Rhinogeeniset kyynelelinten sairaudet: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Hyvin usein akuutista tai kroonisesta nuhasta, allergisesta rinopatiasta tai nenän sivuonteloiden sairauksista kärsivät potilaat valittavat kyynelvuotoa, silmien kutinaa tai päinvastoin silmien limakalvojen kuivuutta. Nämä vaivat johtuvat kyynelelinten osallisuudesta nenäontelon patologisessa prosessissa.

Kyynelelimet ovat melko monimutkainen anatominen ja toiminnallinen järjestelmä, joka on suunniteltu tuottamaan ja poistamaan kyynelnestettä. Se koostuu kyynelrauhasista ja kyynelnesteen erotuskanavista. Anatomisesti ja toiminnallisesti kyynelelimet ovat läheisessä yhteydessä nenäonteloon ja tarjoavat sen limakalvolle lisäkosteutta (kyyneleitä), mikä rikastuttaa nenän limakalvon omaa eritettä biologisesti aktiivisilla ja bakteereja tappavilla aineilla.

Anatomia ja fysiologia. Kyynelrauhaset jaetaan pää- ja lisärauhasiin. Päärauhanen koostuu kahdesta osasta - silmäkuopan ja luomirauhasen osasta. Lisärauhaset sijaitsevat siirtymävaiheessa ja silmäluomen sidekalvon ja silmämunan sidekalvon välisessä siirtymässä. Normaaliolosuhteissa toimivat vain lisärauhaset, jotka erittävät 0,5–1 ml kyynelnestettä päivässä muodostaen sarveiskalvon pinnalle niin sanotun sarveiskalvoa edeltävän kalvon, jonka koostumus (12 ainesosaa), viskositeetti ja kosteus ovat tasaiset, joten se pysyy optisesti läpinäkyvänä. Tällä kalvolla on tärkeä rooli sarveiskalvon suojaamisessa ympäristön haitallisilta hiukkasilta, sarveiskalvon puhdistamisessa hilseilevistä soluelementeistä ja se toimii väliaineena, jonka kautta kaasujen vaihto ilman ja sarveiskalvon välillä tapahtuu. Räpyttelyrefleksi toimii eräänlaisena mekanismina kyynelnesteen tasaiselle jakautumiselle silmämunan etunapaa pitkin ja sen puhdistukselle. Päärauhanen alkaa erittää kyynelnestettä vain silloin, kun kyynelnesteen eritystä on tarpeen lisätä (savun, syövyttävien höyryjen, ilmakehässä olevien vieraiden esineiden, psykoemotionaalisen kyynelnesteen erityksen jne. vuoksi).

Kyynelrauhasten hermotusjärjestelmällä on suuri kliininen ja diagnostinen merkitys. Kyynelrauhasten erittävä (parasympaattinen) hermotus tapahtuu kyynelhermon kautta ylemmän sylkirauhasen tumakkeen solujen kautta. Kyynelhermo alkaa silmähermosta, joka on kolmoishermon haara. Sen preganglionaaliset kuidut ovat osa välihermoa, liittyvät kasvohermoon, kulkevat ganglion nivusongelman läpi ja sitten osana kasvohermon haaraa suuri petrosaalihermo pterygoideuskanavan kautta pterygopalatine ganglioon, jossa irreganglio-kuidut vaihtuvat ganglion jälkeisiksi kuiduiksi.

Postganglionaariset kuidut kulkeutuvat yläleuan hermoon pterygopalatine-hermojen kautta ja sitten sen haaraan, zygomaattiseen hermoon, josta ne kulkeutuvat kyynelhermoon yhdistävän haaran kautta ja saavuttavat kyynelrauhasen. Silmän sidekalvon silmähermon haarojen sensoristen päiden ärsytys johtaa lisääntyneeseen kyynelnesteeseen. Kasvohermon halvauksessa (vaurio, kasvaimen puristus pterygopalatine-hermossa jne.) heikentynyt kyynelnesteen eritys tapahtuu vain, kun kasvohermo vaurioituu nivussolmukkeen yläpuolella. Refleksikyynelnesteen erityksen keskus sijaitsee medulla oblongatassa, ja henkisen itkun keskus on talamuksessa, jossa sijaitsee myös itkuun liittyvien kasvojen ilmeikkäiden liikkeiden keskus. Kyynelhermojen kautta kyynelrauhasiin syötetyn parasympaattisen hermotuksen lisäksi se saa myös sympaattisen hermotuksen, jonka kuidut syötetään kyynelrauhasiin ylemmän kaulan sympaattisen ganglion sympaattisesta hermosta lähtöisin olevien sympaattisten verisuonten sympaattisen hermopunoksen kautta.

