Nosokoominen keuhkokuume

Nykyisin hyväksyttyjen kriteerien mukaan sairaalakeuhkokuume (synonyymit: sairaalakeuhkokuume, ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume) sisältää vain tartuntaperäisen keuhkovaurion tapaukset, jotka kehittyivät aikaisintaan 48 tuntia potilaan saapumisen jälkeen sairaalahoitoon. Mekaaniseen ventilaatioon liittyvä sairaalakeuhkokuume (NP) on tulehduksellinen keuhkovaurio, joka kehittyi aikaisintaan 48 tuntia intubaation ja mekaanisen ventilaation aloittamisen jälkeen, ilman keuhkoinfektion merkkejä intubaation aikana. Monissa tapauksissa kirurgisilla potilailla sairaalakeuhkokuumeen ilmeneminen on kuitenkin mahdollista jo aikaisemmin.

[ 1 ], [ 2 ]

Sairaalaperäisen keuhkokuumeen epidemiologia

Sairaalakeuhkokuume on toiseksi suurin kaikista sairaalainfektiokomplikaatioista ja sen osuus on 15–18 %. NP:n ilmaantuvuus kirurgisilla potilailla elektiivisten leikkausten jälkeen on 6 % ja vatsan alueen hätäleikkausten (tulehdukselliset ja tuhoavat sairaudet) jälkeen 15 %. NP on yleisin infektiokomplikaatio tehohoidossa. NPVL:n osuus kaikista leikkauksen jälkeisistä keuhkokuumeista on 36 %. NPVL:n ilmaantuvuus on 22–55 % elektiivisissä leikkauksissa, joissa käytetään mekaanista hengitystä yli 2 päivän ajan, vatsan alueen hätäleikkauksissa 34,5 % ja ARDS:ssä 55 %. Sairaalakeuhkokuumeen ilmaantuvuus kirurgisten tehohoitojen potilailla, joille ei anneta mekaanista hengitystä, ei ylitä 15 %. Kuolleisuus NPLV:ssä on 19–45 % (riippuen perussairauden vakavuudesta ja leikkauksen laajuudesta). Kuolleisuus NPLV:ssä märkivä-septisessä vatsan alueen leikkauksessa on 50–70 % riippuen perussairaudesta, taudinaiheuttajasta ja hoitotaktiikan riittävyydestä. Syykuolleisuus NPLV:ssä on 23 % tai enemmän. NPILV:n esiintyvyys tietyssä tehohoitoyksikössä tietyn ajanjakson aikana lasketaan kaavalla:

NPVL:n kehittymisen tiheys x 1000 / Mekaanisen ventilaation päivien kokonaismäärä

Kuolleisuus NPVL:ssä riippuu myös osastolla havaitusta taudinaiheuttajasta.

Kuolleisuus sairaalainfektioiden yhteydessä keuhkojen keinotekoiseen ventilaatioon liittyvässä keuhkokuumeessa aiheuttajasta riippuen

Taudinaiheuttajat	Kuolleisuus, %
Ps. aeruginosa	70–80
Grampositiiviset bakteerit	5-20
Aerobiset gramnegatiiviset bakteerit	20–50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sairaalainfektion etiologinen rakenne

Sairaalakeuhkokuumeen aiheuttajien kirjo riippuu tietyn lääketieteellisen laitoksen ja tehohoitoyksikön "mikrobiologisesta maisemasta". Lisäksi sairaalakeuhkokuumeen etiologiseen rakenteeseen vaikuttavat samanaikaiset sairaudet (erityisesti keuhkoahtaumatauti) ja taustalla olevan patologisen prosessin luonne, joka vaati mekaanista ventilaatiota (traumaattinen sokki aspiraatiolla, vaikea sepsis, kirurgiset toimenpiteet riskipotilailla). Yleisesti ottaen kirurgisten potilaiden NPV:ssä gramnegatiiviset mikro-organismit ovat vallitsevia: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacteriaceae-heimon edustajat, H. Influenzae havaitaan paljon harvemmin. Grampositiivisista kokeista Staphylococcus aureuksella on erityinen asema sairaalakeuhkokuumeen kehittymisessä, ja se ylittää merkittävästi S. pneumoniaen etiologisessa roolissaan. Joissakin tapauksissa (4-6 %) Candida-suvun sienillä on tietty rooli keuhkokuumeen ylläpidossa.

Keuhkojen keinotekoiseen ventilaatioon liittyvän sairaalakeuhkokuumeen patogeneesi

Tehohoitopotilailla on kaksi infektiolähdettä:

• eksogeeninen,
• endogeeninen.

