Munuaisten vajaatoiminta syövässä

Lähes kolmanneksella tehohoitoon otetuista onkologisista sairauksista kärsivistä potilaista todetaan munuaisten toimintahäiriö. Näissä tapauksissa useimmiten, noin 80 %:ssa tapauksista, havaitaan erilaisia munuaistiehyiden toimintahäiriöitä. 10 %:ssa tapauksista nefropatia ilmenee vaikeana akuuttina munuaisten vajaatoimintana tai kroonisena munuaisten vajaatoimintana, jonka hoitoon kuuluu munuaiskorvaushoito.

[ 1 ], [ 2 ]

Munuaisten vajaatoiminnan syyt syövässä

Nefropatia kehittyy erilaisten leikkausten, laajan verenhukan, nefrotoksisten lääkkeiden käytön ja onkologisten sairauksien erityisten syiden seurauksena:

• Yhden munuaisen resektioon eli nefrektomiaan liittyvä kirurginen toimenpide lisää jäljellä olevan munuaisen toiminnallista kuormitusta.
• Virtsajohtimien ja virtsarakon resektio ja plastiikkakirurgia johtavat virtsan ulosvirtauksen ja imeytymisen häiriöihin suolistosta.
• Kasvaimen tromboosin tai retroperitoneaalisten kasvainten aiheuttama alaonttolaskimon ja munuaislaskimoiden resektio ja plastiikkakirurgia aiheuttaa leikkauksen aikana termistä iskemiaa ja/tai verenkiertohäiriöitä leikkauksen jälkeisenä aikana.
• Kirurginen toimenpide, johon liittyy laaja kudostrauma, verenhukka ja epävakaa hemodynamiikka, joka vaatii katekoliamiinien käyttöä leikkauksen aikana ja varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa, edistää nefropatian kehittymistä.
• Nefrotoksisten lääkkeiden (antibiootit, dekstraanit jne.) käyttö. Nefropatia ilmenee kreatiniinin ja urean pitoisuuksien nousuna (1,5–2-kertaisina) ja diureesin nopeuden laskuna 25–35 ml:aan/h. Harvemmin havaitaan kohtalaista K+-pitoisuuden nousua, joka ei ylitä 5,5–6 mmol/l.
• Kasvainsairauksien nefropatian erityiset syyt liittyvät useimmiten kasvaimen aiheuttamaan virtsateiden tai suurten munuaisverisuonten tukkeutumiseen, kasvainten vastaisten lääkkeiden ja tukihoitolääkkeiden nefrotoksisiin vaikutuksiin, elektrolyytti- ja puriiniaineenvaihdunnan häiriöihin kasvainten vastaisen hoidon aikana, munuaisten parenkyymin korvaamiseen kasvainkudoksella ja munuaisten säteilyvaurioihin.

Mahdollisia munuaisten vajaatoiminnan syitä, jotka liittyvät kasvaintaudin esiintymiseen

	Kasvaimeen liittyvät syyt	Kasvainten vastaiseen hoitoon liittyvät syyt
Prerenal	Hypovolemia ja kriittinen hypotensio (verenvuoto, oksentelun tai ripulin aiheuttama nestehukka munuaisten ulkopuolella, nesteen ekstravasaatio polyserosiitin vuoksi jne.) Munuaislaskimoiden kasvainsolmukkeen tai kasvaintrombin aiheuttama munuaispedikkelin verisuonten tukkeutuminen	Leikkauksen jälkeisen ajanjakson komplikaatiot, jotka johtavat shokin kehittymiseen. Vaikea sepsis, oksentelun tai ripulin aiheuttama nestehukka munuaisten ulkopuolella. Tromboottinen mikroangiopatia. Maksa- ja munuaistromboosi.
Munuaisten	Tubulointerstitiaalinen nefriitti (johon liittyy hyperkalsemia ja hyperurikemia) Kasvaimen tunkeutuminen munuaisiin (munuaissyöpä, lymfooma, leukemia) Glomerulonefriitti Amyloidoosi	Ainoan toimivan munuaisen nefrektomia tai resektio Kemoterapialääkkeiden (sisplatiini, metotreksaatti jne.) ja adjuvanttilääkkeiden (amfoterisiini B, aminoglykosidit, bisfosfonaatit, hyperosmolaariset radiokontrastiaineet) nefrotoksinen vaikutus Virtsahapponefropatia nopeassa tuumorilyysioireyhtymässä
Postrenal	Kasvaimen aiheuttama virtsateiden tukkeutuminen (retroperitoneaaliset ja lantionpohjan kasvaimet, eturauhassyöpä, virtsarakon syöpä) Virtsarakon tamponointi kasvaimesta johtuvan verenvuodon vuoksi Korkea vatsaontelon paine (askites)	Hyperkalsemiasta tai hyperurikemiasta johtuva munuaiskivitauti Virtsarakon tamponaatio

