Optis-chiasmalinen araknoidiitti: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Optikkokiasmaalinen araknoidiitti on pohjimmiltaan kallonsisäinen komplikaatio infektiosta, joka tunkeutuu näköhermon kiasmaa ympäröiviin aivojen tyvikalvoihin. Yleisin optikkokiasmaalisen araknoidiitin syy on hidas tulehdusprosessi kiilaluussa.

Myötävaikuttavia tekijöitä ovat näiden poskionteloiden ja näköhermon kanavien välisen suhteen poikkeavuudet. AS Kiselevan ym. (1994) mukaan optikkokiasmaattinen araknoidiitti on yleisin aivopohjan araknoidiitti, jonka kliinistä kuvaa hallitsee näköhäiriö. Optokiasmaattiselle araknoidiitille on ominaista diffuusi tuotantoprosessi aivojen tyvikalvoissa ja sitä ympäröivillä aivokudoksen alueilla, ja pääasiallinen vaurio on aivojen tyvikammioissa, näköhermojen kalvoissa ja näköhermon kiasmassa. Näin ollen optikkokiasmaattisen araknoidiitin käsite yhdistää kaksi nosologista muotoa - retrobulbaarisen neuriitin ja niiden kiasman alueella sijaitsevan näköhermon tulehduksen, ja tässä variantissa ensisijainen patologinen prosessi on araknoidiitti ja toissijainen on näköhermontulehdus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mikä aiheuttaa optokiasmaalisen araknoidiittia?

Monien kirjoittajien mukaan optinen-kiasmaattinen araknoidiitti on polyetiologinen sairaus, johon kuuluvat sellaiset sairaudet kuin yleiset infektiot, nenän sivuonteloiden sairaudet, traumaattinen aivovamma, perinnöllinen alttius jne. O. N. Sokolovan ym. (1990) mukaan 58–78 % kaikista optisen-kiasmaattisen araknoidiittitapauksista johtuu infektioallergisista prosesseista, joihin liittyy pääasiassa nenän sivuonteloita.

Optos-kiasmaattisen araknoidiitin polyetiologia määrittää taudin patologisten muotojen monimuotoisuuden sekä sen taustalla olevat patologiset prosessit. Tässä suhteessa suurta merkitystä annetaan allergioille, autoimmuuniprosesseille, traumaattisille aivovaurioille ja fokaalisen infektion läsnäololle, joilla on jostain syystä pääsy kallonpohjan aivokalvoihin. Näiden tekijöiden vaikutuksen tuloksena aivojen ja aivo-selkäydinnesteen kalvoissa esiintyvät tulehdukselliset proliferatiiviset ja tuottavat prosessit, jotka toimivat sekä ravinnealustana että aivojen suojakerroksena. Aineenvaihdunnan muutokset näissä ympäristöissä edistävät herkistymistä syntyville kataboliiteille (autoantigeeneille), häiritsevät solunsisäistä aineenvaihduntaa ja johtavat hermosolujen hajoamiseen. Aivojen aineen ja kalvojen hajoamistuotteet sulkevat noidankehän, voimistavat yleistä patologista prosessia ja saattavat joskus sen peruuttamattomaan tilaan. Koska tärkeimmät allergiset prosessit kehittyvät araknoidaalikalvossa, sitä voidaan pitää tärkeimpänä substraattina, jolla optisen-chiasmaattisen araknoidiitin patogeneettiset mekanismit syntyvät ja kehittyvät.

Aivojen araknoidiitti liittyy läheisesti kehon immuunijärjestelmän tilaan. Niinpä N. S. Blagoveshchenskaya ym. (1988) osoittivat, että rinogeeniseen aivojen araknoidiittiin liittyy merkittäviä muutoksia solu- ja humoraalisen immuniteetin immunologisissa indikaattoreissa, joihin liittyy sekundaarinen immuunipuutos tai immuunipuutos. Virusinfektiolla on tässä merkittävä rooli. Näin ollen todettiin, että hermoston vaurioita voi esiintyä paitsi akuutissa influenssassa, myös sen subkliinisissä muodoissa, jotka ilmenevät viruksen pitkittyneenä läsnäolona aivo-selkäydinnesteessä. V. S. Lobzinin (1983) mukaan juuri jälkimmäinen seikka aiheuttaa niin sanotun fibroivan araknoidiitin esiintymisen, jolla voi olla ratkaiseva rooli "epäselvän etiologian" optikus-kiasmaattisen araknoidiitin esiintymisessä.

