Mortonin neurooma

Alaraajojen intertarsaali- ja metatarsofalangeaalialueen hermojen paksuuntumisella on useita nimiä, joista yksi on Mortonin neurooma. Muita mahdollisia termejä ovat: Mortonin tauti tai hermokipu, perineuraalinen plantaarifibroosi, intertarsaalineurinooma, Mortonin metatarsalgiaoireyhtymä jne. Kaikentyyppisiin patologioihin liittyy voimakasta kipua kävellessä ja jalkaterän alueen liikerajoituksia. Hoito on sekä konservatiivista että kirurgista käyttöaiheesta riippuen. [ 1 ]

Epidemiologia

Mortonin neuroomaan liittyy jalkapohjan varvashermon vaurioituminen jalkapöydänluun pään alueella. Hermokimpu voi olla paineen alla poikittaisen tarsaalinivelsiteen vuoksi.

Useimmissa tapauksissa tulehdus vaikuttaa toisen raajan kolmannen varpaan välissä sijaitsevaan yhteiseen varpaan hermoon. Muiden jalan varpaiden välissä olevaa hermoa diagnosoidaan harvemmin.

Mortonin neurooma on pääasiassa "naispuolinen" sairaus. Asiantuntijat pitävät tätä naisten säännöllisen korkokenkien käytön syynä. Patologiaa hoitavat neurologit ja ortopediset traumatologit. Mortonin neurooman vuoksi lääkäreihin hakeutuvien potilaiden keski-ikä on 45–55 vuotta.

Termi "Mortonin neurooma" muodostui sen lääkärin sukunimestä, joka ensimmäisenä kuvasi sormien välisten hermojen kivuliaan patologian ja nimesi sen jalkaterän neuroomaksi. Muuten, "neuroma" tässä tapauksessa ei ole aivan oikea nimi, koska oireyhtymällä ei ole mitään tekemistä hyvänlaatuisen kasvaimen kanssa. Asiantuntijat huomauttavat, että olisi oikeampaa kutsua tätä oireyhtymää metatarsalgiaksi. Kansainvälisessä tautiluokituksessa (ICD 10) Mortonin neurooma on listattu koodilla G57.6 plantaarisen hermon vauriona. [ 2 ]

Syyt Mortonin neurooma.

Mortonin neurooman todennäköisin syy on jalkaterän liiallinen ja säännöllinen kuormitus, joka puolestaan johtuu pääasiassa korkokenkien päivittäisestä käytöstä. Harvinaisempia "syyllisiä" ovat:

• Epämukavat, tiukat ja huonosti istuvat kengät;
• Kävelyn heikkeneminen (myös muiden patologisten syiden vuoksi);
• Ylipaino (lisäkuormitus jalalle);
• Ammatillinen toiminta, johon liittyy pitkiä aikoja jaloillasi.

Mortonin neurooma kehittyy usein potilailla, joilla on jalan käyrä, lättäjalka tai litteä valgus -deformiteetti. [ 3 ]

Provosoiva rooli on kyseessä:

• Kaikenlaiset alaraajan distaalisen osan traumaattiset vauriot, mukaan lukien ruhjeet, sijoiltaanmenot, murtumat sekä muut vammat, joihin liittyy vaurioita ja hermon puristumista;
• Tarttuvat prosessit, kuten jalan nivelten tendovaginiitti tai bursiitti, endarteriitti tai ateroskleroosi, kaikki kasvainprosessit jalka-alueella.

Riskitekijät

Mortonin neurooman kehittyminen tapahtuu tiettyjen sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta. Tällaisia tekijöitä voivat olla:

• Ylipaino, joka aiheuttaa liiallista rasitusta alaraajoille ja edistää hermokuitujen jatkuvaa puristumista jalka-alueella.
• Distaalisen jalan pehmytkudoksen sekä luu- ja nivelmekanismien vammat.
• Tuki- ja liikuntaelimistöön vaikuttavat infektiot (erityisesti krooniset).
• Jalkaterän kaarevuus, lättäjalat.
• Epämukavien kenkien (tiukat, kaarevat, korkokengät) usein käyttö.
• Alaraajojen distaalisten osien kasvainprosessit.
• Liiallinen rasitus jalkoihin (urheilu, ammatillinen ylikuormitus, säännöllinen pitkäaikainen seisominen tai kävely).