Keuhkoinfektion eksogeenisiin lähteisiin kuuluvat ulkoisen ympäristön esineet, jotka joutuvat suoraan tai epäsuorasti kosketuksiin potilaan hengitysteiden kanssa: ilma, hengitetyt lääkekaasut, mekaanisen ilmanvaihdon laitteet (endotrakeaaliset ja trakeostomiaputket, hengityssuojaimet, hengityspiirit, trakeobronkiaalisen puun desinfiointikatetrit, bronkoskoopit) sekä muiden potilaiden ja lääkintähenkilöstön mikrofloora.

Keuhkoinfektion endogeeninen lähde on suunielun, ruoansulatuskanavan, ihon, virtsateiden, nenän sivuonteloiden, nenänielun mikrofloora sekä vaihtoehtoisten infektiopesäkkeiden taudinaiheuttajat.

Erittäin kontaminoituneet suunielun eritteet pääsevät trakeobronkiaaliseen puuhun mikroaspiraation kautta. Suunielun eritteiden aspiraation riski kasvaa mekaanista ventilaatiota saavilla potilailla endotrakeaalisen putken vuoksi, joka vaurioittaa suunielun ja henkitorven limakalvoa, häiritsee värekarvallisen epiteelin toimintaa ja estää sekä ysköksen spontaanin irtoamisen että nielemisen. Suunielun bakteerien kolonisaatio lisää NPVL:n kehittymisen riskiä, koska bakteerit voivat kulkeutua endotrakeaalisen putken kauluksen lähelle.

Opportunististen bakteerien siirtyminen ruoansulatuskanavasta on merkittävässä roolissa sairaalainfektioiden synnyssä. Terveen ihmisen ruoansulatuskanavassa elää suuri määrä mikrobeja – sekä anaerobeja että aerobeja. Ne ylläpitävät ruoansulatuskanavan riittäviä motorisia, erittäviä ja aineenvaihduntatoimintoja. Suoliston mikroflooran anaerobinen osa tarjoaa vastustuskyvyn kolonisaatiolle ja estää potentiaalisesti patogeenisen aerobisen bakteeriflooran kasvua. Vammojen, hemodynaamisten ja aineenvaihduntahäiriöiden tai muiden patologisten tilojen vaikutuksesta kuitenkin kehittyy suoliston seinämän iskemiaa ja suoliston motoriset, erittävät ja suojatoiminnot heikkenevät. Suoliston mikrofloora kolonisoi ylempää ruoansulatuskanavaa retrogradisesti, ja enterosyyttien heikentyneen suojatoiminnan vuoksi bakteerit ja niiden toksiinit siirtyvät porttilaskimoon ja systeemiseen verenkiertoon. Tehohoitopotilailla tehty monisysteeminen monitekijäinen bakteriologinen analyysi vahvisti, että vatsaontelon, ruoansulatuskanavan, verenkierron ja keuhkokudoksen kontaminaation dynamiikka riippuu suoliston morfofunktionaalisesta vajaatoiminnasta.

Tartuntaprosessin kehittymistä keuhkoissa voidaan pitää epätasapainon seurauksena aggressiivisten tekijöiden, jotka helpottavat suuren määrän erittäin virulenttien mikro-organismien pääsyä hengitysteihin, ja infektion vastaisten tekijöiden välillä. Vain suojaavien tekijöiden kriittisen heikkenemisen olosuhteissa taudinaiheuttajat pystyvät osoittamaan patogeenisyytensä ja aiheuttamaan tartuntaprosessin kehittymisen.

Sairaalakeuhkokuumeen ominaisuudet kirurgiassa

• Varhainen kehitys (leikkauksen jälkeisen jakson ensimmäisten 3-5 päivän aikana - 60-70% kaikista sairaalainfektioista)
• Monitekijäinen infektio.
• Vaikeudet nosologisessa ja erotusdiagnoosissa.
• Empiirisen hoidon määräämisen monimutkaisuus.
• NPI:n kehittymisen ilmaantuvuus potilailla, joilla on märkivä-inflammatorisia fokuksia vatsaontelossa, on 64%.

Syyt NP:n korkeaan esiintyvyyteen vatsan sepsispotilailla:

• pitkäaikainen mekaaninen ilmanvaihto,
• toistetut leikkaukset ja anestesia
• "invasiivisten" lääketieteellisten ja diagnostisten toimenpiteiden käyttö,
• vaikea suoliston vajaatoimintaoireyhtymä, joka altistaa patogeenisten mikro-organismien ja niiden toksiinien siirtymiselle ruoansulatuskanavasta,
• hematogeenisen ja lymfogeenisen infektion mahdollisuus vatsaontelon septisistä fokuksista,
• Vatsan sepsikseen liittyvä akuutti keuhkovaurio-oireyhtymä on "hedelmällinen" maaperä sairaalainfektion kehittymiselle.

