Osteomyeliitin hoito

Kaikilla osteomyeliittipotilailla hoito perustuu märkivien haavojen aktiiviseen kirurgiseen hoitoon ja yhdistää konservatiivisia ja kirurgisia toimenpiteitä.

Ihanteellinen hoitovaihtoehto on kokonaisvaltainen lähestymistapa, johon osallistuu kemoterapian, traumatologian, märkäkirurgian, plastiikkakirurgien ja tarvittaessa muiden konsultoivien lääkäreiden asiantuntijoita.

Täysimittainen monikomponenttinen tehohoito suoritetaan potilaille, joilla on yleisiä tulehdusoireita - sepsis ja laajat haavat. Se sisältää seuraavat osa-alueet: infuusio-, vieroitus- ja antibakteerinen hoito; hemodynamiikka-, hengitys- ja ravitsemustuki; immunokorrektio; syvän laskimotromboosin ja ruoansulatuskanavan stressihaavojen muodostumisen ehkäisy (Venäjän maataloustieteiden akatemian suositukset, 2004).

Osteomyeliitin kirurginen hoito

Tällä hetkellä osteomyeliitin kirurginen hoito perustuu useisiin yleisesti hyväksyttyihin perusperiaatteisiin:

• radikaali kirurginen hoito;
• stabiilin osteosynteesin suorittaminen;
• luuonteloiden korvaaminen hyvin verisuonitetuilla kudoksilla;
• pehmytkudosvaurioiden täydellinen korvaaminen. Märkivän pesäkkeen kirurginen hoito. Sen tarkoituksena on poistaa
• Elinkelvoton ja infektoitunut kudos, mukaan lukien luun nekroottiset alueet. Luuta hoidetaan, kunnes luu alkaa vuotaa verta ("verikasteoire"). Nekroottinen luusegmentti on helposti tunnistettavissa, mutta elinkelvottoman luun ja infektoituneen materiaalin tunnistaminen luuydinkanavasta vaatii suurta taitoa. Biopsia toistetaan viljelyä ja sytologista arviointia varten ensimmäisessä ja kaikissa seuraavissa hoidoissa.

Kliinisestä kuvasta ja tutkimustuloksista riippuen märkä-nekroottisen pesäkkeen kirurgiseen hoitoon käytetään erilaisia menetelmiä. Näitä ovat:

• sekvestrektomia - toimenpide, jossa fistularadat leikataan pois yhdessä niissä sijaitsevan vapaan sekvestran kanssa;
• sekvesterinekrektomia - luun sekvesterien poisto muuttuneiden luuseinien resektiolla;
• Pitkän luun trepanaatio sekvestrektomialla - tarjoaa optimaalisen pääsyn selkäydinkanavassa sijaitsevaan sekvestraan; suoritetaan mosaiikkisten luuvaurioiden, erityisesti hematogeenisen osteomyeliitin, yhteydessä;
• pitkän luun osteoplastinen trepanaatio sekvesternekrektomialla ja medullaarisen kanavan palauttamisella - osoitettu märkivän nekroottisen fokuksen intraosseaalisen sijainnin yhteydessä;
• luun resektio - marginaalinen resektio suoritetaan luukudoksen marginaalisen tuhoutumisen tapauksessa; terminaalinen ja segmentaalinen - jos pitkä luu on vaurioitunut yli puolella sen ympärysmitasta tai jos kyseessä on osteomyeliitti ja pseudoartroosi yhdessä.

Vaikka kaikki nekroottinen kudos olisi poistettu riittävästi, jäljelle jäänyttä kudosta on silti pidettävä kontaminoituneena. Tärkein kirurginen toimenpide, sekvesterinekrektomia, voidaan pitää vain ehdollisesti radikaalina leikkauksena. Kirurgisen hoidon tehokkuuden lisäämiseksi käytetään fysikaalisia haavanhoitomenetelmiä, kuten antiseptisten ja antibioottisten liuosten sykkivää virtausta, imurointia ja matalataajuista ultraäänialtistusta antibioottiliuosten ja proteolyyttisten entsyymien liuosten kautta.

Osteomyeliitin kirurginen toimenpide suoritetaan yleensä haavan, luuontelon ja luuydinkanavan virtausimudrenaationa rei'itettyjen putkien avulla. Leikkauksen jälkeisten haavojen riittävän drenaation tarve syntyy ensinnäkin, kun ne suljetaan. Drenaaatio itsenäisenä menetelmänä ilman radikaalia leikkausta ei ole ratkaisevan tärkeää osteomyeliitin hoidossa. Jos kirurgisen hoidon radikaalisuuteen ei ole luottamusta, haavan tamponointi on suositeltavaa.

Leikkauksen onnistuminen riippuu pitkälti paikallisesta hoidosta, jonka tarkoituksena on estää haavan pinnan uudelleeninfektio erittäin vastustuskykyisillä sairaalamikrobikannoilla. Tätä tarkoitusta varten käytetään vesiliukoisia antiseptisiä voiteita (levosiini, 10 % voide mafenidilla, hinifurili, 1 % jodopyronivoide sekä antiseptisiä aineita - 1 % jodopyroniliuos, 0,01 % miramistiiniliuos, 1 % dioksidiiniliuos).

