Näön korjaus silmälasilinsseillä

Ametropian korjauksen päätehtävänä on lopulta luoda olosuhteet esineiden kuvan tarkentamiseksi verkkokalvolle. Toimintaperiaatteesta riippuen ametropian korjausmenetelmät voidaan jakaa kahteen suureen ryhmään: menetelmät, jotka eivät muuta silmän päätaiteväliaineen taittumista - silmälasit ja piilolinssit, tai niin sanotut perinteiset korjausmenetelmät; menetelmät, jotka muuttavat silmän päätaiteväliaineen taittumista - kirurgiset.

Likinäköisyydessä korjauksen päätavoitteena on vähentää taittoa, hyperopiassa lisätä sitä ja hajataitteisuudessa muuttaa päämeridiaanien optista tehoa epätasaisesti.

Joissakin tapauksissa, kun valitaan ametropian korjausmenetelmää, on käytettävä termiä "korjauksen suvaitsemattomuus". Tämä termi on kollektiivinen: se yhdistää objektiivisten ja subjektiivisten oireiden kokonaisuuden, jonka läsnä ollessa tietyn korjausmenetelmän käyttö on rajoitettua.

On tarpeen erottaa korjauksen suora vaikutus näöntarkkuuteen ja näkökykyyn - optisen korjauksen "taktinen" vaikutus - ja vaikutus taittumisen dynamiikkaan ja joihinkin silmän kiputiloihin (astenopia, akkommodaatiospasmi, amblyopia, strabismus) - strateginen vaikutus. Toinen vaikutus toteutuu jossain määrin ensimmäisen kautta.

Vaikka kontakti- ja kirurgiset näönkorjaukset ovat edistyneet, silmälasit ovat edelleen yleisin menetelmä taittovirheiden korjaamiseen. Niiden tärkeimpiä etuja ovat saatavuus, käytännössä komplikaatioiden puuttuminen, korjauksen mallintamis- ja voimakkuuden muuttamismahdollisuudet sekä vaikutuksen palautuvuus. Lasien suurin haittapuoli on se, että silmälasilinssi sijaitsee tietyllä etäisyydellä (noin 12 mm) sarveiskalvon kärjestä eikä siten muodosta yhtä optista järjestelmää silmän kanssa. Tässä suhteessa silmälasilinsseillä (erityisesti niin sanotuilla korkean taittokyvyn omaavilla) on merkittävä vaikutus verkkokalvon eli verkkokalvolle muodostuvan esineiden kuvan kokoon. Taittoa heikentävät sirottavat (negatiiviset) linssit pienentävät taittoa, kun taas taittoa voimistavat, keräävät (positiiviset) linssit päinvastoin lisäävät sitä. Lisäksi korkean taittokyvyn omaavat silmälasilinssit voivat muuttaa näkökenttää.

Optisen vaikutuksen mukaan erotetaan stigmaattiset eli pallomaiset, astigmaattiset eli asfääriset sekä prismaattiset silmälasilinssit. Astigmaattisissa linsseissä (sylintereissä) erotetaan akseli ja akseliin kohtisuorassa oleva optisesti aktiivinen osa. Säteiden taittuminen tapahtuu vain aktiivisen osan tasossa. Optisten vyöhykkeiden lukumäärän mukaan silmälasilinssit jaetaan yksitehoisiin ja monitehoisiin (kaksi tai useampi vyöhyke).

Silmälasien määräämistä varten potilasta tutkittaessa on ratkaistava kaksi läheisesti toisiinsa liittyvää ongelmaa: määritettävä kummankin silmän staattinen taittokerroin ja valittava riittävä optinen korjaus, joka riippuu staattisen ja dynaamisen taittumisen tilasta, potilaan iästä, silmälasien monokulaarisesta ja binokulaarisesta sietokyvystä sekä niiden määräämisen indikaatioista.

On suositeltavaa noudattaa seuraavaa tutkimusjärjestystä:

• kummankin silmän näöntarkkuuden määrittäminen;
• ametropian tyypin ja asteen selventäminen subjektiivisella menetelmällä (voidaan suorittaa alustava automaattinen refraktometria), joka perustuu maksimaalisen näöntarkkuuden määrittämiseen korjauksella (näöntarkkuuden merkittävä kasvu osoittaa taittumisen vallitsevan vaikutuksen tähän indikaattoriin);
• esikoululaisilla ja amblyopiapotilailla lääkeaineella aiheutetun sykloplegian suorittaminen ja taittokyvyn määrittäminen objektiivisilla ja subjektiivisilla menetelmillä akkommodaatiotilanteiden ollessa pois päältä;
• maksimaalisen näöntarkkuuden selvittäminen kokeilupiilolinssien korjauksella tai kokeella himmenninpiilolinssien kanssa;
• Silmälasien valinta ottaen huomioon alla esitetyt yleiset säännöt silmälasilinssien määräämisestä erityyppisten näkökyvyn puutteiden hoidossa ja niiden sietokyky, ottaen huomioon 15–30 minuutin koekäytön tulokset (lukeminen, kävely, katseen siirtäminen kohteesta toiseen, pään ja silmien liikkeet); tässä tapauksessa silmälasien binokulaarisen sietokyvyn laatu otetaan huomioon sekä kauas että lähelle näkemisen osalta.