Sairaalaperäisen keuhkokuumeen varhaiseen kehittymiseen vaikuttavat tekijät:

• sairauden vakavuus (korkea APACHE II -pistemäärä),
• vatsan sepsis,
• valtava pyrkimys,
• yli 60 vuoden ikä,
• samanaikainen keuhkoahtaumatauti,
• tajunnan häiriö,
• hätäintubaatio,
• pitkäaikaisen (yli 72 tuntia) mekaanisen ilmanvaihdon suorittaminen,
• invasiivisten hoito- ja diagnostisten menetelmien käyttö, mikä lisää eksogeenisen infektion riskiä,
• akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän kehittyminen keuhkojen epäspesifisenä reaktiona,
• aiemman antibakteerisen hoidon riittämättömyys,
• uudelleen sairaalahoitoon 6 kuukauden kuluessa,
• rinta- tai vatsaleikkaukset
• nasotrakeaalinen ja nasogastrinen intubaatio,
• selinmakuulla sängyn pääty laskettuna (alle 30° kulma).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sairaalaperäisen keuhkokuumeen diagnoosi

Suositukset terveydestä. A. Amerikkalaisen rintafysiikan korkeakoulun tiedepolitiikkakomitea, 2000.

Sairaalainfektion aiheuttaman keuhkokuumeen epäily koneellisen ventilaation aikana tulisi syntyä, jos kaksi tai useampi seuraavista merkeistä ilmenee:

• ysköksen märkäinen luonne,
• kuume yli 38 °C tai hypotermia alle 36 °C,
• leukosytoosi >11x109 ^/ ml tai leukopenia <4x109 ^/ ml, leukosyyttikaavan siirtymä vasemmalle (>20 % juovamaisia neutrofiilejä tai mikä tahansa määrä nuoruusiän muotoja),
• paO2 /FiO2 _{(hengitysindeksi} ) <300.

Jos edellä mainittuja oireita ei ole, lisätutkimuksia ei tarvita, mutta tarkkailu on suositeltavaa (taso II -näyttö).

Jos kaksi tai useampi yllä mainituista oireista esiintyy, röntgenkuvaus on tarpeen. Jos röntgenkuva on normaali, on etsittävä oireille muita syitä (taso III -näyttö).

Jos röntgenkuvassa on infiltraatteja, on kaksi taktista vaihtoehtoa mahdollisia (tason III näyttö).

Jos röntgenkuvassa näkyy infiltraatteja, on tehtävä mikrobiologinen tutkimus (kvantitatiiviset menetelmät: endobronkiaalinen aspiraatti, BAL, suojatut harjat, bronkoskooppiset menetelmät) ja määrättävä empiirinen antibioottihoito (ABT). Riittävä empiirinen ABT-hoito potilailla, joilla epäillään keuhkokuumetta, lisää eloonjäämistä (taso II -näyttö). Jos bakteriologista vahvistusta ei saada stabiililla potilaalla, ABT-hoito voidaan lopettaa.

Potilailla, joilla epäillään keuhkoinfektiota (NPI), on suositeltavaa käyttää CPIS-asteikkoa (Clinical Pulmonary Infection Score), jotta kliinisen, laboratorio- ja radiologisen datan arviointi olisi objektiivista.

• Lämpötila, °C
  • 36,5–38,4 – 0 pistettä
  • >38,5 tai <38,9 - 1 piste,
  • >39 tai <36 - 2 pistettä
• Leukosyytit, ^x109
  • 4-11 - 0 pistettä,
  • <4 tai >11 - 1 piste + 1 piste, jos on nuoria muotoja
• Keuhkoputkien eritys
  • TBD-hygienian tarve <14 kertaa päivässä - 0 pistettä,
  • TBD:n sanitaatiotarve >14 = 1 piste + 1 piste, jos eritteet ovat märkäisiä
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 tai OPL/ARDS - 0 pistettä,
  • <240 ilman ALI:ta/ARDS:ää - 1 piste
• Keuhkojen röntgenkuvaus
  • infiltraattien puuttuminen - 0 pistettä,
  • diffuusi infiltraatti - 1 piste,
  • paikallinen tunkeutuminen - 2 pistettä.
• Trakeaalisen aspiraatin mikrobiologinen analyysi (semi-kvantitatiivinen menetelmä 0, +, ++ tai +++)
  • ei kasvua tai 0-+ - 0 pistettä.
  • ++-+++ - 1 piste + 1 piste, kun sama mikro-organismi eristetään (Gram-värjäys).