Leikkauksen jälkeen osteomyeliittipotilaalle määrätään vuodelepoon ja raajan kohotettuun asentoon kahden viikon ajaksi. Välittömästi leikkauksen jälkeen määrätään antikoagulanttihoito (natriumhepariini, fraksiparini, kleksaani), jota jatketaan 7–14 päivää. Tämän jälkeen hoitoa jatketaan trombosyyttien kertymistä estävällä lääkkeellä. Tarvittaessa antibiootteja määrätään enintään 6 viikon ajan viimeisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen. Hoidon aikana antibakteerista hoitoa voidaan muuttaa viljelytulosten ja muiden kliinisten tietojen perusteella. Leikkauksen jälkeen tehdään kuukausittainen röntgenvalvonta luuregeneraatioiden muodostumisen ja murtumien luutumisen arvioimiseksi.

Liikkumattomuusmenetelmät

Jatkuvan ja vaikeasti hoidettavan kroonisen osteomyeliitin hoito luutumattomien luutumien ja kudosvaurioiden yhteydessä on aina ollut vaikea ongelma kliinikoille. Ulkoinen osteosynteesi on turvallisin ja yleismaailmallisin kiinnitysmenetelmä tämän tautimuodon hoidossa. Hematogeenisen osteomyeliitin tapauksessa on suositeltavaa käyttää erilaisia ortooseja pitkään ja tehdä siitä myöhemmin hellävaraisia leikkauksia.

Ulkoinen osteosynteesi

Ulkoinen osteosynteesi segmentaalisten luuvirheiden korvaamiseksi osteomyeliitissä on jatkoa G. A. Ilizarovin ehdottaman annostellun transosseaalisen kompressio-distraktio-osteosynteesin menetelmän kehitykselle pitkien luiden segmentaalisten virheiden korvaamiseksi. Tämä menetelmä perustuu distraktio-osteogeneesin periaatteeseen, jonka tuloksena potilaan oma luu uusiutuu ja sen anatomia ja toiminta palautuvat. Verisuonittunut luusiirre muodostetaan tekemällä pisimmästä jäljellä olevasta luufragmentista puolisuljettu subperiosteaalinen osteotomia, jota seuraa asteittainen venytys, kunnes luuvirhe on täyttynyt. Osteotomisoidun fragmentin verenkiertoa ylläpidetään luukalvon ja pehmytkudosten avulla, samalla tavalla kuin pysyvän pedikkelin siirteessä. Leikkauksen jälkeisen varhaisvaiheen aikana ei-vapaata verisuonittunutta luusiirrettä annostellaan (1 mm/vrk) ja siirretään pitkän luun virhekohtaan. Jos distraktioprosessi etenee mutkattomasti, luunpalojen väliin muodostuu täysimittainen luuregeneraatio, joka toistaa poikkileikkauksessaan osteotomia-alueen pitkän luun anatomisen muodon, minkä jälkeen muodostuvat kortikaalinen kerros ja luuydinkanava. On huomattava, että proksimaalisessa metaepifyseesissä osteotomiaa suoritettaessa myös aa. nutriciat osallistuvat useimmissa tapauksissa osteotomoidun fragmentin verenkiertoon.

Tämä pitkien luiden aukkojen korjausmenetelmä eroaa kaikista muista siinä, ettei se vaadi siirrännäisten, vierasesineiden tai monimutkaisten läppäleikkausten käyttöä. Pehmytkudosvaurio korvautuu vähitellen potilaan omilla haavaa ympäröivillä kudoksilla, haava suljetaan ihoon kiinnittyvällä kalvolla ja luuvaurio täytetään luukasvustolla. Samalla kudosten hyvä verenkierto ja hermotus säilyvät, mikä edistää niiden vastustuskykyä märkiviä infektioita vastaan. 96 %:ssa pitkien luiden traumaperäisen osteomyeliitin hoitotapauksista tämäntyyppinen rekonstruktiivisen leikkauksen avulla voidaan palauttaa sairastuneen raajan anatominen ja toiminnallinen eheys.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pehmytkudosvaurioiden korvaaminen

Luiden ympärillä olevien pehmytkudosvaurioiden riittävä sulkeminen on osteomyeliitin hoidon edellytys. Laajojen vaurioiden ja pehmytkudosvaurioiden sattuessa haava suljetaan mahdollisuuksien mukaan paikallisilla kudoksilla. Käytettävissä on seuraavat plastiikkakirurgiset menetelmät:

• vapaa iholäppä;
• läpällä väliaikaisessa syöttöjalassa (italialainen menetelmä);
• Filatovin vaeltava varsi-läppä;
• läppä pysyvästi syöttävässä verisuonen pedikkelissä.

Pienet pehmytkudosvauriot voidaan sulkea iholäpällä. Tämä menetelmä on yksinkertainen, joustava ja luotettava. Samalla sillä on joitakin haittoja: läppien oman verenkierron puutteen vuoksi pitkällä aikavälillä kehittyy sidekudosta, johon muodostuu karkeita, helposti vaurioituvia arpia, jotka usein haavautuvat. Epidermaalista siirtoa ei tule erityisesti tehdä paljaalle luulle, paljaille lihaksille ja jänteille, koska siirteen myöhempi rypistyminen ja jäykkyys voivat johtaa vakaviin toissijaisiin toiminnallisiin häiriöihin, kuten jäykkyyteen ja kontraktuuroihin.

