Obstruktiivinen yöllinen uniapnea

Obstruktiivinen uniapnea (uniapnea) sisältää ylähengitysteiden osittaisen ja/tai täydellisen sulkeutumisen unen aikana, mikä johtaa yli 10 sekuntia kestävään hengityksen lakkaamiseen. Obstruktiivisen uniapnean oireita ovat väsymys, kuorsaus, toistuvat heräämiset, aamupäänsärky ja liiallinen päiväaikainen uneliaisuus. Diagnoosi perustuu unihistoriaan, fyysiseen tutkimukseen ja polysomnografiaan.

Obstruktiivisen uniapnean hoitoon kuuluvat jatkuva positiivinen nenän kautta annettava hengitystiepaine, suun kautta otettavat laitteet ja resistenteissä tapauksissa leikkaus. Hoidon ennuste on hyvä, mutta useimmat tapaukset jäävät tunnistamatta ja hoitamatta, mikä johtaa verenpainetautiin, sydämen vajaatoimintaan, vammoihin ja kuolemaan moottoriajoneuvo-onnettomuuksissa ja muissa onnettomuuksissa liiallisen uneliaisuuden vuoksi.

Korkean riskin potilailla uni horjuttaa ylempien hengitysteiden toimintaa aiheuttaen nenänielun, suunielun tai molempien osittaisen tai täydellisen tukkeuman. Kun hengitys heikkenee, mutta ei pysähdy, tilaa kutsutaan obstruktiiviseksi unihypopneaksi.

Obstruktiivisen uniapnean (OSA) esiintyvyys kehittyneissä maissa on 2–4 %; tila jää usein tunnistamatta ja alidiagnosoimatta jopa oireisilla potilailla. OSA on jopa neljä kertaa yleisempi miehillä, mahdollisesti siksi, että se on alidiagnosoitu naisilla, jotka saattavat todennäköisemmin kieltäytyä ilmoittamasta kuorsausoireista, tai sukupuolivinouman vuoksi, joka ei salli erikoislääkärin vastaanotolla käymistä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mikä aiheuttaa obstruktiivista uniapneaa?

Anatomisia riskitekijöitä ovat lihavuus (painoindeksi > 30); nielu, jossa on lyhyt tai sisäänvedetty alaleuka ja suuri kieli, nielurisat, nielun sivuseinät tai nielun ulkopuoliset rasvapatjat; pyöreä pää; ja yli 45 cm:n paidankaulus. Muita tunnettuja riskitekijöitä ovat vaihdevuosien jälkeinen ikä sekä alkoholin tai rauhoittavien lääkkeiden käyttö. Uniapnean esiintyminen suvussa esiintyy 25–40 %:lla tapauksista, mikä saattaa johtua hengityskeskuksen tai nielun rakenteen tyypillisestä toiminnasta; taudin kehittymisen todennäköisyys kasvaa asteittain sitä mukaa, kun perheenjäsenten määrällä on sama sairaus. Obstruktiivinen uniapnea liittyy usein myös kroonisiin sairauksiin, kuten verenpainetautiin, aivohalvaukseen, diabetekseen, gastroesofageaaliseen refluksitautiin, yölliseen angina pectorikseen, sydämen vajaatoimintaan ja kilpirauhasen vajaatoimintaan.

Koska lihavuus on yleinen riskitekijä sekä obstruktiiviselle uniapnealle että lihavuus-hypoventilaatio-oireyhtymälle, nämä kaksi tilaa voivat esiintyä samanaikaisesti.

Hengitysteiden tukkeuma aiheuttaa sisäänhengityspuuskia, kaasujen vaihdon vähenemistä, normaalin unen rakenteen häiriintymistä ja osittaista tai täydellistä heräämistä unesta. Hypoksia ja/tai hyperkapnia sekä unen fragmentoituminen yhdessä tuottavat tyypillisiä oireita ja löydöksiä.

