Nekrotisoiva paraprotiitti

Tämän patologian luokittelu omaan ryhmään johtuu sekä peräsuolen ja välilihan rasvakudoksen, lihasten ja faskian infektion laajuudesta ja vakavuudesta että hoidon erityispiirteistä. Nekroottiselle paraprotsiitille on ominaista infektion nopea yleistyminen ja useiden elinten toimintahäiriöiden kehittyminen, ja se vaatii nekrektomiaa ja tehohoitoa. Vakavia pehmytkudosvaurioita voivat aiheuttaa sekä yksittäiset mikro-organismit että aerobisten, anaerobien ja fakultatiivisten anaerobien yhdistykset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anaerobinen klostridiaalinen paraproktiitti

Anaerobinen klostridiaalinen nekroottinen paraproktiitti on taudin vakavin muoto. Taudin aiheuttajia ovat Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum ja Cl. histotyticum.

Taudin itämisaika on hyvin lyhyt, joskus se on vain 3-6 tuntia, harvemmin 1-2 päivää. Kaasuinfektion puhkeaminen ilmenee siten, että potilas suhteellisen hyvinvoinnin taustalla kehittää selittämätöntä ahdistusta, pulssi kiihtyy nopeasti, verenpaine laskee ja kasvojen väri muuttuu usein harmaansiniseksi. Samanaikaisesti esiintyy voimakasta painavaa kipua välilihassa, usein yksinkertaisesti sietämätöntä. Vakavampi kipu voidaan selittää kudosiskemialla.

Clostridiat tuottavat toksiineja, jotka aiheuttavat hemolyysiä, solujen ja välituotteiden tuhoutumista ja häiritsevät verenkiertoa. Patogeenin tyypistä riippuen kudosödeema tai kaasunmuodostus voi olla vallitsevaa; joissakin tapauksissa lihas- ja muut kudokset hajoavat nopeasti ja muuttuvat amorfiseksi massaksi, mikä johtaa mätänemiseen. Kaasun ja turvotuksen vuoksi kudospaine kasvaa, mikä johtaa ensin laskimoiden ja sitten valtimoiden osittaiseen tai täydelliseen puristumiseen.

Välilihaa tutkittaessa ei havaita tulehdusprosesseille tyypillistä hyperemiaa; kudosödeeman vuoksi iho muuttuu valkoiseksi ja kiiltäväksi, myöhemmin hemolyyttisten prosessien vuoksi se muuttuu ensin ruskehtavaksi ja sitten mustanharmaaksi. Tunnusteltaessa tuntuu krepitaatio - kaasukuplien "halkeilua" kudoksissa. Hyperemiaa ja paikallista lämpötilan nousua ei ole, imusolmukkeet eivät yleensä suurene. Pistoskohdan sijasta havaitaan sameaa kellertävänruskeaa nestettä, jolla on epämiellyttävä makean-mädäntynyt haju; kudosta leikattaessa ulos virtaa kaasukuplia sisältävää nestettä. Lihakset ovat velttoja ja hajoavat nekroosin lisääntyessä. Myös faskiaaliset väliseinät vaurioituvat.

Voimakas kipu, vaikea yleistila, banaalien tulehdusoireiden (hyperemia, märkä) puuttuminen, kudosturvotus, ihon värin ja ulkonäön muutokset viittaavat kaasuinfektion mahdollisuuteen. Jos krepitaatiota esiintyy, diagnoosi on varma. Röntgenkuvissa näkyy tyypillistä "höyhenpeitteisyyttä" kaasun vaikutuksesta johtuvan lihasten kerrostumisen vuoksi. Clostridiuminfektio vahvistetaan bakterioskooppisesti ja bakteriologisesti. Haavan pinnalta otettu sivelynäyte värjätään metyleenisiniliuoksella; kaasukuolio ilmenee "kömpelöinä" tikkuina (kuten tulitikkurasiasta siroteltuina tulitikkuina), lihaskuolina, kaasukuplina ja leukosyyttien puuttumisena. Diagnoosin bakteriologista vahvistamista varten haavasta on otettava lihaspala.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anaerobinen ei-klostridiaalinen nekroottinen paraproktiitti

Anaerobinen ei-klostridiaalinen nekroottinen paraproktitti johtuu itiöitä muodostamattomista anaerobeista - bakteroideista ja fusobateereista. Ei-klostridiaalisen infektion kehittymiselle altistavia tekijöitä ovat nekroottiset tai huonosti verenkiertoon menevät kudokset, paikallinen oksidatiivisten prosessien aktiivisuuden väheneminen, immuunijärjestelmän heikkeneminen, kudosasidoosi ja anaerobien valikoituminen antibioottien käytön vuoksi.