Täyspaksuisella iholäpällä ei ole edellä mainittuja epidermaalisen läpän haittoja. Se on kestävämpi traumoja vastaan ja liikkuvampi. Mutta tällaisen läpän merkittävä haittapuoli on sen huomattavasti heikompi juurtumiskyky paksuutensa vuoksi. Iholäpät yhdessä ihonalaisen rasvan kanssa juurtuvat harvoin, joten niiden laajamittaista käyttöä on pidettävä perusteettomana.

Filatovin varren avulla tehtävässä haavan plastiikkakirurgiassa on useita haittoja: migraatiovaiheiden kesto, potilaan pakotettu asento, varren ihon elastisuuden heikkeneminen, ihon eritystoiminnan lakkaaminen ja veren virtauksen väheneminen varressa sen iskemian kehittyessä. Varren läpällä tehtävässä plastiikkakirurgiassa etäisyydeltä otetun läpän on tehtävä useita "askelia" ennen kuin se saavuttaa määränpäänsä. Suurten varsien muodostuminen ei ole täysin toivottavaa nuorella iällä, koska avoimille alueille jää karkeita arpia. Tällä hetkellä tätä menetelmää ei käytännössä käytetä pehmytkudosten laajojen vikojen korvaamiseen.

Syvien pehmytkudosvaurioiden tai epätäydellisen pehmytkudoskalvon yhteydessä pysyvän pedikkelin paikallisia iho-lihas- tai lihasläppäkappaleita voi siirtyä viereisiltä alueilta vaurioon. Vaurion sijainnista riippuen käytetään useita lihaksia: mm. gracilis, hauislihas, laajentunut fasciae, reisiluun suoralihas, medialis-lihas, lateralis-lihas, gastrocnemius, soleus ja pitkä ojentajalihas.

Tämä menetelmä ei ole mahdollinen lihasvajaisilla alueilla, etenkään jalan ja jalkaterän distaalisessa osassa. Tällaisissa tilanteissa käytettiin transdermomyoplastiaa väliaikaisella pedikkelillä. Tämän taktiikan haittapuolena on pitkäaikainen pakkoasento ja potilaan liikkeiden rajoittaminen, kunnes siirretty läppä paranee. Pedikkelin lihasläppä suorittaa drenaažitehtävän, estää haavaeritteen kertymisen luuonteloon ja lopulta märkivän ontelon poistumisen.

Tällä hetkellä aksiaalisen verenkiertotyypin omaavia läppiä käytetään useammin pitkien luiden osteomyeliitin pehmytkudosvaurioiden korvaamiseen niiden infektioidenkestävyyden vuoksi. Yleisesti hyväksytään, että läpän pituus ei saisi ylittää sen leveyttä yli kolme kertaa; poikkeuksena ovat läpät, joissa suuret ravitsemussuonet kulkevat pedikkelin läpi, jolloin läppä voi olla pitkä ja kapea. Ne soveltuvat sekä vapaaseen plastiikkakirurgiaan että ravitsemussuonipedikkelin haavojen plastiikkakirurgiaan. Näitä ovat: torokodorsaalinen muskulikutaaninen läppä (av thorocodorsalis -siirtymällä), lapaluulihaksen fasciokutaaninen läppä (av circumflexa scapula), latissimus dorsi -läppä (av thorocodorsalis), nivustaipeen fasciokutaaninen läppä (av epigastrica inferior), jalkavarren safeeninen fasciokutaaninen läppä (av saphenus), kyynärvarren etupinnalta väliseinän suonten kanssa oleva värttinäläppä (av radialis), lateraalinen olkapääläppä (av collaterialis humeri posterior).

Vapaa verisuonitettu läppä soveltuu paljaiden luiden, jänteiden ja hermojen välittömään sulkemiseen. Läpän hyvän verenkierron ansiosta paikallinen infektioprosessi tukahdutetaan nopeasti. Lisäksi verisuonitettu kudosläppä on vähemmän altis skleroosille, joustavampi ja soveltuu laajojen nivelalueen puutostilojen sulkemiseen.

Vapaata läpänsiirtoa mikrovaskulaarista tekniikkaa käyttäen käytetään vain erikoissairaaloissa, joissa on asianmukaiset laitteet ja pätevät asiantuntijat. Useimpien kirjoittajien mukaan ei pidä unohtaa, että mikrokirurginen plastiikkakirurgia on monimutkainen, pitkä ja erittäin työvoimavaltainen toimenpide, johon liittyy suuri iskeemisen läppänekroosin riski mikroanastomoosien tromboosin seurauksena. Saarekehän käyttö on aina parempi kuin vapaan läpän plastiikkakirurgia, koska silloin ei ole tarvetta asettaa verisuonianastomooseja. Siksi valtaosa kirurgeista käyttää vapaata läpänsiirtoa vain tapauksissa, joissa yksinkertaisempien menetelmien käyttö ei ole mahdollista.