ARF:n syyt ovat yleensä samat kuin nefropatian, mutta ne ovat voimakkaampia. Akuutti tubulusnekroosi on useimpien ARF-tapausten perusta, erityisesti 80 %:ssa tehohoitoyksiköissä esiintyvistä tautitapauksista. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan syynä 50 %:ssa tapauksista on iskeeminen ja 35 %:ssa toksinen munuaisvaurio. Akuutin tubulusnekroosin pääasiallinen syy sepsiksessä on vaikea munuaisten hypoperfuusio.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Miten munuaisten vajaatoiminta kehittyy syöpään?

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan patofysiologinen perusta syöpään liittyen on paikalliset hemodynaamiset ja iskeemiset häiriöt sekä tubulussolujen myrkyllinen vaurio. Näiden häiriöiden mukaisesti glomerulusten suodatusnopeus pienenee munuaisten sisäisen vasokonstriktion seurauksena, mikä johtaa glomerulusten suodatuspaineen laskuun, tubulustukoksen syntymiseen, transtubulaarisen suodoksen vuotoon ja interstitiaaliseen tulehdukseen.

Tubulaarisessa nekroosissa munuaisten toiminta palautuu yleensä 2-3 viikon kuluttua, urea- ja kreatiniinitasot laskevat asteittain ja kliininen kuva paranee.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kliininen kuva ilmenee kreatiniinin ja urean pitoisuuden nousuna (yli 2–3 kertaa), veren kaliumpitoisuuden nousuna (yli 6 mmol/l) ja diureesin hidastumisena (alle 25 ml/h).

Luokitus

Leikkauksen jälkeisenä aikana kehittyvät munuaisten toimintahäiriöt luokitellaan kahteen suureen ryhmään, jotka määrittävät tehohoitoyksikön jatkodiagnostiikka- ja hoitotaktiikat - nefropatia ja akuutti munuaisten vajaatoiminta syövässä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Munuaisten vajaatoiminnan diagnosointi syövässä

Diagnoosia helpottavat paitsi kliinisen ja instrumentaalisen tutkimuksen tulokset, myös anamneesin keräämisen ja aiemman hoidon analysoinnin tuloksena saadut tiedot.

Nefropatian diagnostisiin taktiikoihin kuuluvat:

• biokemiallisen verikokeen suorittaminen (urea- ja kreatiniinipitoisuudet),
• veren happo-emästasapainon analyysi (pH ja elektrolyyttitasot),
• yleinen virtsa-analyysi,
• kreatiniinipuhdistuman määritys (dynaamisena indikaattorina ja lääkeannosten laskemiseksi),
• Munuaisten ultraäänitutkimus (jossa arvioidaan munuaisten verenkierron, parenkyymin ja munuaisaltaan tilaa),
• virtsan bakteriologinen tutkimus (kroonisen pyelonefriitin pahenemisen poissulkemiseksi).

[ 10 ], [ 11 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan syyn riittävä arviointi, lisätutkimusten laajuus ja tehokas hoito edellyttävät tehohoidon erikoislääkäreiden, nefrologien (nefrologisen hoidon laajuuden määrittäminen ja munuaiskorvaushoidon tarjoaminen) ja onkologien koordinoitua työtä. Kuitenkin alle puolet vakavasta munuaisten vajaatoiminnasta liittyy spesifisiin (kasvain)syihin, 60–70 %:ssa akuutin munuaisten vajaatoiminnan tapauksista se kehittyy sokin ja vaikean sepsiksen seurauksena.

