Nivelrikko (nivelrikko) ja selkäkipu

Nivelrikko (syn: degeneratiivinen nivelsairaus, osteoartroosi, hypertrofinen nivelrikko, nivelrikko) liittyy läheisesti niska- ja selkäkipuihin. Nivelrikko on krooninen nivelsairaus, jolle on ominaista nivelruston tuhoutuminen ja mahdollinen menetys muiden nivelmuutosten, kuten luun hypertrofian (osteofyyttien muodostumisen), yhteydessä. Oireita ovat asteittain kehittyvä kipu, joka voimistuu tai jonka liike laukaisee, jäykkyys, joka paranee alle 30 minuutissa liikunnan aloittamisesta, ja harvoin nivelten turvotus. Diagnoosi vahvistetaan röntgenkuvauksella. Hoitoon kuuluu fyysisiä toimenpiteitä (mukaan lukien kuntoutus), lääkitys ja leikkaus.

Nivelrikko on yleisin nivelsairaus, jonka oireet ilmenevät 4.–5. elinvuosikymmenellä ja ovat lähes maailmanlaajuisia 180 vuoden iässä. Vain puolella nivelrikkoa sairastavista on taudin oireita. Nivelrikkoa esiintyy miehillä vamman seurauksena 40 vuoden ikään asti. Naiset ovat enimmäkseen 40–70 vuoden iässä, minkä jälkeen miesten ja naisten suhde tasoittuu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nivelrikon patofysiologia

Normaaleissa nivelissä on vähän kitkaa liikkeen aikana, eivätkä ne kulu normaalissa käytössä, ylikuormituksessa tai vammassa. Hyaliinirustossa ei ole verisuonia, hermoja tai imusuonia. Se on 95 % vettä ja solunulkoista matriisia ja vain 5 % kondrosyyttejä. Rustosoluilla on pisin solusykli (samanlainen kuin keskushermostosoluilla ja lihassoluilla). Ruston terveys ja toiminta riippuvat vuorottelevasta paineesta ja vapautumisesta painon kantamisen ja käytön aikana (paine työntää veden pois rustosta nivelonteloon ja kapillaareihin ja pikkulaskimoihin, kun taas vapautuminen antaa ruston suoristua, ottaa vettä ja imeä välttämättömiä ravintoaineita).

Nivelrikko alkaa kudosvaurioista, jotka johtuvat mekaanisesta traumasta (esim. meniskirepeämä), tulehdusvälittäjäaineiden vuotamisesta nivelnesteestä rustoon tai ruston aineenvaihdunnan häiriintymisestä. Kudosvaurio stimuloi rustoa korjaamaan itseään, mikä lisää proteoglykaanien ja kollageenin synteesiä. Kuitenkin myös rustovaurioita aiheuttavien entsyymien, kuten tulehdussytokiinien, joita normaalisti on läsnä pieniä määriä, tuotanto lisääntyy. Tulehdusvälittäjäaineet käynnistävät tulehduskierteen, joka stimuloi edelleen kondrosyyttejä ja limakalvosoluja, mikä lopulta johtaa ruston hajoamiseen. Rustosolut käyvät läpi apoptoosin. Kun rusto tuhoutuu, paljastunut luu kovettuu ja skleroottistuu.

Nivelrikko vaikuttaa kaikkiin nivelen kudoksiin. Subkondraalinen luu tihenee, muodostuu infarkti, osteoporoottinen muoto ja subkondraalisia kystat kehittyvät. Luun uusiutumisalttius aiheuttaa subkondraalista skleroosia ja osteofyyttien kehittymistä nivelreunaan. Nivelkalvo tulehtuu, paksuuntuu ja tuottaa viskositeetiltaan alhaisempaa ja tilavuudeltaan suurempaa nivelnestettä. Nivelen ympärillä olevat jänteet ja nivelsiteet jännittyvät, ja kehittyy jännetulehdusta ja kontraktuuroja. Nivelen muuttuessa liikkumattomaksi ympäröivät lihakset heikkenevät ja niiden vakauttava tehtävä heikkenee. Meniskit halkeilevat ja voivat paloitella.