Luuvaurioiden plastiikkakirurgia

Riittävä kirurginen hoito voi jättää luuhun suuren vaurion, jota kutsutaan "kuolleeksi alueeksi". Verenkierron puute luo olosuhteet myöhemmälle infektiolle. Hoidon jälkeen muodostuneen kuolleen alueen läsnä ollessa hoito pyrkii pysäyttämään tulehduksen ja säilyttämään sairastuneen segmentin eheyden. Hoidon tavoitteena on korvata kuollut luu ja arpikudos hyvin verisuonitetulla kudoksella. Vapaa, verisuonittamaton luunsiirto on vasta-aiheista osteomyeliitin hoidossa. Luukalvon siirron yhteydessä on pidettävä mielessä, että vain sen syvimmällä, niin sanotulla kambiaalisella eli osteogeenisellä kerroksella, joka on suoraan luun vieressä, on luuta muodostavia ominaisuuksia. Tämä kerros on helposti irrotettavissa vain lapsilla; aikuisilla se on läheisesti luuhun yhteydessä eikä sitä voida kuoria pois. Siksi aikuiselta luukalvonsiirrettä otettaessa on virhe kuoria se pois vain veitsellä, koska vain pinnallinen kerros pääsee preparaattiin.

Paikallisia pedikkelin pehmytkudosläppiä tai vapaita läppiä on pitkään käytetty kuolleen alueen täyttämiseen. Toisin kuin fasciokutaaniset ja lihasläpät, nykyään käytettyjen verisuonitettujen luusiirteiden määrä on paljon pienempi. Ne muodostetaan yleensä pohjeluusta tai suoliluusta. Verisuonitetun luusiirteen vapaan siirron suoliluun harjasta pinnallisiin ympärysmittaisiin suoliluun verisuoniin suorittivat ensimmäisen kerran J. Teilar ym. vuonna 1975. Vapaan verisuonitetun suoliluun harjanteen fragmentin käyttö on teknisesti yksinkertaisempaa kuin pohjeluun siirteen käyttö, mutta luovutuskohdan sulkemiseen voi liittyä suuri määrä komplikaatioita, kuten nivustyrä, hematooma ja lymforea. Kylkiluiden, säteen, metatarsaaliluiden ja lapaluun mikrovaskulaaristen läppien käyttö on rajoitettua siirtoon soveltuvan luukudoksen riittämättömän koon ja heikon laadun, ihon ja lihasten sisällyttämismahdollisuuksien rajallisen määrän läppään sekä luovutuskohdan komplikaatioiden vuoksi.

Japanilaiset mikrokirurgit suorittivat vuonna 1976 ensimmäisen kroonisen reisiluun osteomyeliitin kirurgisen hoidon, jossa vapaasti siirrettiin suuren vatsalihaksen verisuonitettua läppää osteomyeliittisten onteloiden tamponointia varten. Kirjoittajien kuvaannollisesti ilmaistuna "vahalihaksella on erinomaiset plastiset ominaisuudet ja se verisuonittaa kuollutta aluetta".

Luuvaurioiden ilmaista plastiikkakirurgiaa verisuonitetuilla läpäillä mikrovaskulaarisilla tekniikoilla käytetään poikkeustapauksissa, kun muut menetelmät eivät anna positiivista tulosta.

Bioimplantit kroonisen osteomyeliitin hoidossa

Vuodesta 1893, jolloin G. Dreezman julkaisi ensimmäisen kerran materiaalinsa luuonteloiden korvaamisesta 5 % karbolihappoa sisältävällä kipsillä, on esitetty monia ehdotuksia luuonteloiden täyttämiseksi erilaisilla täytteillä. Samaan aikaan suuri määrä täytteiden hylkimisiä ja osteomyeliitin uusiutumisia on pakottanut uudelleenarvioimaan näkemyksiä tämän menetelmän käytöstä. Luunonteloiden täyttömenetelmä todettiin patogeneettisesti perusteettomaksi ja tehottomaksi, ja lihasplastiikkakirurgian käyttöönoton myötä se menetti merkityksensä.

Ajatus yleismaailmallisen, helppokäyttöisen ja ei-invasiivisen, luukudoksen rakennetta muistuttavan materiaalin luomisesta on kuitenkin edelleen houkutteleva. Uusia mahdollisuuksia jäännösluuontelon korvaamiseen radikaalin desinfiointileikkauksen jälkeen avaavat nykyaikaiset biokomposiittimateriaalit, jotka ovat biohajoavia. Tällaiset implantit toimivat kehyksenä, joka on suunniteltu primaaristen verisuonten ja osteoblastien kasvulle luupedistä vika-alueelle. Osteokonduktorit hajoavat vähitellen biologisesti ja korvautuvat uudella luulla. Tämän lääkeryhmän edustaja, lääke "Kollapan", koostuu hydroksiapatiitista, kollageenista ja erilaisista immobilisoiduista antimikrobisista aineista. Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että täysimittainen luukudos muodostuu myöhemmin luuonteloon istutettujen "Kollapan"-rakeiden pinnalle ilman sidekudoskerrosten muodostumista rakeiden ja luutrabekuloiden väliin. Antibakteeristen aineiden immobilisointi hydroksiapatiittirakeisiin auttaa tukahduttamaan infektiota. Yhdysvalloissa murskattu allogeeninen hohkaluu ja kalsiumsulfaatti - "Osteoset" - on virallisesti hyväksytty kliiniseen käyttöön. Lisäksi on huomattava, että kahdella muulla lääkkeellä on merkittävä potentiaali kliiniseen käyttöön - kollageenisienellä ja polylaktidi-polyglykolidilla (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Osteomyeliitin hoitomenetelmän valinta

Osteomyeliitin hoitomenetelmä valitaan taudin tyypin mukaan. Medullaarisessa osteomyeliitissä (tyyppi I) tarvitaan luun kortikotomia tai trepanaatio "lopullisen resektion" avulla, jotta infektoitunut sisältö medullaarisesta kanavasta poistetaan kokonaan.

