Otomastoidiitti imeväisillä: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Johtava saksalainen otolaryngologi A. Troltsch aloitti imeväisten otomastoidiittia koskevan tutkimuksen vuonna 1856.

Polymorfiset oireet, usein esiintyvät komplikaatiot, anatomisen rakenteen piirteet sekä merkittävät subjektiiviset ja objektiiviset vaikeudet akuutin välikorvan tulehduksen diagnostiikassa ja hoidossa mahdollistavat tämän taudin erottamisen erityisluokkaan, jolla on erityispiirteitä. Imeväisikäisillä tulehdusprosessi vaikuttaa yleensä kaikkiin hengitysteihin ja välikorvan rakenteisiin, jotka epätäydellisen kohdunsisäisen kehityksensä vuoksi ovat laajalti yhteydessä toisiinsa ja sisältävät tartuntainfektioilta suojaamattomia alkion kudosjäänteitä, joissa patogeeninen kasvisto lisääntyy erityisen loistokkaasti.

Otomastoidiittia esiintyy imeväisillä. Romanialaisen kirjailijan I. Tesun (1964) mukaan otomastoidiittia esiintyy useimmiten alle 6 kuukauden ikäisillä imeväisillä, minkä jälkeen se vähenee eksponentiaalisesti aikuisten esiintymistiheyteen. Tutkimalla 1062 imeväistä lastensairaalassa, jossa hoidettiin erilaisia tartuntatauteja, saatujen laajojen tilastollisten tietojen perusteella kirjoittaja löysi otomastoidiittia 112 lapsella (10,5 %), joista useimmat olivat alle 4 kuukauden ikäisiä. Kesällä punatautiepidemian aikana tapauksia oli 67 (75 %), syksyllä 28 (31 %) ja syksyllä ja talvella 17 (19 %). Nämä tiedot osoittavat, että otomastoidiittia esiintyy imeväisillä suoraan kehon yleiskunnosta, jota voivat heikentää erilaiset yleiset tartuntataudit ja immuunijärjestelmää heikentävät syyt (lapsuusiän taipuvaiset, allergiat, vitamiininpuutos, ravitsemukselliset puutteet, dystrofia, aineenvaihduntahäiriöt, epäsuotuisat sosiaaliset tekijät jne.).

Syyt. Imeväisten otomastoidiitin mikrobistoon kuuluvat streptokokki, pneumokokki, mukaan lukien limakalvot, ja harvemmin stafylokokki. 50 %:ssa tapauksista kyseessä on stafylokokin ja streptokokin symbioosi, 20 %:ssa pneumokokin, 10 %:ssa pneumokokin ja streptokokin symbioosi ja 15 %:ssa polymorfinen mikrobisto.

Otomastoidiitin patogeneesi imeväisillä. Paikallisia tekijöitä, jotka vaikuttavat otomastoidiitin kehittymiseen imeväisillä, ovat leveät, suorat ja lyhyet kuuloputket ja mastoiditis-ontelon sisäänkäynti, mikä edistää kaikkien välikorvan onteloiden hyvää yhteyttä nenänieluun, suuri mastoiditis-ontelon tilavuus, jota ympäröi sienimäinen, runsaasti verisuonittunut luu, mikä edistää infektion hematogeenista leviämistä välikorvan luujärjestelmien kautta. Tiedetään, että välikorva muodostuu alkionkehityksen aikana nenänielun divertikkelista, joka kasvaa muodostuvaksi ohimoluuksi, ja sen ilmaontelot muodostavat yhden solujärjestelmän nenän sivuonteloiden hengitysteiden kanssa. Tästä johtuu jälkimmäisen läheinen patogeneettinen suhde välikorvaan. Useimmissa tapauksissa otomastoidiitin lähtökohta imeväisillä on nenänielun alue, jossa on lukuisia tulehdusprosesseja (adenoidiitti, rinosinusitis, nielutulehdus jne.), sekä kuuloputken sairaudet, jotka ovat seurausta näistä prosesseista ja jotka ovat välikorvan tärkein infektion "toimittaja".

