliumkloridi + kalsiumkloridi + natriumkloridi)]. Happo-emästasapainon korjaamiseksi asidoosin torjumiseksi annetaan laskimoon 4-5-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta (enintään 800 ml). Vieroitustarkoituksiin annetaan laskimonsisäisesti tiputuksena plasmaa korvaavia liuoksia, jotka sitovat veressä kiertäviä toksiineja.

Kouristuskohtausten ja psykomotorisen agitaation pysäyttämiseksi käytetään diatsepaamin laskimonsisäistä antoa (4-6 ml 0,5-prosenttista liuosta), lyyttisten seosten lihaksensisäistä antoa (2 ml 2,5-prosenttista klooripromatsiiniliuosta, 1 ml 1-prosenttista trimeperidiiniliuosta, 1 ml 1-prosenttista difenhydramiiniliuosta) jopa 3-4 kertaa päivässä ja valproiinihappoa laskimonsisäisesti annoksella 20-60 mg/kg päivässä.

Tarttuvan myrkyllisen sokin yhteydessä, johon liittyy akuutti lisämunuaisten vajaatoiminta, suoritetaan myös laskimonsisäinen nesteinfuusio. Ensimmäiseen nesteannokseen (500–1000 ml) lisätään 125–500 mg hydrokortisonia tai 30–50 mg prednisolonia sekä 500–1000 mg askorbiinihappoa.

Meningiitin akuutin vaiheen jälkeen on määrätty multivitamiineja, nootrooppisia aineita, neuroprotektiivisia lääkkeitä, mukaan lukien pirasetaami, nautojen aivokuoren polypeptidit, koliinialfoskeraatti jne. Tällainen hoito on määrätty myös asteniseen oireyhtymään.

Ennuste

Meningiitin kuolleisuus on vähentynyt merkittävästi viime vuosikymmeninä, se on noin 14 %. Monet potilaat pysyvät toimintakyvyttöminä, koska diagnoosi ja hoito viivästyvät. Kuolemaan johtava lopputulos on useammin pneumokokki-infektiossa, joten oikea-aikainen diagnoosi kiireellisellä lannepunktiolla ja tehohoidolla ovat välttämättömiä. Seuraavat tekijät ovat tärkeitä ennusteen määrittämisessä: etiologia, ikä, sairaalahoidon kesto, taudin vaikeusaste, vuodenaika, altistavien ja samanaikaisten sairauksien esiintyminen.

[ 11 ]