Useat kirjoittajat uskovat, että medullaarisessa osteomyeliitissä ensisijaiseksi leikkaukseksi on tullut Wirin menetelmän (1892) muunnelma – pitkän luun osteoplastinen trepanaatio. Tämä leikkaus mahdollistaa laajan pääsyn leesioon ja täydellisen sekvesternekrektomian, joka palauttaa luuydinkanavan avoimuuden. Tätä toimenpidettä pidetään plastisena, koska se ei aiheuta kudosvaurioita eikä häiritse luun eheyttä.

Reisiluun ja sääriluun kroonisen osteomyeliitin onkalomuotojen hoidossa olemme ehdottaneet uutta osteoplastisen trepanaation modifikaatiota - "pussi-pussi"-leikkausta. Menetelmän ydin on se, että pitkän luun seinämästä muodostetaan verisuonitettu "luuläppä" ravitsevan pediclen päälle. Tässä tapauksessa reisiluuhun muodostetaan iho-lihas-luuläppä ja sääriluuhun iho-luuläppä. Tätä varten leesion päälle tehdään sähkösahalla 15-30 cm pitkä pitkittäinen osteotomia. Toinen seinämä leikataan kokonaan, vastakkainen - 2/3 paksuudesta. Leikkauksen päitä pidennetään poikittaissuunnassa 1-1,5 cm. Tuloksena on C-kirjaimen muotoinen osteotomia. Luuleikkauskohtaan työnnetään useita osteotoomeja, jotka toimivat vipuvarsina luuläppää siirtäen sivuun, jolloin avautuu laaja pääsy luuydinkanavaan tai luuonteloon. Luu muistuttaa avointa matkalaukkua. Sekvesterinekrektomia suoritetaan ennen "verikasteoireen" ilmenemistä, ja bakteriologista ja morfologista tutkimusta varten on pakollinen koepala. Kun medullaarinen kanava on poistettu poralla, sitä porataan, kunnes avoimuus palautuu (kuva 36-3). Reisiluun luokse päästään reisiluun ulko- ja anteroulkopintaa pitkin ja sääriluun säären anteroulkopintaa pitkin. Tässä tapauksessa ihoon tehdään vähemmän traumaattinen kaareva viilto leesion päälle. Lihakset kerrostetaan, niitä ei leikata.

Luun verenkiertohäiriöiden riski vaatii luukalvon huolellista käsittelyä. Siksi luukalvo dissektoidaan skalpellilla suunnitellun osteotomian linjaa pitkin kuorimatta sitä irti luusta. Ydinkanavan tyhjentämiseksi porataan sähköporalla kaksi halkaisijaltaan 3-4 mm:n reikää luuläpän ylä- ja alapuolelle. Niiden läpi pujotetaan läpirei'itetty putki, jonka päät tuodaan iholle erillisten viiltojen kautta. Kliinisestä tilanteesta riippuen tyhjennysputki voi olla ydinkanavassa 2-4 viikkoa. Sitten verisuonittunut pehmytkudos-luuläppä palautetaan alkuperäiseen asentoonsa - "pussi" suljetaan. Läppä kiinnitetään ompelemalla pehmytkudokset.

Lonkassa pehmytkudokset tyhjennetään toisella rei'itetyllä putkella, joka, jos kulku on suotuisa, poistetaan 2.–3. päivänä leikkauksen jälkeen. Vaikeissa tulehduksissa ja epäiltäessä kirurgisen hoidon radikaalia, haava tamponoidaan. Haava suljetaan viiveellä (7–10 päivän kuluttua) toistuvien kirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Ompeleet poistetaan 10.–14. päivänä. Tällainen leikkaus mahdollistaa täydellisen sekvesterinekrektomian ja luuydinkanavan palauttamisen aiheuttamatta vikaa terveessä kudoksessa. Leikkauksen jälkeen on pakollinen antibakteerinen hoito. Sen kesto on kliinisestä tilanteesta riippuen 2–4 viikkoa.

Yksinkertaisen teknisen toteutuksensa ansiosta luunsisäisellä avarruksella voi myös olla oikeus olla vaihtoehto monimutkaisille ja traumaattisille menetelmille, vaikka ne antaisivatkin parempia tuloksia.