Edellä mainittujen vastasyntyneen välikorvan rakenteen anatomisten piirteiden lisäksi J. Lemoin ja H. Chatellier kuvasivat tietynlaisen alle 3 kuukauden ikäisillä vauvoilla esiintyvän korvapallean, joka jakaa välikorvan kahteen osaan - ylätakaosaan, joka sijaitsee epitympanisen syvennyksen, mastoidiluolan ja sen sisäänkäynnin yläpuolella ja takana, sekä alaosaan - itse tärykalvoon. Tässä palleassa on keskellä aukko, joka ei kuitenkaan tarjoa riittävää yhteyttä luolan ja tärykalvon välille, mikä vaikeuttaa virtausta jälkimmäisestä tärykalvoon ja edelleen kuuloputkeen. Kolmen kuukauden kuluttua tämä pallea imeytyy. Lisäksi vauvalla irtonaisen alkion kudoksen jäänteet, jotka ovat suotuisa maaperä mikro-organismien kehitykselle, säilyvät pidempään välikorvan submukosaalisessa kerroksessa. Yksi rintaruokitun vauvan otomastoidiitin kehittymiseen vaikuttava tekijä on vauvan vaakasuora asento ruokinnan aikana, koska tässä asennossa nenänielun patologinen sisältö ja nestemäiset elintarvikkeet sekä regurgitaatio tunkeutuvat helpoimmin nenänielusta kuuloputken kautta välikorvan onteloon. Niinpä nieluun kertynyttä metyleenisineä voidaan havaita tärykalvon ontelossa muutaman minuutin kuluttua.

Otomastoidiittia esiintyy imeväisillä kolmella tartuntareitillä: "mekaaninen" reitti nenänielusta korvakäytävän kautta suoraan tärykalvoon, lymfogeeninen ja hematogeeninen reitti. Hematogeenisen reitin olemassaolosta kertoo samanaikainen molemminpuolisen otomastoidiittia esiintyminen imeväisillä, joilla on jokin yleinen infektio, kuten tuhkarokko tai tulirokko.

Otomastoidiitin oireet imeväisillä. Imeväisillä on kolme kliinistä välikorvatulehduksen muotoa: ilmeinen, piilevä ja piilevä eli niin sanottu pediatrinen muoto, koska sen olemassaoloa tukevat pääasiassa lastenlääkärit, mutta useimmat otologit hylkäävät sen.

Ilmeinen muoto esiintyy yleensä rehevillä, hyvin ravituilla ja hoidetuilla lapsilla, niin sanotuilla vahvoilla lapsilla. Tauti alkaa äkillisesti - ensisijaisesti tai seurauksena akuutin adenoidiitin seurauksena, useimmiten kahdenvälisen tulehdusprosessin, jonka esiintymisen välillä toisessa korvassa on useita tunteja tai päiviä. Ruumiinlämpötila nousee nopeasti 39-40 °C:een. Lapsi huutaa, juoksee ympäriinsä, hieroo päätään tyynyyn, tuo kätensä kipeälle korvalle tai on unelias (päihtymyksen tilassa), ei nuku, ei syö; usein havaitaan ruoansulatuskanavan häiriöitä, oksentelua, joskus kouristuksia. Endoskooppisesti havaitaan välikorvan akuutin tulehduksen merkkejä. Kun painetaan pretrakeaalista ja mastoidista aluetta, lapsi alkaa huutaa tuskasta (Wacherin oire). Parasenteesin jälkeen välikorvatulehdus voi hävitä muutamassa päivässä, mutta se voi kehittyä edelleen mastoidiitiksi. Jälkimmäisessä tapauksessa märän määrä ulkoisessa korvakäytävässä lisääntyy, se sykkii, saa kellertävänvihreän värin, korvakäytävä kapenee takaosan yläseinän ylityksen vuoksi, turvonnut, erittäin hypereminen limakalvo voi laskeutua perforaation läpi, jolloin syntyy vaikutelma polyypistä (väärä tai "akuutti" polyyppi). Retroaurikulaarisella alueella havaitaan ihon pastaattista tunnetta ja terävää kipua tunnustelun aikana sekä paikallista ja kaulan imusolmuketulehdusta. Mastoidiitin yhteydessä tulehdusprosessin yleiset oireet voimistuvat jälleen, kuten taudin alussa. Oikea-aikainen antrotomia johtaa nopeaan paranemiseen, mutta sen toteutuksen viivästyminen aiheuttaa yleensä subperiosteaalisen retroaurikulaarisen paiseen, kun korvalehti työntyy eteen- ja alaspäin, retroaurikulaarinen poimu tasoittuu. Paiseen muodostuminen ja märän läpäisy subperiosteaaliseen tilaan ja edelleen ihon alle märkivän fistulan muodostumisen myötä parantaa lapsen yleiskuntoa ja johtaa usein spontaaniin toipumiseen. Useiden kirjoittajien mukaan imeväisten subperiosteaalinen paise 20 prosentissa tapauksista esiintyy ilman ilmeisiä otiitin merkkejä, joilla on suhteellisen tyydyttävä lapsen yleinen tila.