Monien kirjoittajien mukaan tietty merkitys optisen kiasmaattisen araknoidiitin kehittymisessä voi olla perinnöllinen alttius tälle taudille tai sen spesifinen muoto Leberin oireyhtymän muodossa - kahdenvälinen näöntarkkuuden heikkeneminen, keskeinen skotooma, näköhermonpään turvotus ja sitä seuraava näköhermojen täydellinen surkastuminen.

Optikko-kiasmaattisen araknoidiitin oireet

Optosäryn ja kiasmaattisen araknoidiitin pääoire on terävä, usein nopeasti etenevä näön heikkeneminen molemmissa silmissä, jonka aiheuttaa bitemporaalinen hemianopsia, joka on tyypillistä näköhermon ja kiasman keskiosan vauriolle. Näöntarkkuuden heikkenemisen ja näönkentän muutosten ohella optisessa ja kiasmaattisessa araknoidiitissa myös värien havaitseminen heikkenee, erityisesti punaisten ja vihreiden värien osalta. Optosäryn ja kiasmaattisessa araknoidiitissa on lähes aina merkkejä silmänpohjan tulehduksesta.

Opto-kiasmaattinen araknoidiitti liittyy usein ilmenemättömiin neurologisiin ja umpieritysoireisiin. Ajoittain esiintyy lievää tai kohtalaista päänsärkyä, joitakin diencephalic-, hypotalamus- ja aivolisäkeoireita, kuten lisääntynyttä janoa, hikoilua, subfebriiliä, hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöitä, rytmihäiriöitä unen ja valveen vuorottelussa jne. Lisääntyneet päänsäryt viittaavat tulehduksellisen tuotanto-proliferatiivisen prosessin leviämiseen aivokalvoihin, jolloin niihin muodostuu kiinnikkeitä ja kystoja, jotka häiritsevät aivo-selkäydinnesteen dynamiikkaa. Tässä tapauksessa voi esiintyä myös kallonsisäisen paineen nousua.

Opto-kiasmaattisen araknoidiitin diagnoosi

Diagnostiikka on pääsääntöisesti vaikeaa optikus-kiasmaattisen araknoidiitin alkuvaiheessa. Epäily optikus-kiasmaattisen araknoidiitin esiintymisestä tulisi kuitenkin herättää, jos potilas, jolla on minkäänlainen tulehdusprosessi nenän sivuonteloissa, valittaa heikentyneestä näöntarkkuudesta ja "näöntilavuudesta". Tällaiselle potilaalle on kiireellisesti tehtävä perusteellinen otolaryngologinen, oftalmologinen ja neurologinen tutkimus. Yleisen kraniografian aikana voidaan havaita merkkejä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta, ja nenän sivuonteloiden röntgen-, TT- ja magneettikuvauksissa niissä voidaan havaita patologisia muutoksia, joista jo pieni päälaen turvotus kiilaluun limakalvolla tai pieni verho etmoidiluulan labyrintin takaosissa ovat merkittäviä optikus-kiasmaattisen araknoidiitin diagnoosin tekemisessä. Arvokkain diagnostinen menetelmä on pneumokisternografia, jolla voidaan havaita kystinen-adheesioprosessi aivojen tyvikammioiden alueella, mukaan lukien näköhermon kiasmakammio, joka vaurioituessaan ei ole kokonaan täynnä ilmaa tai on liiallisesti laajentunut. TT-menetelmällä voidaan havaita lukinkalvon alaisen tilan eri osien muodonmuutoksia, jotka johtuvat kystojen ja kiinnikkeiden muodostumisesta kiasmakammioon, sekä vesipään esiintymistä, ja magneettikuvauksella aivokudoksen rakenteellisia muutoksia.