Selkärangan nivelrikko voi aiheuttaa takimmaisen pitkittäisen nivelsiteen huomattavaa paksuuntumista ja proliferaatiota välilevyn tasolla, mikä johtaa vatsanpuoleisen selkäytimen puristumiseen; ligamentum flavumin hypertrofia ja hyperplasia aiheuttavat usein takimmaisen selkäytimen puristumista. Sitä vastoin etu- ja takimmaiset selkäydingangliot sekä yhteinen selkäydinhermo ovat suhteellisen hyvin suojattuja nikamien välisessä aukossa, jossa ne vievät vain 25 % vapaasta ja hyvin suojatusta tilasta.

Nivelrikon oireet

Nivelrikko alkaa vähitellen yhdessä tai useammassa nivelessä. Kipu on varhainen oire, jota joskus kuvataan syväksi särkyksi. Kipua pahentaa yleensä kehon paino (pystyasennossa) ja helpottaa levossa, mutta lopulta se muuttuu jatkuvaksi. Jäykkyyttä tuntuu herätessä tai levon jälkeen, mutta se kestää alle 30 minuuttia ja helpottaa liikkuessa. Nivelrikon edetessä nivelen liike on rajoittunutta ja nivelessä esiintyy kipua ja naksumista eli narinaa. Ruston, luun, nivelsiteiden, jänteiden, kapselin ja nivelkalvon lisääntyminen yhdistettynä vaihtelevaan niveleffuusion määrään johtaa lopulta nivelrikolle tyypilliseen nivelen laajentumiseen. Lopulta voi kehittyä fleksiokontraktuura. Harvoin voi kehittyä akuutti vaikea nivelkalvon tulehdus.

Yleistyneessä nivelrikossa yleisimmin vaurioituneita niveliä ovat distaaliset interfalangeaaliset nivelet, proksimaaliset interfalangeaaliset nivelet (joihin kehittyy Heberdenin ja Bouchardin imusolmukkeita), ensimmäinen karpometakarpaalinivel, kaula- ja lannenikamien nikamien välilevyt ja zygoapophyseaaliset nivelet, ensimmäinen metakarpofalangeaalinivel, lonkka ja polvi.

Kaula- ja lannerangan nivelrikko voi johtaa myelopatiaan tai radikulopatiaan. Myelopatian kliiniset oireet ovat yleensä lieviä. Radikulopatia voi olla kliinisesti ilmeinen, mutta se on harvinaista, koska hermojuuret ja gangliot ovat hyvin suojattuja. Nikamavaltimon vajaatoimintaa, selkäydininfarktia ja osteofyyttien aiheuttamaa ruokatorven puristusta voi esiintyä, mutta ne ovat harvinaisia. Nivelrikon oireet voivat olla peräisin myös subkondraalisesta luusta, nivelsiteistä, nivelkalvosta, niveltä ympäröivistä burseista, kapseleista, lihaksista, jänteistä, välilevyistä ja luukalvosta, koska niillä kaikilla on nosiseptoreita. Lisääntynyt laskimopaine subkondraalisen luun alla luuytimessä voi aiheuttaa kipua (joskus kutsutaan "luuangina pectorikseksi").

Lonkan nivelrikko aiheuttaa liikeradan asteittaista pienenemistä.

Kipu voi tuntua nivusalueella, suuren sarvennoisen alueella ja heijastua polveen. Kun polvinivelen rusto menetetään (keskirusto menetetään 70 %:ssa tapauksista), nivelsiteet heikkenevät ja nivel menettää vakauttaan, paikallista kipua syntyy nivelsiteistä ja jänteistä.

Tunnustelun arkuus ja passiivisten liikkeiden kipu ovat suhteellisen myöhäisiä oireita. Lihaskrampit ja -kontraktuurat ylläpitävät kipua. Mekaaninen tukos, joka johtuu nivelontelossa olevista irtonaisista kappaleista tai epänormaalisti sijaitsevasta meniskistä, voi johtaa nivelen tukkeutumiseen (lukkiutumiseen) tai sen epävakauteen. Myös subluksaatioita ja muodonmuutoksia voi kehittyä.

Käden eroosiivinen nivelrikko voi aiheuttaa nivelkalvon tulehdusta ja kystan muodostumista.