Obstruktiivinen uniapnea on äärimmäinen hengitysteiden vastuksen muoto unen aikana. Lievemmät muodot eivät johda happidesaturaatioon, _ja niihin kuuluvat primaarinen kuorsaus, nielun kautta tulevan ilmavirran vastus, joka aiheuttaa äänekästä sisäänhengitystä, mutta ei heräämisiä, ja ylähengitysteiden vastusoireyhtymä, joka on vakavampi nielun kautta tuleva vastus, joka aiheuttaa kuorsausta ja ajoittaisia unihäiriöitä. Ylähengitysteiden vastusoireyhtymästä kärsivät ihmiset ovat yleensä nuorempia ja vähemmän lihavia kuin obstruktiivisesta uniapneasta kärsivät, ja he valittavat päiväaikaisesta uneliaisuudesta useammin kuin primaarisesta kuorsauksesta kärsivät ihmiset. Kuorsauksen ja ylähengitysteiden vastusoireyhtymän oireet, diagnoosi ja hoito ovat kuitenkin samat kuin obstruktiivisessa uniapneassa.

Obstruktiivisen uniapnean oireet

Obstruktiivisen uniapnean oireita ovat kovaääninen, ajoittainen kuorsaus, josta 80–85 % obstruktiivista uniapneaa sairastavista ilmoittaa. Useimmilla kuorsaavilla ei kuitenkaan ole obstruktiivista uniapneaa, ja vain harvat tarvitsevat perusteellista arviointia. Muita obstruktiivisen uniapnean oireita ovat tukehtuminen, ähky tai kuorsaus unen aikana, levoton uni ja kyvyttömyys nukkua keskeytyksettä. Useimmat potilaat eivät ole tietoisia oireistaan unen aikana, mutta muut, jotka nukkuvat samassa sängyssä tai huoneessa heidän kanssaan, tietävät. Obstruktiivisen uniapnean päiväaikaisia oireita ovat yleinen heikkous, lisääntynyt uneliaisuus ja heikentynyt valppaus. Univaikeuksien esiintymistiheys ja päiväaikaisen uneliaisuuden vaikeusaste korreloivat karkeasti yöllä tapahtuvien heräämisten määrän ja keston kanssa. Valtimoverenpainetauti ja diabetes mellitus ovat kaksi kertaa yleisempiä kuorsaavilla, jopa iän ja lihavuuden huomioon ottamisen jälkeen. Obstruktiivinen uniapnea voi liittyä sydämen rytmihäiriöihin (esim. bradykardia, asystolia) ja sydämen vajaatoimintaan.

Obstruktiivisen uniapnean diagnostiset kriteerit

• Liiallinen päiväaikainen uneliaisuus, jota ei voida selittää muilla tekijöillä, sekä useampi kuin kaksi seuraavista:
• Kova, sydäntäsärkevä kuorsaus
• Yöllinen kuorsaus, meluisat, soinnikkaat huokaukset
• Usein heräämiset yöllä
• Uni, joka ei tuo virkeyttä
• Päiväväsymys
• Heikentynyt valppaus ja unen seurantatulokset, joissa on dokumentoitu yli 5 hypopnea- ja uniapneajaksoa tunnissa

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obstruktiivisen uniapnean diagnosointi

Diagnoosia epäillään potilailla, joilla on tunnistettavia riskitekijöitä ja/tai oireita. Potilas ja unikumppani tulee haastatella. Liiallisen päiväaikaisen uneliaisuuden erotusdiagnoosi on laaja ja sisältää huonosta unihygieniasta johtuvat muutokset unen määrässä tai laadussa; narkolepsian; lääkkeiden aiheuttaman sedaation tai mielentilan muutokset; krooniset sairaudet, kuten sydän- ja verisuoni-, hengityselin- tai aineenvaihduntahäiriöt ja samanaikaiset lääkitykset (esim. diureetit, insuliini); masennuksen; päihteiden väärinkäytön; ja muut primaariset unihäiriöt (esim. ajoittaiset raajojen liikkeet, levottomat jalat -oireyhtymä). Unihistoria on kerättävä kaikilta iäkkäiltä potilailta; potilailta, joilla on päiväaikaisen väsymyksen, uneliaisuuden ja energian puutteen oireita; ylipainoisilta tai lihavilta potilailta ja potilailta, joilla on kroonisia sairauksia, kuten verenpainetauti (jonka voi aiheuttaa obstruktiivinen uniapnea), sydämen vajaatoiminta (jonka voi aiheuttaa ja aiheuttaa obstruktiivinen uniapnea) ja aivohalvaus. Useimmat potilaat, jotka valittavat vain kuorsauksesta ilman muita oireita tai sydän- ja verisuonitautiriskiä, eivät todennäköisesti tarvitse laajoja obstruktiivisen uniapnean tutkimuksia.