Optosäryn ja kiasmaalin araknoidiitin erotusdiagnostiikka suoritetaan aivolisäkkeen ja kiasmaalin ja selän alueen kasvaimilla, joissa yleisin oire, kuten optikusäryn ja kiasmaalin araknoidiitissa, on bitemporaalinen hemianopsia. Kasvainperäisillä hemiapsioilla, toisin kuin optikusäryn ja kiasmaalin araknoidiitissa, niiden ääriviivat ovat selkeät, eikä sentraalisen skotooman ulkonäkö ole tyypillinen. Optosäryn ja kiasmaalin araknoidiitti erotetaan myös aivojen valtimorenkaan verisuonten aneurysmista, jotka sijaitsevat kiilaluun yläpuolella, joissa voi esiintyä parasentraalista hemianopsiaa. Näitä näkökentän muutoksia voi olla vaikea erottaa parasentraalisista skotoomista, joita esiintyy 80–87 %:ssa optikusäryn ja kiasmaalin araknoidiitin tapauksista. Akuutissa vaiheessa oleva optiko-kiasmaattinen araknoidiitti tulisi myös erottaa kavernoottisen sinuksen tromboemboliasta ja muista tilaa miehittävistä prosesseista näköhermon kiasman ja kallonpohjan alueella.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Optinen-kiasmaattinen araknoidiitin hoito

Näköhermo-kiasmaattisen araknoidiittia sairastavien potilaiden hoitomenetelmät määräytyvät sen etiologian, ensisijaisen infektiokohdan lokalisoinnin, taudin vaiheen, patomorfologisten muutosten syvyyden sekä itse näköhermojen rakenteessa että näköhermoa ympäröivässä kudoksessa, kehon yleisen tilan, sen spesifisen (immuuni) ja epäspesifisen resistenssin perusteella. Yleensä ei-kirurgista hoitoa käytetään taudin debyyttivaiheessa; jos vaikutusta ei ole tai jos ensisijainen infektiokohta on määritetty, ei-kirurginen hoito yhdistetään kirurgiseen hoitoon, esimerkiksi kroonisessa etmoidiitissa tai sphenoidiitissa - osoitettujen poskionteloiden avaaminen ja patologisen sisällön poistaminen.

Ei-kirurginen hoito akuutissa vaiheessa: antibiootit, sulfonamidit, siedätyslääkkeet, immunokorjaajat ja immunomodulaattorit, nestehukkalääkkeet, angioneuroottista kudosta suojaavat lääkkeet, antigynoksantit, B-vitamiinit, neurotrooppiset aineet. Biostimulanttien, steroidilääkkeiden ja proteolyyttien käyttöä akuutissa vaiheessa ei suositella prosessin yleistymisriskin vuoksi. Näitä aineita käytetään kroonisessa vaiheessa tai leikkauksen jälkeisenä aikana, kun tehokas ulosvirtaus poskiontelosta on vakiintunut. Niiden käyttö on tarkoitettu estämään kudosten voimakasta arpeutumista kirurgisen toimenpiteen alueella. Paremman vaikutuksen saavuttamiseksi jotkut kirjoittajat suosittelevat sopivien antibioottien antoa kaulavaltimoon.

Kun positiivinen dynamiikka saavutetaan, on monimutkaisen tulehdusta estävän hoidon jatkumisen ohella suositeltavaa määrätä neuroprotektoreita ja hermojohtumista parantavia lääkkeitä. Positiivisia tuloksia saatiin käyttämällä näköhermojen transkutaanista sähköistä stimulaatiota. Lupaavia ei-kirurgisia hoitomenetelmiä näköhermo-kiasmaalisessa araknoidiitissa ovat HBO ja kehonulkoisen hoidon menetelmät, erityisesti plasmafereesi ja UFO-autohemoterapia.

Kroonisessa näköhermon-kiasmaattisessa araknoidiitissa on suositeltavaa käyttää monimutkaisia proteolyyttisiä entsyymejä liuottamaan kiinnikkeitä näköhermon-kiasmaattisella alueella. Näitä ovat lekotsyymi, joka sisältää aktiivisia proteolyyttisiä aineita papaijasta, kymopapaiinista, lysotsyymistä ja joukosta proteinaaseja.