NPVL:n diagnoosi katsotaan vahvistetuksi, kun CPIS-asteikolla saavutetaan vähintään 7 pistettä.

Koska CPIS on rutiinikäytännössä hankala, sen muunneltu versio, DOP-asteikko (keuhkokuumeen vaikeusasteen diagnostiikka- ja arviointiasteikko), joka esitetään taulukossa, on tullut hyväksyttävämmäksi.

Asteikon herkkyys on 92 % ja spesifisyys 88 %. 6–7 pistettä vastaa kohtalaista keuhkokuumetta, 8–9 vaikeaa ja 10 tai enemmän erittäin vaikeaa keuhkokuumetta. DOP-asteikon diagnostinen arvo on todistettu. Sen käyttöä suositellaan potilaiden dynaamiseen seurantaan sekä hoidon tehokkuuden arviointiin.

Keuhkokuumeen diagnostiikka- ja vakavuusasteikko

Indikaattori	Merkitys	Pisteet
Ruumiinlämpötila, C	36,0–37,9 38,0–39,0 <36 0 tai >39,0	0 1 2
Leukosyyttien lukumäärä, x109	4.9–10.9 11 0–17 0 tai >20 sauvanmuotoista muotoa >17,0 tai minkä tahansa määrän nuoruusiän muotoja	0 1 2
Hengitysindeksi paO2/FiO2	>300 300–226 225–151 <150	0 1 2 3
Keuhkoputkien eritys	+/-	0
	+++	2
Keuhkojen infiltraatit (röntgenkuvauksen perusteella)	Poissaolo	0
	Paikallinen	1
	Konfluentti, molemminpuolinen, paiseen muodostuminen	2

Potilailla, joilla epäillään NPVL:ää, voidaan erottaa kolme diagnostista ryhmää

• Ryhmä I - keuhkokuumeen diagnoosi on luotettava kliinisten, radiologisten ja mikrobiologisten kriteerien läsnä ollessa. Kliininen kokemus osoittaa, että 31 %:lla potilaista voidaan tunnistaa kaikki diagnostiset oireet.
• Ryhmä II - todennäköinen keuhkokuumeen diagnoosi, kun on olemassa vain kliinisiä ja laboratoriokokeiden tai kliinisten ja radiologisten tai laboratorio- ja radiologisten kriteerien olemassaolo. Tällainen "diagnostinen joukko" voidaan tunnistaa 47 %:lla potilaista.
• Ryhmä III - epäilyttävä keuhkokuumediagnoosi - keuhkokuumeesta on vain kliinisiä, vain laboratoriokokeiden mukaisia tai vain radiologisia löydöksiä. Tämä diagnostinen ryhmä muodostaa 22 % kaikista NPVL:ää epäilevistä potilaista.

Antimikrobinen hoito on pakollista diagnostisten ryhmien I ja II potilaille. Jos sairaalainfektion diagnoosi on epävarma, on suositeltavaa jatkaa dynaamista seurantaa.

[ 13 ], [ 14 ]

Sairaalakeuhkokuumeen mikrobiologisen diagnostiikan ominaisuudet

Mikrobiologista tutkimusta varten tarvittava materiaali on kerättävä ennen antibakteerisen hoidon aloittamista (tai muuttamista).

Seuraavia menetelmiä käytetään useimmiten henkitorven ja keuhkoputkien materiaalin keräämiseen ja mikrobiologiseen tutkimukseen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostinen bronkoskopia ja bronkoalveolaarinen huuhtelu

Tutkimusta edeltää esihapetus FiO2 ₌ 1,0:lla 10–15 minuutin ajan. Toimenpide suoritetaan täydellisessä laskimonsisäisessä anestesiassa, koska paikallispuudutteiden käyttö on rajallista niiden mahdollisen bakterisidisen vaikutuksen vuoksi. Näyte otetaan suurimman vaurion alueelta, joka määritetään röntgenkuvien ja visuaalisesti. Diffuusissa infiltratiivisessa keuhkovauriossa materiaalinäytteet otetaan oikean keuhkon keskilohkosta tai vasemman keuhkon kielilohkosta. Sisäisestä katetrista tuleva alempien hengitysteiden erite (huuhteluneste) laitetaan steriiliin koeputkeen ja toimitetaan välittömästi mikrobiologian laboratorioon.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Sokean suojakatetrin käyttötekniikka

Viiden minuutin esihapetuksen jälkeen FiO2 ₌ 1,0 katetri työnnetään mahdollisimman distaalisesti endotrakeaalisen tai trakeostomiaputken läpi. Sitten sisäkatetri vedetään pois (tämä tuhoaa sisäkatetria suojaavan kalvon hengitysteiden kontaminaatiolta). Aspiraatio suoritetaan käyttämällä 20 ml:n steriiliä ruiskua, joka on kiinnitetty sisäkatetrin proksimaaliseen päähän. Laite poistetaan sitten endotrakeaalisesta putkesta ja sisäkatetrin alempien hengitysteiden eritteet laitetaan steriiliin putkeen ja toimitetaan välittömästi mikrobiologian laboratorioon.