Se vaikuttaa ensisijaisesti distaalisiin ja proksimaalisiin interfalangeaalisiin niveliin. Ensimmäinen karpopetakarpaalinivel on vaurioitunut 20 prosentissa käden nivelrikon tapauksista, mutta metakarpofalangeaalinivelet ja ranne yleensä säästyvät.

Miten nivelrikko luokitellaan?

Nivelrikko luokitellaan primaariseksi (idiopaattiseksi) tai tunnettujen syiden aiheuttamaksi sekundaariseksi. Primaarinen nivelrikko voi paikata tietyn nivelen (esim. polvilumpion kondromalasia on lievä nivelrikon muoto, jota esiintyy nuorilla aikuisilla). Jos primaarinen nivelrikko vaikuttaa useisiin niveliin, se luokitellaan primaarisesti yleistyneeksi nivelrikoksi. Primaarinen nivelrikko jaetaan yleensä alaryhmiin leesion sijainnin perusteella (esim. käsi, jalka, polvi, lonkka). Sekundaarinen nivelrikko johtuu tiloista, jotka muuttavat ruston mikroympäristöä. Näitä ovat merkittävä trauma, synnynnäiset ruston poikkeavuudet, aineenvaihduntahäiriöt (esim. hemokromatoosi, Wilsonin tauti), infektion jälkeinen niveltulehdus, endokrinopatiat, neuropatiat sekä sairaudet, jotka vahingoittavat hyaliiniruston normaalia rakennetta ja toimintaa (esim. nivelreuma, kihti, kondrokalsinoosi).

Nivelrikon diagnosointi

Nivelrikkoa tulisi epäillä potilailla, joilla oireet ja löydökset alkavat vähitellen, erityisesti aikuisilla. Nivelrikon epäilyn yhteydessä on otettava röntgenkuvat oireellisimmista nivelistä. Röntgenkuvissa näkyy tyypillisesti reuna-alueiden osteofyyttejä, nivelraon kapenemista, lisääntynyttä subkondraalista luuntiheyttä, subkondraalisia kystoja, luun uudelleenmuodostusta ja lisääntynyttä nivelnestettä. Seisten otetuista polvista otetut röntgenkuvat ovat herkimpiä nivelraon kapenemisen havaitsemisessa.

Laboratoriotutkimukset ovat normaaleja nivelrikossa, mutta niitä voidaan tarvita muiden sairauksien (esim. nivelreuman) poissulkemiseksi tai sekundaarista nivelrikoa aiheuttavien sairauksien diagnosoimiseksi. Jos nivelnesteen määrä on lisääntynyt nivelrikossa, sen tutkiminen voi auttaa erottamaan nivelrikon tulehduksellisesta niveltulehduksesta; nivelrikossa nivelneste on kirkasta, viskoosia eikä sisällä enempää kuin 2 000 leukosyyttiä / 1 μl. Nivelrikon, joka vaikuttaa niveliin epätavallisissa paikoissa, tulisi herättää epäilys sen sekundaarisesta luonteesta; tässä tilanteessa tutkimusten tulisi pyrkiä ensisijaisen sairauden (esim. endokriinisen, metabolisen, neoplastisen, biomekaanisen) tunnistamiseen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nivelrikon hoito

Nivelrikko etenee yleensä ajoittain, mutta toisinaan pysähtyy tai taantuu ilman näkyvää syytä. Hoidon tavoitteena on vähentää kipua, ylläpitää nivelen liikerataa ja optimoida nivelen ja yleisen toiminnan. Nivelrikon ensisijaiseen hoitoon kuuluvat fysioterapia (avustaminen), tukilaitteet, voimaharjoittelu, joustavuuden ja kestävyyden kehittäminen sekä päivittäisen toiminnan muuttaminen. Nivelrikon lisähoitoon kuuluvat tulehduskipulääkkeet (esim. diklofenaakki, lornoksikaami), titsanidiini ja leikkaus.

Nivelrikon kuntoutushoito tulisi aloittaa ennen kuin toimintakyvyn heikkenemisen merkit ilmenevät. Harjoitukset (erilaiset liikkeet, isometriset, isotoniset, isokineettiset, ryhtiä parantavat, voimaharjoitukset) ylläpitävät rustojen terveyttä ja lisäävät jänteiden ja lihasten vastustuskykyä motorisille kuormille. Harjoitukset voivat joskus pysäyttää tai jopa edistää lonkan ja polven nivelrikon käänteistä kehittymistä. Venyttelyharjoituksia tulisi tehdä päivittäin. Liikkumattomuus pidemmäksi tai lyhyemmäksi ajaksi voi edistää kontraktuuroja ja kliinisen kulun pahenemista. Lepo (4–6 tuntia päivässä) voi kuitenkin olla hyödyllistä aktiivisuuden ja levon tasapainon ylläpitämiseksi.