Jos lääkehoito on tehotonta, jotkut kirjoittajat suosittelevat röntgenhoitoa, joka kohdistuu näköhermon-kiasmaan ja lukinkalvon alapuolelle. Yleisesti ottaen näköhermon-kiasman araknoidiittia sairastavien potilaiden ei-kirurgisessa hoidossa näkö paranee 45 %:lla tapauksista; loput potilaat kohtaavat kirurgisen hoidon kysymyksen, muuten he ovat tuomittuja näöntarkkuuden asteittaiseen heikkenemiseen, jopa sokeuteen. Eri kirjoittajien mukaan keskimäärin 25 %:lla näkövammaisista potilaista on näön paranemista erilaisten näköhermon-kiasman araknoidiittimuotojen kirurgisen hoidon seurauksena, ja näistä 50 %:lla on osittainen synnytyksen jälkeinen kuntoutus. Optimaalinen aika kirurgiselle hoidolle on ensimmäiset 3–6 kuukautta näöntarkkuuden heikkenemisen alkamisesta, koska tänä aikana jo selviää, onko ei-kirurginen hoito tehokasta vai ei. Neurokirurginen hoito suoritetaan yleensä potilaille, joiden näöntarkkuus on alle 0,1. Leikkauksen tavoitteena on vapauttaa näköhermot ja näköhermon kiasma lukinkalvon kiinnikkeistä ja kystoista.

Näköhermo-kiasmaattisen araknoidiittia sairastavien potilaiden monimutkaisessa hoidossa on tärkeää desinfioida krooniset infektiopesäkkeet. Nenän sivuonteloiden desinfiointiin on kaksi näkökulmaa. Ensimmäisen mukaan kaikki nenän sivuontelot, joissa epäillään pienintäkään merkkiä patologisesta prosessista, tulisi avata. Tällaisissa tapauksissa L. S. Kiselev ym. (1994) suosittelevat polysinusotomian suorittamista avaamalla endonasaalisesti ethmoidinen labyrintti, poskiontelo keskimmäisen nenäkäytävän kautta ja kiilaluu poskiontelo transseptaalisesti. Toisen näkökulman mukaan tulisi avata vain nenän sivuontelot, joissa havaitaan märkivän tulehduksen merkkejä. Viime vuosien kokemus osoittaa, että kaikkien nenän sivuonteloiden ennaltaehkäisevä avaaminen tulisi asettaa etusijalle, vaikka minkäänlaista tulehdusta ei olisikaan. Tämän menetelmän edut ovat osoituksena siitä, että jo ilmeisen normaalin kiilaluu- ja muiden nenän sivuonteloiden avaaminen johtaa näön paranemiseen. Todennäköisesti tämä johtuu paitsi vahingossa tapahtuvasta "osumasta" piilevään infektiokeskittymään, myös purkavasta humoraalisesta vaikutuksesta, joka johtuu väistämättömästä verenvuodosta leikkauksen aikana, hemato- ja lymfogeenisten infektiokierron reittien keskeytymisestä, optisen-chiasmaalisen alueen ruuhkia aiheuttavien esteiden tuhoutumisesta.

Leikkauksen jälkeisenä aikana potilaille määrätään antibakteerista, nestehukkaa ja siedätyshoitoa, proteolyyttisiä entsyymejä ja monimutkaista neuromuskulaarista hoitoa. Huolellisen hemostaasin jälkeen poskiontelot tamponoidaan löyhästi tamponeilla, jotka on kastettu sopivan antibiootin ja sulfanilamidin steriilissä vaseliiniöljyssä olevaan suspensioon. Seuraavana päivänä poistetaan osa helpoimmin irtoavista tamponeista, loput kahden päivän kuluttua. Tämän jälkeen poskiontelot pestään erilaisilla antiseptisillä aineilla, minkä jälkeen niihin lisätään erilaisia aineita, jotka nopeuttavat poskionteloiden epitelisaatiota ja minimoivat niiden sisäpinnan arpeutumista. Silmälääkärien suorittama optikus-kiasmaattisen araknoidiitin pääasiallinen ei-kirurginen hoito alkaa 3-4 viikkoa nenän sivuonteloiden leikkauksen jälkeen. Mielestämme se tulisi kuitenkin aloittaa 2-3 päivää viimeisten tamponien poistamisen jälkeen leikatuista poskionteloista.