Endotrakeaalisten aspiraattien kvantitatiivisten viljelyjen diagnostinen arvo riippuu bakteerikontaminaation asteesta ja aiemmasta antibioottien käytöstä.

Keuhkojen keinotekoiseen ventilaatioon liittyvän sairaalakeuhkokuumeen kvantitatiivisten diagnostisten menetelmien herkkyys ja spesifisyys

Metodologia	Diagnostinen arvo, CFU/ml	Herkkyys, %	Spesifisyys, %
Kvantitatiivinen endotrakeaalinen aspiraatio	10 5 -10 6	67–91	59-92
"Suojattu" harjabiopsia	>10 3	64–100	60–95
PALLO	>10 4	72-100	69–100
"Suojattu" BAL	>10 4	82-92	VZ-97
"Suojattu sokea" katetri	>10 4	100	82.2

Bronkoskooppiset (invasiiviset) menetelmät vaativat erikoislaitteita ja lisähenkilökuntaa, ja niiden toistettavuus on heikko. NPI:n "invasiivinen" diagnostiikka ei johda luotettavaan pitkäaikaisten hoitotulosten paranemiseen.

Vaikean sairaalakeuhkokuumeen kriteerit

• Vaikea hengitysvajaus (RR > 30 minuutissa).
• Sydän- ja verisuoniperäisen vajaatoiminnan kehittyminen (systolinen verenpaine <100 mmHg, diastolinen verenpaine <60 mmHg).
• Ruumiinlämpö >39 °C tai <36 °C.
• Tajunnan heikkeneminen.
• Monilohkoinen tai kahdenvälinen leesio.
• Elinten toimintahäiriöiden kliiniset oireet.
• Hyperleukosytoosi (>30x109 ^/ l) tai leukopenia (<4x109 ^/ l).
• Hypoksemia (paO2 _< 60 mmHg)

Kirurgisten potilaiden sairaalainfektioiden keuhkokuumeen antibakteerinen hoito

Riittävän empiirisen hoidon määräämiseksi on otettava huomioon seuraavat perustekijät:

• potilaan tehohoitojakson ja mekaanisen ventilaation keston vaikutus taudin oletettuun etiologiaan,
• NPILV-patogeenien lajikoostumuksen ominaisuudet ja niiden herkkyys mikrobilääkkeille tietyssä lääketieteellisessä laitoksessa,
• aiemman antibakteerisen hoidon vaikutus NPI:n etiologiseen kirjoon ja patogeenien herkkyyteen mikrobilääkkeille.

Empiirisen antibakteerisen hoidon suunnitelmat sairaalainfektioiden aiheuttamaan keuhkokuumeeseen kirurgisilla potilailla

Kliininen tilanne	Antibakteerinen hoito-ohjelma
Sairaalakeuhkokuume kirurgisen osaston potilailla	Toisen sukupolven kefalosporiinit (kefuroksiimi), kolmannen sukupolven kefalosporiinit ilman pseudomonasefalopatiaa estävää vaikutusta (keftriaksoni, kefotaksiimi), fluorokinolonit (siprofloksasiini, pefloksasiini, levofloksasiini), amoksisilliini/klavulanaatti
Sairaalakeuhkokuume tehohoitopotilailla ilman mekaanista ventilaatiota	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit, joilla on antiseudomonas-aktiivisuutta (keftatsidiimi-kefoperatsoni), neljännen sukupolven kefalosporiinit, fluorokinolonit kefoperatsoni + sulbaktaami
Sairaalakeuhkokuume ilman MVD:tä (APACHE II alle 15)	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit, joilla on antipseudomonaalinen vaikutus (keftatsidiimi, kefoperatsoni) + amikasiini Neljännen sukupolven kefalosporiinit (kefepimi) Kefoperatsoni + sulbaktaami Fluorokinolonit (siprofloksasiini)
NP ivl + MODIT (APACHE II yli 15)	Imipeneemi + silastatiini Meropeneemi Neljännen sukupolven kefalosporiinit (kefepimi) ± amikasiini Kefoperatsoni + sulbaktaami

Muistiinpanoja

• Jos on perusteltu syy epäillä MRSA:ta, mitä tahansa hoito-ohjelmaa voidaan täydentää vankomysiinillä tai linetsolidilla.
• Jos aspiraatioriski on suuri tai se on varmistettu kliinisillä diagnostisilla menetelmillä, on suositeltavaa yhdistää metronidatsolin tai klindamysiinin kanssa antibakteerisia lääkkeitä, jotka eivät ole aktiivisia anaerobisia taudinaiheuttajia vastaan.