Subperiosteaalisen paiseen diagnosointi lapsella ei yleensä aiheuta vaikeuksia, se eroaa retroaurikulaarisen alueen adenoflegmonista, joka esiintyy ulkoisen otiitin yhteydessä.

Otomastoidiitin muodot imeväisillä.

Latentti muoto esiintyy heikentyneillä lapsilla, joilla on aliravitsemus, epäsuotuisissa perheissä tai lapsilla, joilla on heikentynyt immuniteetti, aineenvaihduntahäiriöt, jotka ovat kärsineet yleisestä tartuntataudista. Usein tämä välikorvatulehduksen muoto ilmenee ilman paikallisia tulehduksen merkkejä tai niiden merkittävän vähenemisen myötä. Paikalliset oireet peittyvät yleisen vakavan tilan alle, jonka syy pysyy epäselvänä pitkään (päiviä ja viikkoja). Piilevä välikorvatulehduksen muoto lapsella voi esiintyä yhtenä kolmesta kliinisestä oireyhtymästä - koleran kaltaisesta tai myrkyllisestä, kakektisesta ja tarttuvasta.

Toksinen oireyhtymä on vakavin ja sille on ominaista kehon syvän myrkytyksen merkit: silmät ovat siniset, katse on kiinteä, havaitaan enoftalmoksen merkkejä. Lapsi on liikkumaton, ei itke, ei syö, ei nuku, kasvoilla on kärsimyksen ja pelon ilme, raajat ovat kylmät, sinertävät, iho on kalpea, lyijynkeltainen sävy, kuiva, sen turgori on jyrkästi kapeneva, fontanelli on sisäänpäin vetäytynyt. Hengitys on tiheää ja pinnallista, takykardiaa, sydämen äänet ovat heikentyneet, joskus kuuluu systolista sivuääntä, voi havaita merkkejä toksisesta sydänlihastulehduksesta. Vatsa on pehmeä, maksa ja perna ovat suurentuneet. Ruoansulatushäiriöiden merkkejä on havaittavissa: oksentelua, ripulia jopa 10-20 kertaa päivässä, nestehukka ja nopea painon lasku 100-300 grammaan päivässä, mikä on uhkaava ennustearvo. Ruoansulatushäiriöiden merkkejä on: oksentelua, ripulia jopa 10-20 kertaa päivässä, nestehukka ja nopea painon lasku 100-300 grammaan päivässä, mikä on uhkaava ennustearvo. Ruuansulatuslämpötila vaihtelee noin 38-40 °C:ssa, terminaalivaiheessa se joko nousee vielä enemmän tai laskee alle 36 °C:n, mikä on merkki lähestyvästä kuolemasta. Veressä - leukosytoosi jopa (20-25)x109 ^/ l, anemia. Virtsanäytteessä näkyy oliguriaa, albuminuriaa; kasvojen ja raajojen turvotusta, joka viittaa munuaisvaurioon. Aineenvaihduntahäiriölle on ominaista hyperkloremia, joka on vasta-aihe natriumkloridiliuoksen laskimonsisäiselle antamiselle, mieluiten glukoosiliuoksille.

Kakeksiaoireyhtymälle on ominaista lapsen ravitsemuksen asteittainen heikkeneminen, yleisoireiden lieveneminen, hitaampi painon lasku ja kohonnut, samalla tasolla pysyvä ruumiinlämpö (37,5...38,5 °C).