Synnyssä

Mortonin neurooman kehittymisen patogeneettisiä mekanismeja on tutkittu vain osittain, mutta asiantuntijat ovat esittäneet useita todennäköisimpiä oletuksia tästä kysymyksestä. Niinpä morfologisen tutkimuksen aikana havaittiin, että tietyssä kohdassa säärihermon intertarsaalihaaraan muodostuu paksuuntuma, joka ei itse asiassa ole neurooma, vaan valeneurinooma, samanlainen kuin se, joka esiintyy keskihermon rungossa puristusalueen yläpuolella rannekanavaoireyhtymässä. Patologinen prosessi on todennäköisimmin iskeemistä alkuperää.

Toinen lähtökohta voi olla toistuva tai moninkertaiset mikrotraumat tai hermon puristuminen kolmannen ja neljännen jalkapöydänluun välillä. Näiden patologisten prosessien seurauksena jalan poikittainen intertarsaalinen nivelside altistuu jatkuvalle paineelle, delaminoituu ja muodostuu turvotusta. Keskiplantaarihermo ja sitä ympäröivät verisuonet siirtyvät pois paikaltaan ja syntyy iskemiaa.

Tutkimusten mukaan Mortonin neurooman keskimääräinen koko on 0,95–1,45 cm pitkä ja 0,15–0,65 cm leveä. Patologisen elementin muoto on pitkulainen ja karanmuotoinen. [ 4 ]

Oireet Mortonin neurooma.

Mortonin neurooma voi olla oireeton, mutta vain silloin, kun sen koko ei ylitä 5 mm. Patologian edetessä kolmannen ja neljännen varpaan alueelle ilmestyy "viheltäviä", vetokipuja. Kipu liittyy fyysiseen rasitukseen, yleensä yhdistettynä tunnottomuuteen ja allodyniaan. Lepotilassa (esim. yölepo) oireet ovat useimmiten poissa.

Hoidon puuttuessa Mortonin neurooman tässä vaiheessa kliininen kuva pahenee vähitellen. Kipu on yleisempää, voimakkaampaa, särkevästä terävään, polttavaan, ja alkaa vaivata paitsi fyysisessä rasituksessa myös levossa. Usein potilaat puhuvat myös sellaisesta tuntemuksesta kuin vieraan hiukkasen läsnäolo kengässä. Ulkoisesti jalka ei muutu.

Kipeän kohdan tunnustelussa ilmenee terävää kipua. Ajan myötä aistihäiriöt pahenevat, jopa tunnottomuuteen patologisen fokuksen alueella.

Mortonin neuroman alkuvaiheen kivuliaat oireet ilmenevät yleensä taustalla tai välittömästi fyysisen rasituksen (kävely, juokseminen, pitkäaikainen seisominen) jälkeen:

• Kutina, pistemäinen ja jälkikäteen tuntuva sekä säteilevä kipu jalan kolmannen ja neljännen varpaan alueella;
• Kihelmöintiä jalkojen alueella, joka lisääntyy rasituksen myötä;
• Osittainen tai täydellinen tunnon menetys jalan varpaissa;
• Tunnottomuus, distaalisen alaraajan turvotus;
• Terävä kipu jalassa rasituksen jälkeen, mahdollinen sädehoito muihin varpaisiin, kantapäähän, nilkkaan.

Ensimmäiset oireet häviävät usein nopeasti ja ilmestyvät uudelleen vasta muutaman kuukauden kuluttua. Ongelma poistuu usein vaihtamalla korkokengät matalapohjaisiin kenkiin.

Komplikaatiot ja seuraukset

Jos Mortonin neurooman hoito jätetään huomiotta, ei oteta yhteyttä lääkäriin tai ei noudateta ortopedisia määräyksiä, tauti pahenee tasaisesti. Epäsuotuisien seurausten riski kasvaa:

• Paheneva kipuoireyhtymä, yökipu;
• Ontuminen, kävelyn häiriöt;
• Tarve käyttää vain erityisiä kenkiä (ortopedisia kenkiä);
• Selkärangan kaarevuus;
• Muiden nivelten osallistuminen patologiseen prosessiin, joka johtuu nivelbiomekaniikan rikkomisesta;
• Neuroosien, masennuksen kehittyminen, johon liittyy jatkuvaa kipua ja kyvyttömyyttä suorittaa normaaleja päivittäisiä toimintoja.

Ajan myötä kipuoireyhtymä voimistuu ja kohtaukset pitenevät ja tihenevät. Laiminlyödyissä tilanteissa konservatiiviset hoitomenetelmät menettävät tehonsa ja on turvauduttava kirurgiseen toimenpiteeseen, jota seuraa melko pitkä kuntoutusjakso. [ 5 ]

Diagnostiikka Mortonin neurooma.