Syyt antibakteerisen hoidon tehottomuuteen sairaalainfektioiden keuhkokuumeessa:

• kirurgisen infektion puhdistamaton keskittyminen
• potilaan tilan vakavuus (APACHE II >25),
• NPI-patogeenien korkea antibioottiresistenssi,
• ongelmallisten taudinaiheuttajien (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia) pysyvyys
• empiirisen hoidon vaikutusalueen "ulkopuolella" olevat mikro-organismit (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• superinfektion kehittyminen (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., sienet, Clostridium difficile),
• riittämätön lääkevalikoima,
• riittävän antibakteerisen hoidon myöhäinen aloittaminen,
• lääkkeen annostusohjeen noudattamatta jättäminen (antotapa, kerta-annos, antoväli)
• pienet antibioottiannokset ja -pitoisuudet plasmassa ja kudoksissa.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sairaalainfektion ehkäisy

Sairaalakeuhkokuumeen ehkäisy voi olla tehokasta vain, jos se toteutetaan osana yleistä infektioiden torjuntajärjestelmää, joka kattaa kaikki hoito- ja diagnostiikkaprosessin osat ja jonka tarkoituksena on ehkäistä erilaisia sairaalainfektioita. Tässä on vain joitakin toimenpiteitä, jotka on suorimmin kohdistettu sairaalakeuhkokuumeen ehkäisyyn. Tällaiset toimenpiteet, kuten esimerkiksi infektiokomplikaatioista kärsivien potilaiden eristäminen, "yksi sairaanhoitaja - yksi potilas" -periaatteen toteuttaminen, leikkausta edeltävän ajan lyhentäminen, vaihtoehtoisten infektiopesäkkeiden oikea-aikainen havaitseminen ja riittävä kirurginen sanitaatio, ovat varmasti tärkeitä sairaalakeuhkokuumeen, samoin kuin muiden sairaalainfektioiden, ehkäisyssä, mutta ne ovat luonteeltaan yleismaailmallisempia, eikä niitä käsitellä tässä asiakirjassa.

Kaikki tässä alakohdassa esitetyt vaatimukset perustuvat tieteellisen tutkimuksen tuloksiin ja käytännön kokemukseen, ja niissä otetaan huomioon Venäjän federaation lainsäädännön vaatimukset ja kansainvälinen käytäntö. Tässä sovelletaan seuraavaa tapahtumien luokittelujärjestelmää niiden oikeutusasteen mukaan.

Vaatimukset, jotka ovat pakollisia ja jotka on vakuuttavasti perusteltu metodologisesti luotettavista kokeellisista, kliinisistä tai epidemiologisista tutkimuksista (meta-analyysit, satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (RCT) systemaattiset katsaukset, yksittäiset hyvin organisoidut RCT:t) saatujen tietojen perusteella. Tekstissä ne on merkitty - 1A.

Vaatimukset, jotka ovat pakollisia ja perusteltuja useiden huomionarvoisten kokeellisten, kliinisten tai epidemiologisten tutkimusten tiedoilla, joissa systemaattisen virheen todennäköisyys on pieni ja syy-yhteyden todennäköisyys suuri (kohorttitutkimukset ilman satunnaistamista, tapaus-verrokkitutkimukset jne.) ja joilla on vakuuttava teoreettinen perustelu. Tekstissä ne on merkitty 1B:llä.

Vaatimukset, joiden pakollisen täyttämisen määrää voimassa oleva liittovaltion tai paikallinen lainsäädäntö. Tekstissä ne on merkitty - 1B.

Toteutukseen suositellut vaatimukset, jotka perustuvat kliinisistä tai epidemiologisista tutkimuksista saatuihin hypoteettisiin tietoihin ja joilla on tietty teoreettinen perustelu (useiden arvovaltaisten asiantuntijoiden mielipiteeseen perustuen). Tekstissä ne on merkitty numerolla 2.

Vaatimukset, joiden toteuttamista perinteisesti suositellaan, mutta joiden toteuttamisen puolesta tai sitä vastaan ei ole vakuuttavia todisteita, ja asiantuntijoiden mielipiteet eroavat toisistaan. Tekstissä ne on merkitty numerolla 3.

Esitetty luokitusjärjestelmä ei tarkoita toimenpiteiden tehokkuuden arviointia, vaan se heijastaa ainoastaan niiden tutkimusten laatua ja määrää, joiden tiedot muodostivat perustan ehdotettujen toimenpiteiden kehittämiselle.