Kaukonäköisyyden hoitoon tähtäävien silmälasien määräämisen indikaatioita ovat astenoopiat vaivat tai ainakin toisen silmän heikentynyt näöntarkkuus. Tällaisissa tapauksissa määrätään yleensä pysyvä näönkorjaus subjektiivisen toleranssin mukaan, ja pyritään korjaamaan virhetaittoisuus mahdollisimman tehokkaasti. Jos tällainen korjaus ei paranna astenopiaa, lähietäisyydellä työskentelyyn määrätään vahvempia linssejä (1,0–2,0 dioptriaa). Heikentyneen kaukotaittoisuuden ja normaalin näöntarkkuuden tapauksessa on mahdollista rajoittaa silmälasien määrääminen vain lähietäisyydellä työskentelyyn.

Pienille lapsille (2–4 vuotta), joilla on yli 3,5 dioptriaa kaukonäköisyys, on suositeltavaa määrätä pysyvään käyttöön silmälasit, jotka ovat 1,0 dioptriaa heikompia kuin ametropian aste. Tällaisissa tapauksissa optisen korjauksen tarkoituksena on poistaa akkommodatiivisen strabismuksen esiintymisen olosuhteet. Jos lapsella on 6–7 vuoden ikään mennessä vakaa binokulaarinen näkö ja korkea näöntarkkuus ilman korjausta, silmälasit peruutetaan.

Lievässä tai kohtalaisessa likinäköisyydessä suositellaan yleensä kaukonäköön "submaksimaalista" korjausta (korjattu näöntarkkuus 0,7–0,8). Joissakin tapauksissa, ottaen huomioon ammatillisen toiminnan, täydellinen korjaus on mahdollinen. Lähinäköön tehtävän optisen korjauksen säännöt määräytyvät akkommodaatiotilan mukaan. Jos se on heikentynyt (suhteellisen akkommodaatioreservin pieneneminen, patologiset ergografiset käyrät, näköepämukavuus silmälaseilla luettaessa), määrätään toiset silmälasit lähityöskentelyyn tai kaksiteholasit jatkuvaan käyttöön. Tällaisten lasien linssien yläpuoliskoa käytetään kaukonäköön ja se korjaa likinäköisyyden kokonaan tai lähes kokonaan, kun taas lähinäköön tarkoitettujen linssien alapuolisko on 1,0, 2,0 tai 3,0 D heikompi kuin yläpuolisko potilaan subjektiivisista tuntemuksista ja likinäköisyyden asteesta riippuen: mitä suurempi se on, sitä suurempi on ero kauko- ja lähinäköön tarkoitettujen linssien tehossa. Tämä on niin sanottu passiivinen likinäköisyyden optinen korjausmenetelmä.

Voimakkaassa likinäköisyydessä määrätään pysyvä korjaus. Linssien vahvuus kauko- ja lähinäköön määräytyy korjauksen subjektiivisen sietokyvyn mukaan. Jos korjauksen sietokyky on heikko, voidaan päättää joko kontakti- tai kirurgisesta korjauksesta.

Likinäköisen silmän akkommodaatiokyvyn lisäämiseksi tehdään sädelihakselle erityisiä harjoituksia. Jos tämän kapasiteetin vakaa normalisointi on mahdollista, lähietäisyydellä työskentelyyn määrätään täydellinen tai lähes täydellinen optinen korjaus (myopian korjauksen aktiivinen menetelmä). Näissä tapauksissa silmälasit edistävät akkommodaatiota aktiiviseen toimintaan.

Kaikentyyppisessä astigmatismissa on aiheellista käyttää silmälaseja jatkuvasti. Astigmaattinen korjauskomponentti määrätään subjektiivisen toleranssin mukaan, ja sillä on taipumus korjata astigmatismi täydellisesti, pallomainen komponentti taas kauko- ja likinäköisyyden silmälasien määräämistä koskevien yleisten sääntöjen mukaisesti.

Anisometropian tapauksessa määrätään pysyvä optinen korjaus ottaen huomioon subjektiivisesti siedetty ero oikean ja vasemman silmän korjauslinssien tehon välillä. Anisometropian silmälasikorjausmahdollisuudet ovat rajalliset, koska verkkokalvolla olevan kuvan koko riippuu silmälasilinssien optisesta tehosta. Nämä kaksi kuvaa eroavat toisistaan merkittävästi eivätkä sulaudu yhdeksi kuvaksi. Jos linssien tehon ero on yli 3,0 D, havaitaan anisikonia (kreikan sanasta anisos - epätasainen, eikon - kuva), jolla on merkittävä vaikutus silmälasien sietokykyyn. Näissä tapauksissa on lääketieteellisiä syitä piilolinssien käytölle ja taittovirhekirurgialle.