Lääkärintarkastukseen tulee sisältyä nenän tukkoisuuden, nielurisojen hypertrofian ja riittämättömästi hallinnassa olevan verenpainetaudin merkkien arviointi sekä kaulan mittaukset.

Diagnoosi vahvistetaan polysomnografisella tutkimuksella, johon kuuluu samanaikainen hengitystyön tutkiminen pletysmografialla; nenän ja suuonteloiden ilmavirtauksen tutkiminen virtausantureilla; _{happisaturaation} tutkiminen oksimetrialla; unen rakenteen tutkiminen EEG:llä (univaiheiden määrittämiseksi), leuan elektromyografia (hypotonian havaitsemiseksi) ja elektrookulogrammit nopeiden silmänliikkeiden tallentamiseksi. Lisäksi potilasta tarkkaillaan videokameralla. EKG on tarpeen rytmihäiriöjaksojen ja apneajaksojen määrittämiseksi. Muita diagnostisia menetelmiä ovat raajojen lihasaktiivisuuden tutkiminen (muiden kuin hengitystieperäisten unesta heräämisen syiden, kuten levottomien jalkojen oireyhtymän ja ajoittaisen raajojen liikehäiriöoireyhtymän, tunnistamiseksi) ja kehon asennon tutkiminen (tukehtuminen voi tapahtua vain selinmakuuasennossa).

Joissakin tutkimuksissa käytetään kannettavia monitoreita, jotka mittaavat vain sykettä, pulssioksimetriaa ja nenän ilmavirtausta obstruktiivisen uniapnean diagnosoinnissa. Vaikka jotkut tutkimukset osoittavat vahvan korrelaation näiden monitorien ja polysomnografian välillä, niiden rutiinikäytön suosituksissa on edelleen ristiriitaisia kohtia, koska samanaikaiset unihäiriöt (esim. levottomat jalat -oireyhtymä) voivat jäädä havaitsematta.

Yleinen yhteenvetomittari, jota käytetään kuvaamaan hengityshäiriöitä unen aikana, on apnea-hypopneaindeksi (AHI), joka on unen aikaisten apnea- ja hypopneajaksojen kokonaismäärä jaettuna unen tuntien määrällä. AHI-arvot voidaan laskea unen eri vaiheille. Hengityshäiriöindeksi (RDI) on samanlainen mittari, joka heijastaa veren O2-saturaation laskun alle 3 %:iin tunnissa tapahtuvien jaksojen määrää _. EEG:n avulla voidaan laskea vireystilaindeksi (AI), joka on vireystilojen määrä unituntia kohden. AI voi korreloida AHI:n tai RHI:n kanssa, mutta noin 20 %:iin apnea- ja desaturaatiojaksoista ei liity vireystiloja tai niillä ei ole muita vireystilan syitä. Yli 5:n AHI-arvo edellyttää obstruktiivisen uniapnean diagnoosia; yli 15:n ja yli 30:n arvot osoittavat keskivaikeaa ja vaikeaa uniapneaa. Kuorsaus lisää yli 5:n AHI-arvon todennäköisyyttä seitsenkertaisesti. IP ja IDN korreloivat kohtalaisesti potilaan oireiden kanssa.

Lisätutkimuksiin voi sisältyä ylähengitysteiden tutkimus, kilpirauhasta stimuloivan hormonin (THR) mittaus ja muut obstruktiiviseen uniapneaan liittyvien kroonisten sairauksien tunnistamiseen tarvittavat testit.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Obstruktiivisen uniapnean hoito

Obstruktiivisen uniapnean alkuvaiheen hoito pyrkii puuttumaan taustalla oleviin riskitekijöihin. Muokattavissa olevia riskitekijöitä ovat lihavuus, alkoholin ja rauhoittavien lääkkeiden käyttö sekä huonosti hoidetut krooniset sairaudet. Painonpudotus on tärkeä osa obstruktiivisen uniapnean hoitoa, mutta se on erittäin vaikeaa useimmille ihmisille, erityisesti väsyneille tai uneliaille.