Kyynelnesteenpoistojärjestelmä johtaa sarveiskalvon pinnalta huuhtoutuneet kyyneleet ja niissä olevat hiukkaset nenäonteloon ja koostuu kyynelvirrasta, kyyneljärvestä, kyynelpisteistä (ylempi ja alempi), kyynelkanavista (ylempi ja alempi), kyynelpussista ja kyynelkanavasta.

Nenälääkäriä kiinnostavat eniten kyynelpussi ja kyyneltiehyt, koska monet heistä hallitsevat dakryokystorhinostomian leikkauksen ja usein suorittavat sen tarvittaessa yhdistäen sen nenäontelon rekonstruktiivisiin toimenpiteisiin.

Kyynelpussi sijaitsee silmän sisänurkan ihon alla kyynelpussin luisessa painaumassa sisäisen luomiluun nivelsiteen etu- ja takimmaisen polven välissä. Kyynelpussin kuoppa muodostuu kyynelluun kyyneluurteesta ja yläleuan otsalisäkkeen urasta. Kyynelluu sijaitsee silmäkuopan mediaalisen seinämän etuosassa. Sen takareuna on yhteydessä nystylevyyn, yläreuna otsaluun silmäkuopan osaan, alareuna takana yläleuan silmäkuopan pintaan ja edessä alemman nenäkuorikon kyynellisäkkeeseen. Kyynelpussin kärki on hieman sisäisen luomiluun nivelsiteen yläpuolella, ja sen alapää kulkee kyyneltiehyeseen. Kyynelpussi sijaitsee tarso-orbitaalisen faskian edessä eli silmäkuopan ulkopuolella; edessä ja ulkopuolella sitä peittää faskia, joka alkaa luukalvosta takaosan kyynelhuulen kohdalta ja jatkuu etummaiseen kyynelhuulen harjuun. Kyynelpussin pystysuora koko on 1-1,5 cm, ja sen seinät koostuvat limakalvosta, joka on peitetty kaksikerroksisella sylinterimäisellä epiteelillä ja submukoosisella kudoksella.

Kyyneltiehyt. Kyyneltiehyen yläosa sijaitsee luisessa kanavassa, alaosassa (kalvomaisessa) on luinen seinämä vain ulkopuolelta, muilla puolilla se on nenäontelon limakalvon vieressä. Kanavan kalvomaisen osan pituus on 12-14 mm. Kanava avautuu viillolla alemman nenäkuorikon alla sen etu- ja keskimmäisen kolmanneksen rajalla. Kanavan ulostuloa ympäröi nenän limakalvon laskimopunos. Akuutissa tulehduksellisessa tai vasomotoris-allergisessa nuhassa tämän laskimopunoksen turpoamisen seurauksena kyyneltiehyen suu sulkeutuu ja kyynelnestettä esiintyy. Sama oire esiintyy kyynelpussin tulehduksessa - kyynelnesteen tulehduksessa.

Kyyneltiehyttulehdus esiintyy kahdessa muodossa: kroonisena ja akuuttina - nuhaisena ja flegmonisena. Nenän limakalvon ja kyynelkanavan sekä kyynelpussin välisen läheisen anatomisen suhteen vuoksi jälkimmäisen sairaudet voivat kehittyä erilaisten nenän limakalvon sairauksien yhteydessä sekä tulehdusprosessien yhteydessä kyynelpussia ympäröivillä alueilla: poskiontelossa, kyynelpussia ympäröivissä luissa, silmäluomien märkäisenä tulehduksena, itse kyynelrauhasessa jne. Krooninen kyyneltiehyttulehdus ilmenee jatkuvana kyynelvuotona ja märkäisenä vuotona. Näiden oireiden ohella havaitaan usein silmäluomitulehdusta ja sidekalvotulehdusta. Kyynelpussin alueella esiintyy useimmissa kroonisen tulehduksen tapauksissa turvotusta. Kyynelpussia painettaessa kyynelpisteistä vapautuu mätää. Silmäluomien limakalvo, puolikuunmuotoinen poimu ja kyynelpussi ovat hyperemiaa ja turvotusta. Kyynelkanava on tukossa. Pitkittyneen kroonisen kyynelnesteen aiheuttaman kyynelpussin venyminen voi olla merkittävästi suurempaa ja saavuttaa kirsikan, hasselpähkinän tai jopa saksanpähkinän koon.

Akuutti kyynelpussin tulehdus on useimmissa tapauksissa kroonisen kyynelpussin tulehduksen komplikaatio ja ilmenee paisena tai flegmonina - kyynelpussia ympäröivän kudoksen märkäisenä tulehduksena. Vain harvinaisissa tapauksissa kehittyy ensisijaisesti akuutti kyynelpussin tulehdus. Tällaisissa tapauksissa tulehdusprosessi leviää useimmiten kudokseen poskiontelosta, seulakammiosta tai nenän limakalvosta, kun taas kyynelpussin alueella ja vastaavalla puolella nenää ja poskea esiintyy voimakasta ihon punoitusta ja erittäin kivuliasta turvotusta. Silmäluomet ovat turvonneet, luomirako on ahtautunut tai kokonaan sulkeutunut. Muodostunut paise avautuu itsestään, ja prosessi voi poistua kokonaan, tai jäljelle voi jäädä fisteli, jonka kautta mätää erittyy pitkään.