Latentti muoto. Kuten edellä todettiin, tämä niin kutsutun "piilossa olevan" tai "pediatrisen" otomastoidiittimuoto imeväisellä esiintyy ilman objektiivisia paikallisia tai subjektiivisia oireita ja on pääasiassa lastenlääkäreiden "oletusten mukainen diagnoosi", jotka usein vaativat antrotomiaa objektiivisesti diagnosoimattoman taudin yleisen kliinisen kulun vuoksi. Lasten otologit (KNK-lääkärit) hylkäävät enimmäkseen tämän muodon esiintymisen. Tilastotiedot osoittavat, että lasten toipuminen tietystä myrkyllisestä tilasta parasenteesin tai antrotomian aikana (ilman märkäisen vuodon havaitsemista välikorvaan) lastenlääkärin vaatimuksesta tapahtuu vain 11 %:ssa tapauksista. Muissa kirurgisen "hoidon" tapauksissa yleisen taudin kliininen kulku ei pysähtynyt. Näissä tapauksissa kirurginen toimenpide ei ainoastaan pysäytä yleistä patologista prosessia, vaan voi aiheuttaa lapsen tilan jyrkän heikkenemisen ja ulkomaisten tilastojen mukaan johtaa kuolemaan (50–75 %).

Jos epäillään infektiolähdettä otomastoidisessa tilassa, lääkärin huomion tulisi keskittyä ensisijaisesti kuuloputken ja nielun imusolmukkeiden tilaan. Useiden kirjoittajien mukaan nenänielun runsaasti hermotetut kudokset, jos niissä on infektiolähde, voivat toimia patologisten refleksien syntymiskeskuksena, joiden kertyminen aiheuttaa epätasapainoa kehon autonomisessa säätelyssä ja voimistaa infektiolähteitä, myös ylähengitysteissä, mikä aiheuttaa tietynlaista infektio- ja toksis-allergisten prosessien yleistymistä. Tämä käsite antaa aiheen kutsua edellä kuvattuja tiloja neurotoksikoosiksi, mikä määrää hermoston tilaa normalisoivien menetelmien ja keinojen käytön monimutkaisessa hoidossa.

Otomastoidiitin kliininen kulku imeväisellä määräytyy sen yleisen fyysisen tilan, immuunijärjestelmän aktiivisuuden, kroonisten infektiopesäkkeiden ja piilevien yleisten sairauksien (riisitauti, taipuvaiset, vitamiininpuutos, aliravitsemus jne.) perusteella. Mitä parempi lapsen yleinen fyysinen kunto on, sitä selvempiä ovat välikorvan tulehdusprosessin merkit, mutta sitä tehokkaammin keho taistelee infektiota vastaan ja sitä tehokkaampia ovat käytetyt hoitomenetelmät. Heikentyneillä lapsilla tulehdusprosessi on hidas, mutta sen seuraukset voivat olla vaarallisempia ja täynnä vakavia komplikaatioita.

Edellä kuvattujen otomastoidiitin muotojen ennuste imeväisillä on erittäin vakava ja määräytyy hoidon tehokkuuden mukaan.

Ennuste määräytyy taudin muodon mukaan. Avoimissa muodoissa se on yleensä suotuisa, ja riittävällä hoidolla toipuminen tapahtuu 10–15 päivässä ilman morfologisia tai toiminnallisia negatiivisia seurauksia. Kuten edellä on kuvattu, piilevässä muodossa ennuste on erittäin vakava, koska kuolemaan johtaneiden tulosten prosenttiosuus siinä vaihteli ulkomaisten tilastojen mukaan 1900-luvun puolivälissä 50:stä 75:een.

Otomastoidiitin komplikaatiot imeväisillä. Vaarallisin komplikaatio on meningoenkefaliitti, joka ilmenee kouristuksina, agitaationa tai masennuksena, kohonneena kallonsisäisenä paineena ja aivoaukileen pullistumana. Kun aivoaukile puhkaistaan, aivo-selkäydinneste pursuaa ulos kovan paineen alaisena. Sen sytologinen, biokemiallinen ja mikrobiologinen tutkimus viittaa aivokalvontulehdukseen.

Komplikaatioita, kuten poskiontelotukos, aivopaise, labyrinttiitti ja kasvohermovaurio, esiintyy erittäin harvoin.

Taudin myöhäisessä vaiheessa tai pahimmassa vaiheessa esiintyviä "etäisen kehityksen" komplikaatioita voivat olla keuhkokuume, pyoderma, ihonalaiset monipistepaiseet ja paiseet injektioalueella. Yleisiä komplikaatioita ovat toksikoosi ja sepsis.