Epäillyn Mortonin neurooman diagnostiset toimenpiteet ovat suhteellisen yksinkertaisia ja perustuvat ensisijaisesti kivuliaan kohdistuvan kohdan tyypilliseen sijaintiin (kolmas–neljäs varvas). Noin puolen minuutin kuluttua kolmannen välitilan tunnustelussa potilas tuntee polttavaa tunnetta ja tunnottomuutta. Nivelten toiminta on normaalia. Aistihäiriöt viittaavat hermorungon vaurioihin.

Mortonin neurooman testit ovat epäspesifisiä, mutta ne voidaan määrätä osana yleisiä kliinisiä tutkimuksia.

Instrumentaalinen diagnoosi tehdään pääasiassa röntgenkuvauksella, joka joissakin tapauksissa mahdollistaa luukuvioiden havaitsemisen neurooman puristusalueella.

Huolimatta siitä, että ultraääntä - ultraäänitutkimusmenetelmää - käytetään yleisesti ja aktiivisesti pehmytkudosten tilan arviointiin, sitä käytetään harvoin perifeerisen hermoston patologian diagnosoinnissa.

Magneettikuvaus ei myöskään aina pysty vahvistamaan Mortonin neurooman diagnoosia, ja joissakin tapauksissa se antaa vääristynyttä tietoa. Tietokonetomografia ei myöskään ole riittävän informatiivinen pehmytkudosneurinooman mineraaliesiintymien puuttumisen vuoksi.

Mortonin neurooman terapeuttinen ja diagnostinen salpaus on yleisin luotettava diagnoosimenetelmä. Kun se suoritetaan tarsaalihermon alueella, kipuoireyhtymä taantuu, mikä todistaa neurooman olemassaolon. [ 6 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Mortonin neuroman differentiaalinen diagnoosi suoritetaan seuraavilla patologioilla:

• Metatarsofalangeaalinen synoviitti;
• Metatarsaalisen rasituksen murtuma;
• Metatarsofalangeaalinen niveltulehdus;
• Luukasvaimet;
• Lannerangan patologiat (kipu voi heijastua tarsaalisten tilojen lokalisointialueelle);
• Metatarsaaliluun pään osteonekroosi.

Instrumentaalisten diagnostisten menetelmien lisäksi erilaistumiseen osallistuu konsultaatioon muita erikoislääkäreitä: neurologi, ortopedi, traumatologi, podologi. Mortonin neurooman lopullinen diagnoosi tehdään kaikkien tarvittavien testien suorittamisen jälkeen, ja vasta sen jälkeen valitaan sopivat terapeuttiset taktiikat.

Hoito Mortonin neurooma.

Useimpia Mortonin neuroomaa sairastavia potilaita hoidetaan onnistuneesti konservatiivisesti, johon kuuluu pääasiassa:

• Jalan kuormituksen purkaminen;
• Metatarsaalipehmusteiden, inserttien, supinaattoreiden, ortopedisten pohjallisten käyttö;
• Retrokapitalismin käyttö (alentaa hermoon kohdistuvaa painetta kävellessä).

Erilaiset ortopediset laitteet normalisoivat jalan kuormitusta, tasapainottavat poikittaisholvia, vähentävät luu- ja nivelsidelaitteiston painetta vaurioituneeseen hermorunkoon, mikä auttaa hidastamaan patologisen prosessin etenemistä. Samalla tulehdusreaktio laantuu, kipu häviää, jalan toiminta palautuu ja kävely paranee.

Lisäksi on mahdollista käyttää monimutkaisia kompressioita, joissa on paikallispuudutusta ja tulehduskipulääkkeitä, dimeksidiä ja lihasrelaksantteja. Lisäksi käytetään manuaalista terapiaa ja kortikosteroidien injektioita jalan ulkoreunasta tarsal-tilaan. Tämä lähestymistapa on jo johtanut joka kolmannen potilaan toipumiseen ja toisilla se aiheuttaa pysyvän terveydentilan paranemisen.

Jos nämä menetelmät ovat tehottomia, turvaudutaan kirurgiin. [ 7 ]

Lääkkeet

Jalkakivun hoitoon Mortonin neuroomaa sairastaville potilaille määrätään tulehduskipulääkkeitä (NSAID), lihasrelaksantteja, kipulääkkeitä, kortikosteroidi-injektioita [ 8 ], [ 9 ] ja sklerosoivia etanoli-injektioita [ 10 ]. Nämä lääkkeet lievittävät kipua, lievittävät lihaskouristuksia ja helpottavat tulehdusreaktion kulkua. Lääkkeitä voidaan käyttää tablettien, injektioiden, ulkoisten valmisteiden (voiteiden, geelien) ja peräpuikkojen muodossa.