Pinnallisessa osteomyeliitissä (tyyppi II) pääpaino on pehmytkudosten sulkemisessa kirurgisen hoidon jälkeen. Vian sijainnista ja koosta riippuen tämä voidaan tehdä käyttämällä paikallisia kudoksia tai se voi vaatia vapaata pehmytkudossiirtoa. Kroonisessa osteomyeliitissä lihasläpät ovat aiheellisempia, koska ne ovat vastustuskykyisempiä märkivälle infektiolle. Pinnallisen osteomyeliitin hoito vaatii merkittävää kokemusta monimutkaisesta pehmytkudosten uudelleenasettelusta. Iskeemiset pehmytkudokset poistetaan ja paljastunut luupinta poistetaan tangentiaalisesti (dekortikaatio), kunnes "verikaste"-oire ilmenee. Plastiikkakirurgia pedikkeliläpällä tai vapaasti siirtyneellä läpällä suoritetaan samanaikaisesti tai viivästettynä leikkauksena.

Paikallinen (rajoitettu) osteomyeliitti (tyyppi III) yhdistää kahden edellisen tyypin piirteet – kortikaalisen sekvestraation ja tulehdusprosessin luuydinontelossa. Suurin osa rajoitetusta osteomyeliitistä aiheutuvista vaurioista on traumaperäisiä. Tämän tyyppisen osteomyeliitin kirurginen hoito sisältää yleensä sekvestrektomiaa, medullaarista dekompressiota, arpikudoksen poistoa ja pinnallista dekortikaatiota. Ennaltaehkäisevä fiksaatio on tarpeen, jos laajan luuhoidon jälkeen on murtumariski.

Lihassiirrolla on tärkeä rooli tämän osteomyeliittimuodon hoidossa yhdessä kirurgisen hoidon ja antibakteerisen hoidon kanssa. Lukuisat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet paikallisten lihasläppäpaikkojen tehokkuuden verisuonen pedikkelissä ja kudoskompleksien siirron tehokkuuden mikrovaskulaarista tekniikkaa käyttäen luuonteloiden korvaamiseksi osteomyeliitissä. Radikaali kirurginen hoito ja oikean läpän valinta, jonka koko mahdollistaa luuontelon korvaamisen ilman "kuollutta" tilaa, tunnustetaan ratkaiseviksi edellytyksiksi onnistuneelle siirteelle. Raajojen kroonisen toistuvan osteomyeliitin hoidossa, erityisesti silloin, kun prosessi lokalisoituu distaaliseen metafyysiin ja pehmytkudoksissa on voimakas arpikudos, suurpappalihasta käytetään edelleen. Suurpappalihaksesta valmistetut läpät, joilla on korkea vastustuskyky märkivälle infektiolle ja plastisuus, voivat täyttää suuria, epäsäännöllisen muotoisia luuonteloita, joissa paikallista ihon- ja lihassiirtoa ei voida käyttää. Suurpappalihaksen käyttöä rajoittava tekijä voi olla erilaisten komplikaatioiden kehittyminen luovuttaja-alueella - vatsakipu, tyrät ja vatsaontelon elinten vauriot.

Diffuusi osteomyeliitti (tyyppi IV) yhdistää kolmen edellisen tyypin piirteet ja koko luusegmentin sekä luuydinontelon osallisuuden tulehdusprosessissa. Kaikki infektoituneet murtumat luokitellaan tähän osteomyeliittityyppiin. Diffuusi osteomyeliitti ilmenee usein segmenttisinä luuvaurioina. Tämän tyyppinen luu on biomekaanisesti epävakaa ennen leikkausta ja sen jälkeen. Haavan ja luun aiheuttamien komplikaatioiden (luutumattomuus ja patologiset murtumat) riski kasvaa merkittävästi. Diffuusi osteomyeliitin hoitomenetelmiä täydentää raajan pakollinen fiksaatio ennen leikkausta tai sen jälkeen. Erittäin vakavissa tapauksissa amputaatio on aiheellista.

Osteomyeliitin tavanomainen kirurginen hoito ei ole kaikissa tapauksissa mahdollista, ja joillekin potilaille tehdään konservatiivinen hoito tai amputaatio. Verenkiertoa tarjoavien läppäsiirtomenetelmien käyttö, ulkoisen fiksaation laitteiden käyttöönotto, G. A. Ilizarovin mukaisen kontrolloidun asteittaisen distraktion käyttö, nykyaikaisten implanttien käyttö luuonteloiden täyttämiseen ja riittävä antibakteerinen hoito ovat luoneet edellytykset täydellisemmälle kirurgiselle hoidolle. Tämä on johtanut hoitotulosten merkittävään paranemiseen yli 90 %:ssa tapauksista.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Osteomyeliitin antibakteerinen hoito

Antibakteerinen hoito on ollut pakollinen osa osteomyeliitin monimutkaista hoitoa yli 60 vuoden ajan. Osteomyeliitin antibakteerinen hoito, joka on luonteeltaan etiotrooppinen, valitaan useiden tekijöiden perusteella - patogeenin tyyppi, sen herkkyys lääkkeelle, lääkkeen ominaisuudet ja potilaan kehon tila. Antibakteerinen hoito suoritetaan kaikissa tapauksissa laajakirjoisilla lääkkeillä ottaen huomioon mikroflooran lajikoostumus (aerobit, anaerobit) ja herkkyys. Tämän lisäksi useimmat johtavat asiantuntijat ovat nykyään vakuuttuneita siitä, että kroonisessa osteomyeliitissä antibioottien käyttö on tehotonta ilman kirurgista hoitoa. Infektoituneet luunpalaset, joista on puuttunut verenkierto, eivät ole lääkkeiden ulottuvilla ja niistä tulee erinomainen ravintoalusta patogeeniselle mikroflooralle. Samalla lääkepitoisuudet veriseerumissa voivat joskus saavuttaa potilaalle vaarallisia tasoja. Märkivän pesäkkeen pitkäaikainen pysyvyys ja antibakteeristen lääkkeiden epäsystemaattinen käyttö johtavat väistämättä sairaalaflooran valikoitumiseen osteomyeliittisessä pesäkkeessä, joka on resistentti perinteisesti käytetyille antibioottiryhmille, dysbakterioosin ja sieni-infektion kehittymiseen aina sen yleistymiseen asti. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kroonista osteomyeliittiä sairastavilla potilailla ei ole immuunihäiriöitä, joten immuunilääkkeitä (interferoni alfa-2, immunoglobuliinit) määrätään vain potilaille, joilla on septisiä ilmenemismuotoja.