Endogeenisen infektion torjunta

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Aspiraation ehkäisy

• Invasiiviset laitteet, kuten endotrakeaaliset, trakeostomia- ja/tai enteraaliset (naso-, orogastriset, -intestinaaliset) putket, on poistettava välittömästi, kun niiden käytölle ei enää ole kliinistä käyttöaihetta (1B).
• Septisessä akuutissa keuhkovauriossa (ALI) tai akuutissa hengitysvaikeusoireyhtymässä (ARDS) ei-invasiivinen mekaaninen ventilaatio on tehotonta ja hengenvaarallista.
• Toistuvaa endotrakeaalista intubaatiota tulisi välttää aina kun mahdollista potilailla, jotka ovat olleet mekaanisesti ventiloituina (1B).
• NPVL:n kehittymisen riski nasotrakeaalisessa intubaation yhteydessä on suurempi kuin orotrakeaalisessa intubaation yhteydessä (1B).
• Eritteiden jatkuva imu mansetin yläpuolisesta tilasta on suositeltavaa (1B).
• Ennen henkitorven ekstubointia (mansetin tyhjentämistä) varmista, että erite on poistettu mansetin yläpuolisesta tilasta (1B).
• Potilailla, joilla on suuri aspiraatiokeuhkokuumeen riski (koneellisessa ventilaatiossa olevat, nenä-mahaletkulla tai nenä-suolikanavan letkulla varustetut), sängynpäätyä tulee nostaa 30–45° (1B).
• Suunielun kolonisaation estämiseksi on tehtävä suunielun asianmukainen wc - liman imeminen erityisellä katetrilla sekä hoito antiseptisillä liuoksilla (esimerkiksi 0,12 % klooriheksidiinibiglukonaattiliuoksella) sydänleikkauksen jälkeisillä potilailla (2) ja muilla potilailla, joilla on suuri keuhkokuumeen kehittymisen riski (3).

Eksogeenisen infektion torjunta

[ 34 ], [ 35 ]

Lääkintähenkilökunnan käsihygienia

• Lääketieteellisten työntekijöiden käsihygienia on yleiskäsite, joka viittaa monenlaisiin toimiin, kuten käsienpesuun, käsien antiseptiseen käsittelyyn ja lääkintähenkilöstön käsien ihon kosmeettiseen hoitoon.
• Jos kädet ovat kontaminoituneet, pese ne vedellä ja saippualla. Muissa tapauksissa suorita hygieeninen käsien antiseptinen puhdistus alkoholipitoisella antiseptisellä aineella (1A). Hygieeninen käsien antiseptinen puhdistus on lääkintähenkilökunnan käsien antisepsis, jonka tarkoituksena on poistaa tai tuhota ohimenevää mikrobiflooraa.
• Käsihygieniasta on huolehdittava, vaikka kädet eivät olisi näkyvästi likaiset (1A)

Hygieeninen käsien antiseptinen puhdistus tulisi suorittaa:

• ennen suoraa kontaktia potilaan kanssa,
• ennen steriilien käsineiden pukemista keskushermoston sisäisen katetrin asettamisen yhteydessä,
• ennen virtsakatetrien, ääreisverisuonten katetrien tai muiden invasiivisten laitteiden asettamista, elleivät nämä toimenpiteet vaadi kirurgista toimenpidettä,
• potilaan ehjän ihon kosketuksen jälkeen (esimerkiksi pulssia tai verenpainetta mitattaessa, potilasta siirrettäessä jne.),
• käsineiden riisumisen jälkeen (1B).

Hygieeninen käsien antisepsis potilashoitotoimenpiteitä suoritettaessa tulee suorittaa siirryttäessä potilaan kehon saastuneilta alueilta puhtaille alueille sekä kosketuksen jälkeen potilaan lähellä sijaitsevien ympäristöesineiden (mukaan lukien lääketieteelliset laitteet) kanssa (2).

Älä käytä antiseptisella aineella kyllästettyjä pyyhkeitä/palloja käsien antiseptiseen puhdistukseen (1B).

Käsihygienian parantamistoimien tulisi olla olennainen osa terveydenhuollon laitoksen infektioiden torjuntaohjelmaa, ja niille tulisi antaa ensisijainen rahoitus (1B).

Trakeostomiapotilaiden hoito

Trakeostomia tulee suorittaa steriileissä olosuhteissa (1B).