Suurentuneiden nielurisojen ja nenäpolyyppien aiheuttaman muuttuneiden ylähengitysteiden tukoksen kirurgista korjausta tulisi harkita; myös makroglossian ja mikrognatian korjaus voi olla ensisijainen hoitomuoto.

Obstruktiivisen uniapnean hoidon tavoitteena on vähentää unen fragmentoitumisen ja hypoksian jaksojen määrää. Obstruktiivisen uniapnean hoito räätälöidään kullekin potilaalle ja muutosten vakavuudelle. Parantuminen määritellään oireiden häviämiseksi ja AHI:n laskuksi tietyn kynnysarvon alapuolelle, yleensä 10/tunti. Keskivaikea ja vaikea uneliaisuus ennustavat hoidon onnistumista.

CPAP-laite

Nenän kautta tapahtuva CPAP-hoito on ensisijainen lääke useimmille subjektiivisesta uneliaisuudesta kärsiville potilaille, mutta sen arvo on kyseenalainen potilailla, jotka kieltävät uneliaisuuden. CPAP parantaa ylähengitysteiden läpikulkua luomalla positiivisen paineen romahtaneisiin ylähengitysteihin. Tehokkaat paineet vaihtelevat tyypillisesti 3 cm:stä 15 cm H2O:hon. Sairauden vaikeusaste ei korreloi tarvittavan paineen kanssa. Jos kliinistä paranemista ei tapahdu, painetta voidaan titrata toistuvilla polysomnografisilla tutkimuksilla. AHI:sta riippumatta CPAP voi myös parantaa neurokognitiivista heikkenemistä ja verenpainetta. Jos CPAP-hoito lopetetaan, oireet uusiutuvat muutaman päivän kuluessa, vaikka lyhyet hoidon keskeytykset ovat yleensä hyvin siedettyjä akuuteissa lääketieteellisissä tilanteissa. Hoidon kestoa ei ole määritelty.

Nenän kautta annettavan CPAP-hoidon epäonnistuminen tapahtuu yleensä, kun potilaan hoitomyöntyvyydet ovat alhaiset. Sivuvaikutuksia ovat kurkkukipu, jota joissakin tapauksissa voi helpottaa lämpimän, kostutetun ilman käyttö, sekä huonosti istuvan maskin aiheuttama epämukavuus.

CPAP-hoitoa voidaan täydentää hengitystuella (kaksitasoinen positiivinen hengitystiepaine) potilailla, joilla on lihavuus-hypoventilaatio-oireyhtymä.

Suulaitteet. Suulaitteet on suunniteltu siirtämään alaleukaa eteenpäin tai ainakin estämään sen liukumisen taaksepäin nukkumisen aikana. Jotkut on suunniteltu myös vetämään kieltä taaksepäin. Näiden laitteiden käyttö sekä kuorsauksen että obstruktiivisen uniapnean hoitoon on saamassa hyväksyntää. Näiden laitteiden ja CPAP-laitteen vertailututkimukset ovat rajalliset, eikä lopullisia käyttöaiheita ja kustannustehokkuutta ole vahvistettu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Obstruktiivisen uniapnean kirurginen hoito

Leikkaus varataan potilaille, jotka eivät reagoi atraumaattiseen hoitoon. Uvulopalatofaryngoplastia (UPPP) on yleisin toimenpide. Se sisältää nielurisakudoksen submukoosisen resektion arytenoepiglottisiin poimuihin, mukaan lukien adenoidien resektio, ylempien hengitysteiden laajentamiseksi. Yhdessä tutkimuksessa osoitettiin vastaavuus CPAP-hoidon kanssa, jossa CPAP-hoitoa käytettiin siltana leikkaukseen, mutta näitä kahta ei ole verrattu suoraan. Potilaat, joilla on sairaalloinen lihavuus tai anatominen hengitysteiden ahtauma, eivät välttämättä ole tietoisia UPP:n onnistumisesta. Lisäksi uniapnean tunnistaminen UPP:n jälkeen on vaikeaa, koska kuorsausta ei esiinny. Nämä piilevät tukokset voivat olla yhtä vakavia kuin leikkausta edeltäneet apneajaksot.