Suosituimmat tablettilääkkeet ovat:

• Ketorolaakki (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - otetaan 10 mg:n kerta-annoksena ja toistuvassa käytössä 10 mg jopa neljä kertaa päivässä kivun voimakkuudesta riippuen. Suurin vuorokausiannos on 40 mg. Todennäköisimmät sivuvaikutukset: ruoansulatuselinten ongelmat, hematologiset komplikaatiot, munuaisten toimintahäiriöt.
• Zaldiar (tramadoli asetaminofeenilla) - lääkärin määräämä käyttöaiheiden mukaan. Suurin annos päivässä on 8 tablettia. Annosten välinen aika on vähintään kuusi tuntia. Sivuvaikutukset: päänsärky, unettomuus, allergiat, pahoinvointi, hypoglykeeminen tila.
• Ibuprofeeni - ota 200-400 mg 5 tunnin välein tarpeen mukaan. Älä ota enempää kuin kuusi tablettia päivän aikana. Hoito tulee suorittaa viiden päivän kuluessa. Pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa ongelmia ruoansulatuskanavassa.
• Diklofenaakki - määrätä 75-150 mg päivässä, jaettuna 2-3 annokseen. Pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa huimausta, korvien soimista, pahoinvointia ja vatsan turvotusta.

Lihakseen annettavaksi sitä annetaan pääasiassa:

• Meloksikaami - annetaan lihaksensisäisesti 15 mg kerran päivässä, kerran tai 2-3 päivän ajan. Pitkäaikaisessa käytössä voi kehittyä dyspepsiaa, koliitin pahenemista, gastriittia.
• Flexen - annetaan lihakseen kylmäkuivatun aineen alustavan laimentamisen jälkeen liuottimella. Annos on 100-200 mg päivässä. Akuutin kivuliaan prosessin poistamisen jälkeen on suositeltavaa siirtyä injektioista kapseleihin tai peräpuikkoihin. Suurin vuorokausiannos on 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan sopivat kerta-annokseen kivunlievitykseen.

Ulkoisesti käytettäviä aineita voiteiden, geelien ja kermien muodossa määrätään vain yhdessä muiden systeemisesti vaikuttavien lääkkeiden kanssa. Voiteiden itsenäinen käyttö on sopimatonta ja tehotonta. Ulkoisesti käytettävien valmisteiden luettelo on suunnilleen seuraava:

• Indometasiinivoidetta levitetään paikallisesti hoidettavalle alueelle jopa neljä kertaa päivässä kevyesti hieroen. Optimaalinen annos on kuuden tunnin välein.
• Ketoprofeeni - käytetään 2-3 kertaa päivässä levittämällä ohut kerros ja hieromalla edelleen varovasti. Voidaan käyttää fonoforeesiin. Ei saa käyttää, jos olet yliherkkä ketoprofeenille tai muille tulehduskipulääkkeille.
• Finalgon - herkkyyden määrittämisen jälkeen ja allergisen reaktion puuttuessa levitä vaurioituneelle alueelle 2-3 kertaa päivässä erityisellä applikaattorilla. Levityksen jälkeen kädet on pestävä huolellisesti.

Jos potilas noudattaa sängyn lepoa, hänelle sopivat erinomaisesti esimerkiksi kipua lievittävät ja tulehdusta estävät peräsuolen peräpuikot:

• Voltarenia käytetään ennen nukkumaanmenoa sekä päivän aikana (tarvittaessa) yhden peräpuikon. Optimaalinen hoitojakso on enintään 4 päivää.
• Oki (ketoprofeeni) on lääkärin määräämä kipulääke. Yleensä yksi peräpuikko (160 mg) asetetaan päivittäin nukkumaan mennessä.

Auttaako hieronta?

Monissa tapauksissa hierontahoidot voivat auttaa lievittämään kipua ja rentouttamaan spastisia lihaksia – varsinkin kun ne suorittaa ammattimainen hieroja.

Mortonin neuroomaa sairastavien potilaiden jalkoja hierotaan päivittäin kahden viikon ajan. Tämä mahdollistaa:

• Jännittyneiden lihasten rentouttamiseksi;
• Lievittää kipua vähentämällä painetta vaurioituneeseen hermoon;
• Estääkseen tulehdusreaktion kehittymisen;
• Parantaa nivelten toimintaa.