Munuaisten vajaatoiminnan hoito syövässä

Nefropatian ja akuuttien munuaisten vajaatoiminnan onnistuneen hoidon tärkein edellytys leikatuilla potilailla on niiden kehittymiseen vaikuttavien syiden mahdollisimman suuren määrän poistaminen tai minimointi. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoitotaktiikkaa harkittaessa on kiinnitettävä huomiota kreatiniinin ja kaliumin nousun nopeuteen, virtsan kokonaismäärään ja kliinisten tietojen olemassaoloon potilaan tilavuuskuormituksesta eli OL:n uhkasta.

Lääkkeetön hoito

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan tehohoitoon kuuluu nefropatiassa käytettyjen konservatiivisten menetelmien lisäksi kehonulkoinen vieroitus. Kehonulkoisen vieroitusmenetelmän valinta, sen kesto ja tiheys riippuvat kliinisestä tilanteesta:

• eristetty OPN-GD,
• ARF osana PON: ta, sepsiksen taustalla, lisäämällä ARDS - HDF,
• Nesteen ylikuormituksen esiintyvyys potilaalla (mukaan lukien akuutin keuhkoembolian uhka) - eristetty UF.

Valinta pitkittyneen tai erillisen kehonulkoisen vieroitushoidon välillä määräytyy ensisijaisesti akuutin munuaisten vajaatoiminnan vaikeusasteen sekä hemostaasin (hypokoagulaatio, trombosytopenia) ja hemodynaamisten järjestelmien (katekoliamiinien tarve, sydämen rytmihäiriöt) tilan perusteella.

Lääkehoito

Avaimet nefropatian korjaamiseen osana tehohoitoa:

• Munuaisten verenvirtauksen ylläpitäminen, riittävä kiertävä veren tilavuus, epiduraalilohko.
• Veren reologisten ominaisuuksien parantaminen (erimielisyys, pienimolekyylipainoiset hepariinit).
• Erityisten aminohappiliuosten ja enteraalisen ravitsemuksen määrääminen (“-nephro”, “-Runal”).
• Laktulosavalmisteiden ottaminen suun kautta, jos mahdollista.
• Diureesin stimulointi osoitetulla tavalla (furosemidi tai osmoottiset diureetit).

Dopamiinin antaminen niin sanotussa "munuaisannoksessa" (1-3 mikrog/kg x min) ei johda kreatiniinipitoisuuden laskuun, mutta useimmilla iäkkäillä munuaisten verisuonten ateroskleroosipotilailla se aiheuttaa diureesin lisääntymistä (nesteen erittymistoiminto lisääntyy), mikä on tärkeää infuusiohoitoa suoritettaessa.

Parenteraalisen munuaisten vajaatoiminnan (PON) korjaus, kuten hypotensio, hengitys- ja maksan vajaatoiminta, haimatulehdus, anemia (alle 8–8,5 g/dl), koska elinten toimintahäiriöt pahentavat nefropatiaa ja johtavat ARF:n kehittymiseen.

Infektion ulko- ja munuaisten polttoaineen puhtaanapito.

Nefrotoksisten lääkkeiden määrääminen vain tarvittaessa.

Munuaisten vajaatoiminnan ennuste syövässä

Nefropatian kesto ei yleensä ylitä 5–7 päivää, ja kliinisen tilanteen kehittyminen johtaa joko sen häviämiseen tai akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen. Ranskalaisen monikeskustutkimuksen mukaan akuutti munuaisten vajaatoiminta diagnosoidaan 48 %:lla septispotilaista, ja kuolleisuus tässä ryhmässä on 73 %. Sepsis on edelleen yksi akuutin munuaisten vajaatoiminnan tärkeimmistä syistä, ja tehohoidon merkittävistä edistysaskeleista huolimatta tätä sairautta sairastavien potilaiden kuolleisuus ei ole muuttunut viime vuosikymmeninä ja on edelleen erittäin korkea.