Muita kirurgisia toimenpiteitä ovat kielen resektio ja alaleuan ja yläleuan eteneminen. Jälkimmäistä ehdotetaan usein toisen vaiheen hoitona, kun alaleuan ja yläleuan välileikkaus epäonnistuu. Tästä kaksivaiheisesta lähestymistavasta ei ole tehty tutkimuksia potilaskohortissa useissa eri keskuksissa.

Trakeostomia on tehokkain hoitomuoto obstruktiiviseen uniapneaan, mutta se on viimeinen keino. Se ohittaa tukkeuman unen aikana ja on varattu potilaille, jotka kärsivät vakavimmin obstruktiivisesta uniapneasta ja/tai unenaikaisesta hypopneasta (esim. potilaat, joilla on keuhkosydän). Aukon sulkeminen voi kestää vuoden tai kauemmin.

Laser-uvuloplastiaa suositellaan kovaäänisen kuorsauksen hoitoon yhdessä radiotaajuuskudosten poiston kanssa. Se vähentää kuorsauksen voimakkuutta 70–80 % 2–6 kuukauden kuluessa; teho kuitenkin laskee vuoden kuluttua. Uniapneasyndrooman mahdollisuus on näissä tapauksissa suljettava pois, jotta riittävämmän hoidon aloittaminen ei viivästyisi.

Lisähoitoja obstruktiiviseen uniapneaan

Täydentäviä hoitoja käytetään, mutta niiden ei ole osoitettu olevan yhtä tehokkaita kuin ensilinjan hoidot.

_O2:n anto voi aiheuttaa joillakin potilailla respiratorista asidoosia ja aamupäänsärkyä, eikä ole mahdollista ennustaa, kuka reagoi suotuisasti tällaiseen antoon.

Monia lääkkeitä on käytetty hengityskeskusta stimuloivina lääkkeinä (esim. trisykliset masennuslääkkeet, teofylliini), mutta niiden käyttöä ei voida suositella rutiinikäyttöön rajoitetun tehon ja/tai alhaisen terapeuttisen indeksin vuoksi.

Nenänlaajentimien ja kaupallisten kurkkusuihkeiden ei ole osoitettu olevan tehokkaita kuorsauksen hoidossa.

[ 18 ], [ 19 ]

Potilasohjaus ja tuki

Tietoinen potilas ja hänen perheensä hyväksyvät todennäköisemmin hoitostrategioita, mukaan lukien trakeostomiaa potilailla, jotka eivät ole reagoineet muihin hoitoihin. Tukiryhmät ovat tehokkaita tiedon tarjoamisessa ja oikea-aikaisen ja tehokkaan hoidon ylläpitämisessä.

Mikä on obstruktiivisen uniapnean ennuste?

Ennuste on suotuisa asianmukaisella hoidolla. Hoitamaton obstruktiivinen uniapnea, joka ei ole harvinainen, koska se jää usein diagnosoimatta, voi kuitenkin aiheuttaa pitkäaikaisia komplikaatioita, kuten huonosti hallinnassa olevaa verenpainetautia ja sydämen vajaatoimintaa. Hypersomnolenssin sivuvaikutukset, kuten työkyvyn menetys ja seksuaalinen toimintahäiriö, voivat merkittävästi häiritä perheen hyvinvointia.

Ehkä tärkeintä on, että liiallinen päiväaikainen uneliaisuus on merkittävä riskitekijä vakaville vammoille ja kuolemalle onnettomuuksissa, erityisesti moottoriajoneuvo-onnettomuuksissa. Uneliaita potilaita tulisi neuvoa autolla ajamisen tai sellaisten tehtävien suorittamisen riskeistä, joiden aikana unihäiriöt olisivat vaarallisia. Lisäksi perioperatiivinen sydänpysähdys voi liittyä obstruktiiviseen uniapneaan, luultavasti anestesian vaikutusten vuoksi mekaanisen ventilaation lopettamisen jälkeen. Siksi potilaiden tulisi kertoa anestesialääkärille diagnoosista ennen leikkausta ja heillä tulisi olla jatkuva positiivinen hengitystiepaine (CPAP) sairaalahoidon aikana.