Prismaattisilla linsseillä on kyky ohjata valonsäteitä prisman pohjaan. Tällaisten linssien käyttöaiheet voidaan yhdistää kolmeen pääryhmään:

• heteroforia (silmän liikelihasten epätasapaino) ja dekompensaation merkkejä;
• kaksoiskuvat (diplopia) silmänliikelihasten pareesin taustalla;
• joitakin samanaikaisen strabismuksen muotoja (yhdessä muiden hoitomenetelmien kanssa).

Prismaefekti voidaan saavuttaa käyttämällä perinteisiä lasiprismoja, niin sanottuja Fresnel-linssejä (jotka kiinnitetään perinteisen silmälasilinssin takapintaan painamalla), kaksitehoisia sferoprismaattisia laseja (BSPO) ja siirtämällä linssien keskipistettä kehyksessä.

Lasista valmistettuja silmälasiprismoja, joiden optinen teho on yli 10,0 prismadiopteria, ei valmisteta niiden suuren koon ja painon vuoksi. Lasien Fresnel-kiinnikkeet – ohuet pehmeästä muovista valmistetut levyt – ovat kevyitä ja helppokäyttöisiä. Silmälasilinssien keskipisteen siirtäminen 1,0 cm:llä antaa prismavaikutuksen, joka on 1,0 prismadiopteria jokaista tavanomaisen silmälasilinssin optisen tehon diopteria kohden. Positiivisessa linssissä prisman pohja on suunnattu kohti keskipisteen siirtoa ja negatiivisessa linssissä vastakkaiseen suuntaan. EV:n ja Yu. A. Utekhinin ehdottamaa BSPO:ta voidaan käyttää akkommodaation ja konvergenssin lievittämiseen. Kaukonäkölasien "miinus"-pohjaan on liimattu lähinäköelementti, joka koostuu 2,25 diopterin "plus"-pallon ja 6,75 prismadiopterin tehon omaavan prisman yhdistelmästä, jonka pohja on nenää kohti.

Ikänäön korjaus perustuu positiivisten (kokoavien) linssien käyttöön lähietäisyydellä työskenneltäessä. Eri lähteiden mukaan ikä, jolloin "ikänäkö"-lasien valintatarve syntyy, vaihtelee 38–48 vuoden iän välillä ja riippuu samanaikaisen näkökyvyn tyypistä ja asteesta, työtehtävän tyypistä jne. Viime kädessä kysymys ikänäkölasien sopivuudesta ratkaistaan yksilöllisesti ottaen huomioon potilaan vaivat. Yleensä ikänäön ensimmäiset oireet ovat tarve siirtää esine pois silmästä (minkä seurauksena akkommodaatiojännityksen aste pienenee) ja astenopian vaivojen ilmaantuminen työpäivän loppuun mennessä.

Ikänäön korjaamiseen tarkoitettujen silmälasilinssien tehon määrittämiseksi on ehdotettu useita menetelmiä (mukaan lukien sellaiset, joissa tutkitaan akkommodaatiotilavuutta). Kliinisessä käytännössä yleisin menetelmä perustuu kuitenkin niin sanottuihin ikänormeihin: ensimmäiset lasit - +1,0 D - määrätään 40–43 vuoden iässä, minkä jälkeen lasien tehoa lisätään noin 0,5–0,75 D 5–6 vuoden välein. Ikänäön korjauksen lopullinen arvo 60 vuoden ikään mennessä on +3,0 D, mikä mahdollistaa näkötyön 33 cm etäisyydeltä.

Kun ikänäkö yhdistetään ametropiaan, linssin tehon laskennassa tehdään korjaus – lisätään pallomaisen linssin teho (vastaavalla merkillä), mikä korjaa ametropian. Korjauksen sylinterimäinen komponentti pysyy yleensä muuttumattomana. Näin ollen kauko- ja ikänäkössä silmälasien pallomainen komponentti etäisyysmittauksissa kasvaa ikänäkökorjauksen määrällä, ja likinäkössä se päinvastoin pienenee.

Viime kädessä silmälaseja määrättäessä ikänäön korjaamiseksi subjektiivinen sietokykytesti on ratkaisevan tärkeä – tekstin lukeminen koelasien kanssa tietyn ajan.

Jotta vältetään useiden silmälasien käyttö ikänäön ja virheasteikon yhteydessä, on suositeltavaa määrätä kaksiteho- ja jopa moniteholasit, joiden yläosa on tarkoitettu kauas näkemiseen ja alaosa lähinäköön. On myös olemassa menetelmä, jolla subjektiivisesti siedetyn linssivoimakkuuseron rajoissa voidaan korjata toinen silmä kauas näkemiseen ja toinen lähinäköön.

Kun ikänäköön liittyy konvergenssivaje, on suositeltavaa käyttää sferoprismaattisia linssejä. Prisma, jonka kanta on kääntynyt nenää kohti säteiden taipumisen vuoksi nenää kohti, auttaa vähentämään konvergenssin astetta. Pieni prismavaikutus voidaan saavuttaa pienentämällä tarkoituksella positiivisten silmälasilinssien keskipisteiden välistä etäisyyttä pupillien väliseen etäisyyteen verrattuna.

[ 1 ]