Otomastoidiitin diagnosointi imeväisillä on kaikissa tapauksissa erittäin vaikeaa yleisten toksisten ilmiöiden vallitsevuuden vuoksi verrattuna paikallisiin muutoksiin, jotka peittävät jälkimmäiset, sekä otoskooppisen tutkimuksen vaikeuden vuoksi. Tärkeä rooli diagnoosin tekemisessä on vanhempien haastattelu aiempien akuuttien tai kroonisten sairauksien selvittämiseksi, jotka ovat voineet aiheuttaa nykyisen sairauden. Otoskopia paljastaa tulehduksellisia muutoksia tärykalvossa, mädän esiintymisen ulkoisessa korvakäytävässä, ulkoisen korvakäytävän ahtauman (sen takaseinämän roikkumisen), mastoidiitin merkkejä korvan ulkopuolella jne. Diagnoosia täydentää ohimoluiden röntgenkuvaus, joka paljastaa tyypillisiä otoantriitin ja mastoidiitin merkkejä.

Erilaisista otomastoidiittimuodoista kärsivien imeväisten hoitoon kuuluu ei-kirurgisten ja kirurgisten menetelmien käyttö.

Ei-kirurginen hoito sisältää ensisijaisesti nestehukan torjunnan antamalla ihon alle, peräsuoleen tai laskimoon sopivia isotonisia natriumbikarbonaatti-, glukoosi- sekä plasma- ja sen korvikeliuoksia (erittelyisten käyttöaiheiden mukaan ottaen huomioon veren biokemialliset parametrit ja lapsen painon). Anemian sattuessa on tarpeen tehdä pieniä verensiirtoja (50–100 ml).

Taudin akuutissa vaiheessa suun kautta annettava ravitsemus tulisi rajoittaa muutamaan teelusikalliseen glukoosiliuosta. Keskeisten elinjärjestelmien (sydän-, virtsatie-, immuuni-, ruoansulatus- jne.) toiminnan tulisi olla asianmukaisten asiantuntijoiden valvonnassa. Antibakteerinen hoito on tehokasta vain ilmeisen välikorvan tulehduksen yhteydessä ja leikkausta edeltävänä valmisteluna, jos leikkaushoitoa tarvitaan.

Kirurgiseen hoitoon kuuluu parasentesin käyttö, mastoidiprosessin trepanopunktio, mukaan lukien luola, antrotomia ja antromastoidotomia.

Edellä mainitut kirurgiset toimenpiteet suoritetaan tiukkojen indikaatioiden mukaisesti ja vain harvinaisissa tapauksissa ex jubantibus -diagnostiikassa ja tapauksissa, joissa havaitaan selviä otomastoidiitin merkkejä. Pääasiallinen kirurginen toimenpide on antrotomia, jota voidaan sitten tarvittaessa jatkaa mastoidektomiana.

Antrotomian aloittaminen aloitetaan paikallispuudutuksella ruiskuttamalla leikkausalueelle 0,5–1 % novokaiiniliuosta lapsen painoa vastaavalla annoksella ja lisäämällä 1 tippa 0,1 % adrenaliiniliuosta 1 ml:aa novokaiiniliuosta kohden. Retroaurikulaarisen alueen kudosviilto tehdään kerros kerrokselta erittäin huolellisesti.

Luukalvo leikataan poikittain, mikä helpottaa sen erottamista ja estää sen vaurioitumisen. Luun trepanaatio tehdään 3-4 mm ulkoisen korvakäytävän takaseinämän takaa. Tähän käytetään uratalttaa, terävää lusikkaa tai leikkuria.

Karsinoomahaarakkeen avaamisen jälkeen patologisesti muuttunut luu ja granulaatiot poistetaan varovasti. Tämän jälkeen kartiohaaraketta laajennetaan, jolloin on olemassa inkus-haaran sijoiltaanmenon sekä kasvokanavan ja lateraalisen puoliympyrän muotoisen kanavan vaakasuoran osan vaurioitumisen riski. Jos mastoidektomia on tarpeen, on olemassa sigmasuolen trauman riski. Korvan takaosan haava voi jäädä ompelematta tai siihen voidaan laittaa 2–3 ommelta asteikkoineen. Haavan ympärillä oleva iho käsitellään vaseliinilla.

Leikkauksen jälkeinen hoito suoritetaan lastenlääkärin valvonnassa. Se koostuu systemaattisista sidoksista, oireenmukaisesta ja patogeneettisestä yleishoidosta, tunnistettujen kroonisten infektiopesäkkeiden puhdistuksesta ja yleisistä vahvistavista toimenpiteistä lapsen tilan mukaan.

[ 1 ]