Muissa kuin klostridiaalisissa infektioissa tulehdusta voi esiintyä kudoksessa (selluliitti), lihaksissa (myosiitti) ja faskiitissa (faskiitti). Havaitaan kudosturvotusta ja -nekroosia, joskus kaasukuplien muodostumiseen. Hyperemiaa tai mätää ei ole. Kun kudosta leikataan, havaitaan bakteroidien läsnäolosta johtuvaa detriittiä ja sameaa nestettä, jolla on voimakas haju (ns. kolibasillaarinen). Kehitykseen liittyy kuumetta, vilunväristyksiä ja vakava yleistila toksemian vuoksi.

Diagnoosi tehdään yleensä kliinisten oireiden perusteella. Diagnoosin bakteriologinen vahvistus ei ole aina mahdollista. Vaikeuksia ilmenee jo tutkimukseen otettaessa materiaalia - se on suoritettava täydellisessä hapettomuudessa. Samoja vaatimuksia on noudatettava kuljetuksen ja näytteen käsittelyn aikana. Mikro-organismien kasvattaminen vaatii huomattavia kustannuksia ja kestää 4-6 päivää.

[ 8 ]

Mätänevä nekroottinen paraproktiitti

Toinen vakava muoto, mädäntyvä nekroottinen paraproktitti, johtuu itiöitä muodostamattomien anaerobien (bakteroidit, fusobakteerit, peptokokit), E. colin ja Proteuksen yhteisvaikutuksesta. Mädäntyvä nekroottinen paraproktitti esiintyy usein diabeteksen, aliravitsemuksesta johtuvan heikentyneen immuniteetin, hypotermian ja vakavien verisuonisairauksien taustalla.

Prosessi vaikuttaa pararektaaliseen kudokseen ja voi sitten levitä muille alueille (vatsan etuseinä, lannealue). Hyvin usein miehillä kudosnekroosi leviää kivespussiin ja jopa penikseen. Tätä prosessia kutsutaan Fournier'n gangreeniksi. Rasvakudos ja iho nekrotisoituvat, jolloin vapautuu pahanhajuista nestettä, joskus kaasukuplien kanssa ("suokaasu"). Mätänemisprosessi aiheuttaa vakavan myrkytyksen.

Miten nekroottista paraproktiittia hoidetaan?

Nekroottisen paraprotsiitin hoito tulee aloittaa välittömästi. Se sisältää kiireellisen leikkauksen, intensiivisen infuusio- ja antibakteerisen hoidon sekä elintoimintojen korjausta.

Kirurginen toimenpide sisältää sairastuneiden solutilojen laajan avaamisen ja pakollisen elinkelvottomien kudosten poiston, kunnes haavan reunat alkavat vuotaa verta, sekä onteloiden pesun ja tyhjennyksen. Seuraavien sidosten yhteydessä on usein tarpeen poistaa äskettäin tunnistetut elinkelvottomat kudokset, mikä johtaa suurten ja syvien kudosvaurioiden muodostumiseen. Nekroottisen paraprotsiitin kaltaisen sairauden leikkaus ei sisällä sairastuneen kryptan etsimistä ja poistamista. Hoito edellyttää laajan hapen pääsyn luomista infektiopesäkkeisiin, mikä varmistetaan avoimella haavanhoidolla ja painekammiohoidolla. Antibakteerisen ja tehohoidon periaatteet sekä menetelmät elintoimintojen korjaamiseksi sepsiksessä käsitellään tämän oppaan erillisissä luvuissa.

Mikä on nekroottisen paraproktiitin ennuste?

Kirurgisen toimenpiteen viivästyminen ja riittämätön intensiivinen ja antibakteerinen hoito tekevät ennusteesta erittäin epäsuotuisan.