Kyynelnesteen kyynelnesteen hoito on kirurginen. Kirurgisia pääsyteitä on kahdenlaisia: endonasaalinen ja ulkoinen. Keskitymme tässä kuvaukseen endonasaalisesta West-menetelmästä. Leikkauksen tarkoituksena on luoda leveä anastomoosi kyynelpussin ja nenäontelon välille. West-leikkauksen indikaatiot ovat samat kuin ulkoisessa dakryorrinokystostomia-leikkauksessa. F. I. Dobromylskyn (1945) mukaan West-leikkauksen etuja ovat sen vähäisempi trauma ja leikkauksen jälkeisen arven puuttuminen kasvoille.

Leikkaus suoritetaan potilaan istuessa paikallispuudutuksessa - nenän limakalvolle voidellaan 10-20-prosenttista kokaiini-adrenaliiniliuosta ja sama liuos tiputetaan kyynelpussiin. Kirjoittaja sulkee pois infiltraatioennasaalisen anestesian, koska se johtaa jo ennestään kapean leikkauskentän kaventumiseen, mikä vaikeuttaa leikkausta. Korkea kokaiinipitoisuus, jolla on yksilöllinen intoleranssi, voi johtaa anafylaktiseen shokkiin, joten ennen pääanestesiaa on tehtävä sen sietokykytesti voitelemalla nenän limakalvolle tämän anesteetin 1-prosenttinen liuos. Sovellusanestesiaan on mahdollista käyttää muita anestesia-aineita.

Ensimmäinen vaihe: nenän sivuseinämän limakalvon poisto keskimmäisen nenäkonkan edestä tekemällä viiltoja luuhun suorakulmion ABCD rajoja pitkin. Alueella S oleva limakalvo erotetaan ja poistetaan, jolloin alla oleva luu paljastuu. Tämän jälkeen tehdään lisäviillot, joilla limakalvoon muodostetaan muoviläppä. Nämä viillot tehdään myös luuhun nenänvartta pitkin pyriformisen poskiontelon reunaa (BE ja EF) vastaavia linjoja pitkin. CBEF-läppä kuoritaan irti alla olevasta luusta, taitetaan viivaa CF pitkin ja taitetaan alaspäin, jolloin se asettuu suorakulmion muotoiseen asentoon.

Toinen vaihe on luuaukon muodostuminen yläleuan otsalisäkkeen takaosaan. Luun poistamiseksi yhtenä kappaleena tehdään edellisessä vaiheessa paljastuneeseen luuhun kaksi syvää viiltoa suoralla taltalla viiltojen AE ja DF suuntaisesti 1,5 cm etäisyydellä toisistaan. Tämän jälkeen luu koverretaan samalla instrumentilla kohtisuorassa kahteen ensimmäiseen viiltoon nähden ylemmästä alempaan ja poistetaan luupihdeillä. Seurauksena kyynelpussi paljastuu.

Kolmas vaihe on kyynelpussin sisäseinämän resektio. Silmän sisänurkkaa painamalla kyynelpussi siirretään nenäonteloon ja sen ulkoseinä avataan pystysuoralla viillolla. Tämän viillon kautta pussin onteloon työnnettyä konkotomia käytetään sen sisäseinämän resektioon. Tuloksena oleva aukko kyynelpussin sisäseinämässä toimii keinotekoisena anastomoosina sen ja nenäontelon välillä. Tämän jälkeen leikkausalue tarkastetaan jäljellä olevien luunpalojen varalta ja ne poistetaan, haavaontelo pestään mikrobiota vastaavalla antibioottiliuoksella ja irronnut B'CFE'-läppä asetetaan takaisin paikoilleen (BCEF) ja puristetaan tamponilla.

Tamponi poistetaan 3 päivän kuluttua. Leikkauksen jälkeisenä aikana anastomoosialueelle ilmestyvät rakeet sammutetaan 2-5-prosenttisella hopeanitraattiliuoksella. Jos rakeiden määrä kasvaa liikaa, ne poistetaan kuretilla, Hartmannin nenäpihdeillä tai nenäkonkotomeilla. Kuten F. S. Bokshteyn (1924, 1956) on todennut, kroonisesta kyynelnesteentulehduksesta kärsivien potilaiden täydellinen ja vakaa toipuminen Westin leikkauksen seurauksena tapahtuu 98 %:lla tapauksista, ja 86 %:lla potilaista kyynelnesteen eritys palautuu kokonaan.