Trakeostomiaputken vaihdot tulee suorittaa steriileissä olosuhteissa ja trakeostomiaputket tulee steriloida tai desinfioida korkeatasoisesti (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Hengitysteiden sanitaatio

Trakeobronkiaalisen puun (TBT) desinfioinnissa on käytettävä steriilejä tai puhtaita kertakäyttökäsineitä (3).

Kun hengitystieeritteiden imemiseen käytetään avoimia järjestelmiä, on käytettävä steriilejä, kertakäyttöisiä katetreja (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Hengityslaitteiden hoito

Hengitysletkustoa ei tule vaihtaa samalle potilaalle pelkästään käyttöajan perusteella ilman erityisiä syitä (ilmeinen kontaminaatio, toimintahäiriö jne.) (1A).

Uudelleenkäytettävät hengitysletkustot on steriloitava tai desinfioitava korkeatasoisesti (IB-C) ennen käyttöä.

Piiriin (1A) kertynyt kondenssivesi on poistettava välittömästi.

Bakteerisuodattimien käyttöä suositellaan tekohengityksen aikana (2).

Kostuttimen säiliöiden (1B) täyttämiseen tulee käyttää steriiliä tai pastöroitua tislattua vettä.

On suositeltavaa käyttää lämmön- ja kosteudenvaihtosuodattimia (HME) (2).

Suljetut imujärjestelmät (CAS) on suunniteltu suorittamaan sanitaatiota, trakeobronkiaalipuun huuhtelua ja trakeobronkiaalipuun (TBT) eritteiden keräämistä mikrobiologista analyysiä varten suljetussa tilassa eli täysin erillään ympäristöstä. Tällaisten järjestelmien tarkoituksena oli estää alempien hengitysteiden kontaminaatio endotrakeaaliputken kautta TBT:n "perinteisen" sanitaation aikana ja vähentää trakeaalisen sanitaatiomenettelyn negatiivista vaikutusta ventilaatioparametreihin mekaanisen ventilaation "aggressiivisissa" tiloissa. Suljettu imujärjestelmä on rakennettu "potilas-ventilaattori"-piiriin hengityssuodattimen ja endotrakeaaliputken väliin. Jos mekaanisen ventilaation aikana käytetään aktiivista kostutusta kiinteällä ilmankostuttimella, järjestelmä asennetaan endotrakeaaliputken ja hengityspiirin Y-muotoisen liittimen väliin.

Tällä tavoin luodaan yksi suljettu hermeettinen tila: "keinotekoinen ventilaatiolaite - hengityssuodatin - suljettu imujärjestelmä - endotrakeaalinen putki - potilas". Järjestelmän distaalisessa osassa on alipainesäätöpainike ja liitin, johon alipaineimuputki liitetään, ja tarvittaessa laite trakeobronkiaalisen aspiraatin ottamiseksi laboratorio- ja mikrobiologisia tutkimuksia varten. Koska suljettu imujärjestelmä suojaa imukatetria kosketukselta ulkoisen ympäristön kanssa, se on peitetty erityisellä suojaholkilla, jonka läsnäolo estää henkilökunnan käsien kosketuksen katetrin pintaan. Samanaikaisesti suojaholkissa oleva ilma (mahdollisesti saastunut potilaan flooralla) poistuu ulkoiseen ympäristöön, kun katetri asetetaan endotrakeaaliseen putkeen, ja ulkoisesta ympäristöstä suojaholkkiin tuleva ilma, kun katetri poistetaan henkitorvesta, voi puolestaan saastua potilaalle vieraalla flooralla. Toistuva esteetön ilman liikkuminen molempiin suuntiin toistuvien henkitorven desinfiointijaksojen aikana on potilaan ja osaston ympäristön keskinäisen tartunnan lähde. Ihanteellisessa tilanteessa suojaholkista ja selästä liikkuva ilma tulisi luonnollisesti "puhdistaa" mikrobiologisesti. Tästä näkökulmasta teho-osastolla on edullista käyttää aidosti suljettuja imujärjestelmiä, jotka on varustettu omalla sisäänrakennetulla antibakteerisella suodattimella, mikä eliminoi teho-osaston ympäristön ja potilaan keskinäisen kontaminaation patogeenisella mikroflooralla. Tällä hetkellä kertyneet tiedot ZAS:n käytöstä sisäänrakennetulla suodattimella osoittavat mekaaniseen ventilaatioon liittyvän sairaalainfektioperäisen trakeobronkiitin ja keuhkokuumeen esiintyvyyden merkittävän vähenemisen sekä mekaanisen ventilaation aloittamisesta keuhkokuumeen puhkeamiseen kuluvan keskimääräisen ajan merkittävän kasvun, mikä voi olla tehokas keino ehkäistä hengitystieinfektioita potilailla, joilla on pitkäaikainen mekaaninen ventilaatio.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]