Ihannetapauksessa antibakteeristen lääkkeiden käytön tulisi perustua biopsian tai kirurgisen hoidon aikana saadun luun kattavan bakteriologisen tutkimuksen tuloksiin. Fistulous-osteomyeliittipotilailla, joilla ei ole merkittäviä märkäisen prosessin ja myrkytyksen ilmenemismuotoja ilman kirurgista hoitoa, antibakteerinen hoito ei ole sopivaa. Jos kuitenkin on olemassa akuutti kliininen tilanne (avoimet murtumat, joissa on laaja pehmytkudosvaurio, akuutti hematogeeninen osteomyeliitti), antibakteerista hoitoa ei pidä lykätä biopsiatietojen odottamiseen. Tällaisissa tilanteissa lääke valitaan empiirisesti infektion lokalisoinnin ja vakavuuden, oletettujen patogeenien ja niiden todennäköisimmän herkkyyden mikrobilääkkeille perusteella. Ottaen huomioon tiedot vaikutuksesta kirurgisen infektion pääasiallisiin patogeeneihin, organotropismiin ja antibioottien turvallisuuteen, tällä hetkellä perinteisten lääkkeiden (karbenisilliini, gentamisiini, linkomysiini jne.) rinnalla määrätään uusia ryhmiä - fluorokinoloneja, karbapeneemeja ja glykopeptidejä.

Hyviä mahdollisuuksia monimutkaisen osteomyeliitin hoidossa ilmeni fluorokinoloniryhmän lääkkeiden käyttöönoton myötä lääketieteellisessä käytännössä, koska niillä on hyvä organotropia luihin ja pehmytkudoksiin. Suun kautta otettavaa fluorokinolonihoitoa gramnegatiivisissa infektioissa käytetään laajalti aikuisilla osteomyeliittipotilailla. Fluorokinoloneja voidaan käyttää menestyksekkäästi pitkinä vaiheittaisina hoitojaksoina (laskimonsisäisesti suun kautta). Toisen sukupolven fluorokinolonien (pefloksasiini, siprofloksasiini, ofloksasiini, lomefloksasiini) käyttö kroonisessa osteomyeliitissä on vähemmän tehokasta, koska näillä lääkkeillä on heikko aktiivisuus streptokokkeja, enterokokkeja ja anaerobisia mikro-organismeja vastaan. Kolmannen sukupolven kinolonit (levofloksasiini, gatifloksasiini) ovat tehokkaita streptokokkeja vastaan, mutta niillä on minimaalinen vaikutus anaerobeihin.

Kefalosporiinien käytöstä akuutin ja kroonisen osteomyeliitin monimutkaisessa hoidossa on kertynyt laaja kokemus. Useimmat tutkijat suosivat keftriaksonia, kolmannen sukupolven kefalosporiinia, joka on resistentti beetalaktamaaseille ja jolla on laaja vaikutuskirjo. Se vaikuttaa grampositiivisiin ja gramnegatiivisiin aerobisiin ja joihinkin anaerobisiin bakteereihin. Keftriaksonin etuna muihin beetalaktaamiantibiootteihin verrattuna on pitkä puoliintumisaika (noin 8 tuntia), mikä mahdollistaa sen antibakteerisen pitoisuuden ylläpitämisen yhdellä annoksella päivän aikana. Olemassa olevista lääkkeistä osteomyeliitin ja laajojen märkivien pehmytkudosvaurioiden hoitoon potilailla, kun haavassa havaitaan anaerobisten ja aerobisten mikro-organismien yhdistyksiä, tehokkaita ovat III (kefotaksiimi, keftriaksoni) ja IV (kefepiimi) sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit (imipeneemi + silastatiini) sekä klindamysiini yhdessä netilmisiinin, siprofloksasiinin tai dioksidin kanssa.

Oksazolidoniryhmään kuuluvan lääkkeen, linetsolidin, joka on suun kautta ja laskimoon otettava antibiootti, käyttöönotto kliinisessä käytännössä laajentaa mahdollisuuksia hoitaa potilaita, joilla on osteomyeliitti, jonka aiheuttavat erittäin resistentit grampositiiviset bakteerikannat, mukaan lukien metisilliiniresistentit stafylokokit. Linetsolidin hyvä tunkeutuminen luukudokseen ja sen aktiivisuus vankomysiiniresistenttejä enterokokkeja vastaan asettaa tämän lääkkeen ensimmäiselle sijalle eri lokalisaatioiden ja alkuperän omaavien ja nivelten korvaamisen jälkeen infektioon joutuneiden potilaiden osteomyeliitin hoidossa.