Päivittäisten toimintojen muuttaminen voi olla hyödyllistä. Esimerkiksi lannerangan, lonkan tai polven nivelrikkoa sairastavan potilaan tulisi välttää syviä pehmeitä tuoleja ja asentoja, joihin liittyy ryhtikuormitusta ja vaikeuksia seisomisessa. Polvityynyn säännöllinen käyttö edistää kontraktuurojen kehittymistä ja sitä tulisi välttää. Potilaan tulisi istua selkä suorana liukumatta tuolissa, nukkua kovalla sängyllä ja käyttää kuljettajan istuimen mukavaan säätöön tarkoitettuja apuvälineitä, joissa on eteenpäin kallistuva istuin, tehdä ryhtivoimistelua, käyttää mukavia kenkiä, joissa on hyvä jalkatuki, tai urheilukenkiä sekä jatkaa työskentelyä ja fyysistä aktiivisuutta.

Lääkehoito on fysioterapiaohjelman lisä. Yli 1 g:n vuorokausiannoksina parasetamolia voidaan käyttää turvallisesti ja se voi lievittää kipua. Tehokkaampaa kipulääkehoitoa voidaan kuitenkin tarvita.

Tulehduskipulääkkeitä (NSAID) voidaan harkita, jos potilaalla on hoitoon reagoimatonta kipua tai tulehduksen merkkejä (punoitus, paikallinen hypertermia). Tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää samanaikaisesti muiden kipulääkkeiden (esim. titsanidiini, tramadoli, opioidit) kanssa paremman kivun ja oireiden hallinnan saavuttamiseksi.

Lihasrelaksantit (yleensä pieninä annoksina) ovat harvoin hyödyllisiä nivelrikkoa tukevien spastisten lihasten kivun lievittämisessä. Iäkkäillä ihmisillä ne saattavat kuitenkin aiheuttaa enemmän sivuvaikutuksia kuin hyötyjä.

Suun kautta otettavilla kortikosteroideilla ei ole merkitystä. Nivelen sisään annettavat depotkortikosteroidit kuitenkin auttavat vähentämään kipua ja lisäämään nivelen liikelaajuutta, kun nivelkalvon nestekertymää tai tulehdusta esiintyy. Näitä lääkkeitä ei tule käyttää yhdessä nivelessä yli neljä kertaa vuodessa.

Synteettistä hyaluronidaasia (hyaluronihapon analogi, nivelen normaali osa) voidaan pistää polviniveleen kivun lievittämiseksi pitkällä aikavälillä (yli vuoden). Nivelrikon hoito suoritetaan 3–5 viikoittaisen injektion sarjalla.

Selkärangan, polven tai ensimmäisen carpometakarpaalinivelen nivelrikossa voidaan käyttää useita kivunlievitys- ja toiminnanpalautusmenetelmiä, mutta liikkuvuuden ylläpitämiseen tulisi sisältyä erityisiä liikuntaohjelmia. Eroosivassa nivelrikossa liikerataharjoituksia voidaan tehdä lämpimässä vedessä kontraktuurojen välttämiseksi. Muita kivunlievitysvaihtoehtoja ovat akupunktio, ihon läpi tapahtuva sähköinen hermostimulaatio ja paikallinen kapsaisiinihoito. Laminektomiaa, osteotomiaa ja nivelen täydellistä korvaamista tulisi harkita vain, jos ei-kirurgiset hoidot epäonnistuvat.

Glukosamiinisulfaatti 1500 mg päivässä todennäköisesti vähentää kipua ja nivelten kulumista, kondroitiinisulfaatti 1200 mg päivässä saattaa myös vähentää kipua. Niiden tehokkuutta ei ole vielä todistettu. Kokeellisissa tutkimuksissa arvioidaan kondrosyyttisiirron mahdollisuutta.