On tärkeää olla painamatta jalkaterän luiden päitä liikaa hieronnan aikana. Karkea ja väärä (epätasainen) paine usein pahentaa ongelmaa ja lisää kipua.

Hyvä vaikutus havaitaan "kylmän" hieronnan käytöstä. Toimenpidettä varten ota pieni muovipullo, kaada siihen jääpaloja ja hiero (rullaa) kipeää jalkaa lattialla.

Kirurginen hoito

Mortonin neurooman kirurgiseen hoitoon on useita vaihtoehtoja. Yleisin paikallispuudutuksessa tehtävä toimenpide on patologisen pesäkkeen varsinainen poistaminen. Koska neurooma on hermon ytimen liikakasvuinen osa, se eristetään ja poistetaan. Yleensä tämä leikkaus johtaa kivun poistumiseen, mutta jalkaterän alueelle jää pieni tunnottomuusalue. Kaikki alaraajan ja jalkaterän toiminnot säilyvät, ja toipumisprosessi kestää noin kuukauden.

Monet asiantuntijat uskovat, että tämä toimenpide on monissa tapauksissa liian radikaali, ja usein riittää, että jalkapöydän luiden välinen poikittainen nivelside avataan (vapautetaan), mikä vapauttaa hermon. Tämän tekniikan lisäetu on se, ettei jalassa ole jäljellä olevia tuntohäiriöitä. Radikaalimmat menetelmät sopivat vain, jos hermon vapauttaminen ei ole tehokasta.

Neljännen jalkapöydänluun osteotomiaa eli hermon dekompressioleikkausta Mortonin neuroomassa käytetään suhteellisen harvoin. Hermon dekompressio saavutetaan siirtämällä neljännen jalkapöydänluun pää osteotomian jälkeen. Toimenpide suoritetaan pienen viillon tai kudospunktion kautta radiologin valvonnassa. [ 11 ]

Ennaltaehkäisy

Mortonin neuroman kehittymisen estämiseksi tarkoitetut ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat melko yksinkertaisia ja sisältävät seuraavat kohdat:

• Käytä mukavia kenkiä, jotka eivät ole liian kapeita, oikean kokoisia ja joissa ei ole korkokenkiä;
• Jalkasairauksien kattava ja oikea-aikainen hoito lääkehoidolla, fysioterapialla, fysioterapialla, fysioterapialla ja ortopedisilla laitteilla tarpeen mukaan;
• Alaraajojen ylikuormituksen ja hypotermian välttäminen;
• Painonhallinta;
• Jalkojen ja varpaiden kaarevuuden ehkäisy;
• Vammojen ehkäisy.

Jos jalkojen lisääntynyttä rasitusta ei ole voitu välttää, on suositeltavaa tehdä välittömästi rentouttava varpaiden ja koko jalan hieronta sekä tehdä kontrastikylpy jalkaan. Lättijalkaisuudesta tai muista jalan käyristymistä kärsivien tulisi neuvotella asiantuntijan kanssa ortopedisten kenkien tai erikoislaitteiden (pohjalliset, korjaavat sisäpohjat, supinaattorit) valinnasta.

Ennuste

Ennuste voi olla suotuisa, jos potilas hakeutuu ajoissa lääkäreille - ensimmäisissä kivuliaissa oireissa, kun on vielä mahdollisuus pysäyttää patologinen prosessi ja estää peruuttamattomien muutosten kehittyminen kudoksissa.

Myöhempi hoito on yleensä monimutkaisempaa. Usein on tarpeen hakea kirurgien apua neurologisen toiminnan laajamittaisen heikkenemisen ja henkilön motoristen kykyjen merkittävien rajoitusten estämiseksi.

Pitkälle edenneissä tapauksissa tämä voi johtaa pysyvään motoriseen heikkenemiseen voimakkaan kivun seurauksena. Potilas itse asiassa vammautuu ja tarvitsee kiireellistä kirurgista toimenpidettä.

On vain yksi johtopäätös: Mortonin jalkaneurinoomaa hoidetaan onnistuneesti konservatiivisesti alkuvaiheessa, joten jos ensimmäiset merkit ilmestyvät, ota viipymättä yhteys lääkäriin. Myös laiminlyöty sairaus on hoidettavissa, mutta monimutkaisempi ja monimutkaisempi: leikkaus voi olla tarpeen.