Vaikka osteomyeliitin antibakteerisen hoidon optimaalista kestoa ei ole vielä tarkasti määritelty, useimmat asiantuntijat käyttävät lääkkeitä 4–6 viikon ajan. Tämä johtuu siitä, että luukudoksen revaskularisaatio tapahtuu 4 viikkoa kirurgisen hoidon jälkeen. On kuitenkin huomattava, että epäonnistumiset eivät riipu antibakteerisen hoidon kestosta, vaan johtuvat pääasiassa resistenttien kantojen syntymisestä tai riittämättömästä kirurgisesta hoidosta. Joissakin tapauksissa, kun kirurginen hoito ei ole mahdollista, kuten ortopedisten implanttien ympärillä olevan infektion yhteydessä, annetaan pidempiä suppressoivan antibioottihoidon kuureja. Ihanteellisilla lääkkeillä tulisi olla hyvä biokertyvyys, alhainen myrkyllisyys ja hyvä organotropia luukudokselle. Tätä tarkoitusta varten rifampisiinia käytetään yhdessä muiden antibioottien, fusidiinihapon, ofloksasiinin ja ko-trimoksatsolin, kanssa. Suppressoivaa hoitoa suoritetaan enintään 6 kuukauden ajan. Jos hoidon lopettamisen jälkeen ilmenee uusiutuminen, aloitetaan uusi pitkäaikainen suppressoiva antibioottikuuri.

Tällä hetkellä antibioottien valtimoidensisäisestä ja endolymfaattisesta antamisesta osteomyeliitin hoitoon on luovuttu. Suun kautta ja paikallisesti otettavien lääkemuotojen käyttö on lisääntymässä. Useiden kliinisten tutkimusten tulosten mukaan klindamysiinin, rifampiinin, ko-trimoksatsolin ja fluorokinolonien suun kautta käytettynä on osoitettu olevan erittäin tehokasta. Niinpä klindamysiiniä, joka tehoaa useimpiin grampositiivisiin bakteereihin, käytetään suun kautta alustavan (1-2 viikkoa) laskimonsisäisen hoidon jälkeen.

Sieni-infektion kehittymisen estämiseksi yhdessä bakteerilääkkeiden kanssa määrätään kussakin tapauksessa nystatiinia, ketokonatsolia tai flukonatsolia. Normaalin suoliston ekologian ylläpitämiseksi on tarpeen sisällyttää monikomponenttiseen hoitoon monokomponenttisia (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polykomponenttisia (bifilong, acylact, acinol, linex, biosporin) ja yhdistettyjä (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiootteja.

Osteomyeliitin hoidon onnistuminen riippuu pitkälti paikallisesta antibakteerisesta hoidosta, jonka tarkoituksena on estää haavan pinnan uudelleeninfektio erittäin vastustuskykyisillä sairaalamikrobikannoilla. Näihin tarkoituksiin on viime vuosina käytetty menestyksekkäästi seuraavia:

• vesiliukoiset antiseptiset voiteet - levosiini, 10% voide mafenidilla, 5% dioksidiinivoide, dioksikoli, streptonitoli, kinifuriili, 1% jodopyronivoide (povidoni-jodivoide), protogentiini- ja laventelivoiteet;
• antiseptiset aineet - 1 % jodipyroniliuos (povidoni-jodi), 0,01 % mira-mystin-liuos, 1 % dioksidiliuos, 0,2 % polyheksanidiliuos;
• vaahtoavat aerosolit - amitrotsoli, dioksitsoli;
• haavasidokset: gentacicol, algipor, algimaf.

Osteomyeliittipotilaiden hoito vaatii paitsi uusien bakteerilääkkeiden käyttöä myös vaihtoehtoisia antoreittejä. Erilaisten bioimplanttien käyttö antibioottien antamiseksi suoraan luuhun on lupaavaa. Kliinisestä tilanteesta riippuen näitä pitkävaikutteisia lääkkeitä voidaan käyttää vaihtoehtona systeemiselle antibioottihoidolle tai sen täydennyksenä. Bioimplanteilla on etuja systeemiseen bakteerihoitoon verrattuna, jossa lääkkeen tunkeutuminen huonosti verenkiertoon saaneeseen luuhun tulehduskohdassa on vaikeaa. Nämä lääkkeet pystyvät luomaan suuren lääkepitoisuuden luukudokseen pitkäksi aikaa (jopa 2 viikkoa) ilman systeemisen lääkkeen ei-toivottuja sivuvaikutuksia koko kehoon. Tähän mennessä yleisimmät ja tehokkaiksi todistetut antibioottien kantajat ovat biohajoamattomat (PMMA-sementti ja Septopal) ja biohajoavat (gentasikoli, kollapan, murskattu allogeeninen hohkaluu, Osteoset) implantit. Nämä lääkkeet ovat suunnilleen samanlaisia antimikrobisen vaikutuksen suhteen. Biohajoavien implanttien tärkein etu on se, ettei antibioottien kantajia tarvitse poistaa lääkkeiden vapautumisen jälkeen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]