Palovammojen tauti

Palovamma on joukko eri elinten ja järjestelmien toimintahäiriöitä, jotka johtuvat laajoista palovammoista. Palovammasairaudella on seuraavat vaiheet: palovammosokki, akuutti palovammatoksikoosi, märkäisten-septisten komplikaatioiden vaihe ja toipumisvaihe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akuutti toksikoosi

Palovammasokin lievittymisen jälkeen (yleensä 2–3 päivää vamman jälkeen) vauriokohdasta imeytyvän nesteen seurauksena verisuonistoon kertyy suuri määrä myrkyllisiä aineita – kudosten hajoamistuotteita ja bakteeriflooraa. Toisin sanoen nekroottisen kudoksen palovamma aiheuttaa elimistön myrkytyksen. Suurin osa myrkyllisistä aineista pääsee vereen ensimmäisen viikon aikana, jolloin ilmenee vakavan myrkytyksen täydellinen kuva. Tänä aikana verenkierrossa olevan plasman tilavuus kasvaa ja verenkierrossa olevien punasolujen määrä vähenee edelleen niiden tuhoutumisen ja luuytimen hematopoieesin heikkenemisen vuoksi. Anemia kehittyy 4–6 päivää vamman jälkeen. Hapen kuljetus heikkenee merkittävästi anemian vuoksi. Verenpaine vaihtelee normaaliarvojen rajoissa; pienellä osalla potilaista havaitaan kohtalaista hypotensiota. Elektrokardiografinen tutkimus paljastaa sydänlihaksen hypoksian merkkejä ja iäkkäillä ja heikentyneillä potilailla verenkierron vajaatoiminnan. Keuhkojen ventilaatiotoiminnan heikkenemisen, lisääntyvän hengenahdistuksen ja lisääntyneiden hiilidioksidipäästöjen vuoksi kehittyy usein hengitysalkaloosia. Maksan toiminta on heikentynyt. Munuaisten toiminta normalisoituu, mutta plasman virtaus ja glomerulaarinen suodatusnopeus pysyvät alhaisina; munuaisten osmoregulaatiotoiminnan vajaatoiminta havaitaan.

Palovammalle on ominaista delirium, hallusinaatiot, unettomuus ja usein esiintyy motorista levottomuutta. Potilaat ovat hämmentyneitä ajassa ja paikassa, yrittävät nousta sängystä ja repivät siteitä pois. Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys on suoraan verrannollinen palovamman vakavuuteen: jos pinnallisissa palovammoissa myrkytysdelirium on harvinainen, niin syvissä, yli 20 % kehon pinta-alasta laajuisissa palovammoissa sitä esiintyy 90 %:lla uhreista. Vakavimpien ja pitkittyneimpien delirium-muotojen esiintymistä helpottaa alkoholin väärinkäyttö ennen vammaa.

Palovammaan liittyy usein keuhkokuume. Tässä tapauksessa potilaiden tila heikkenee jyrkästi, ruumiinlämpö nousee, ilmenee yskää, hengenahdistusta ja syanoosia. Keuhkoista kuuluu märkää rahinaa. Kahdenvälinen keuhkokuume johtaa usein hengitysvajauksen kehittymiseen, joka on yksi yleisimmistä kuolinsyistä. Vakavien ihopalovammojen ja hengitysvamman yhdistelmää pidetään erityisen epäsuotuisana, kun keuhkokuume kehittyy kaikilla potilailla varhain (2–4 päivää vamman jälkeen).

Ruoansulatuskanavan haavaumat ovat vakava sairaus, joka usein liittyy esimerkiksi palovammoihin. Tässä tapauksessa "kahvinporoja" muistuttavan oksennuksen tai tumman tervamaisen ulosteen esiintyminen viittaa akuuttiin tai jo olemassa olevaan verenvuotoon ruoansulatuskanavan haavaumista tai eroosioista. Paljon harvemmin niihin liittyy mahalaukun tai suoliston puhkeaminen. Uhrin yleinen vakava tila tasoittaa "akuutin vatsan" oireita, minkä seurauksena tämä komplikaatio tunnistetaan usein liian myöhään.

Laajoissa palovammoissa esiintyy usein myrkyllistä sydänlihastulehdusta ja maksatulehdusta. Tämä ilmenee transaminaasien ja bilirubiinin nousuna veren seerumissa. Proteiinien hajoaminen ja typen erittyminen virtsaan lisääntyvät, ja vesi-elektrolyyttitasapainossa on merkittäviä häiriöitä.

Tänä aikana ruokahalu vähenee, suoliston motorinen toiminta heikkenee, esto tai motorinen agitaatio, johon liittyy myrkytysoireita, delirium, näkö- ja kuuloharhat sekä unihäiriöt ovat mahdollisia. Myrkytysaste riippuu kudosvaurion luonteesta. Toksemiajakso on vakavin märän nekroosin yhteydessä, johon liittyy palovammojen märkimistä. Kuivassa nekroosissa myrkytys on paljon lievempää. Tämän palovammajakson kesto on 7-9 päivää.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Märkivien-septisten komplikaatioiden ajanjakso

Tämä palovammasairausjakso seuraa akuuttia toksikoosia, mutta niiden välille on usein vaikea vetää rajaa. Se alkaa yleensä 10–12 päivää palovamman jälkeen ja osuu samaan aikaan haavan märkimisen ja elinkelvottoman kudoksen hylkimisen alkamisen kanssa. Tätä jaksoa havaitaan myös laajoissa IIIA-asteen palovammoissa, jos haavan märkiminen on vaikeaa. Tämä jakso kestää joko siihen asti, kunnes palovammat paranevat tai ne suljetaan omakudossiirteillä, tai uhrin kuolemaan asti.

Haavojen märkäiseen prosessiin liittyy vakava systeeminen tulehdusreaktio ja sepsis. Kuumeisen tilan kesto on keskimäärin 2–3 viikkoa, mutta komplikaatioiden sattuessa se voi olla 2–3 kuukautta. Palovamman hylkimisen jälkeen ruumiinlämpö laskee yleensä 1–1,5 °C. Potilaiden yleistila pysyy vakavana, he valittavat jatkuvaa kipua palovammoissa, huonoa unta, ruokahaluttomuutta, ärtyneisyyttä, oikukkuutta ja usein itkuisuutta. Anemia lisääntyy, jonka syitä ovat punasolujen tuhoutuminen, erytropieesin estyminen, infektiokomplikaatiot, verenvuoto granulaatiohaavoista, haavaumat ja ruoansulatuskanavan eroosiot. Vakavissa palovammoissa kehittyy neutrofilia, johon liittyy pääasiassa juovaisten neutrofiilien määrän lisääntyminen (jopa 30 %) ja niiden nuorten muotojen ilmaantuminen. Eosinopeniaa ja lymfopeniaa pidetään epäsuotuisana merkkinä. Leukosyyttien määrä vähenee hieman elinkelvottomien kudosten hyljinnän jälkeen. Vaikeissa palovammoissa havaitaan leukosyyttien toksista rakeisuutta. Kudos- ja seerumin proteiineja häviää jatkuvasti, saavuttaen 80 g/vrk ja enemmän. Progressiivinen hypoproteinemia on ennusteellisesti epäsuotuisa merkki. Hypoalbuminemia ja globuliinifraktioiden määrän kasvu heijastavat haavainfektion aktiivisuutta ja viittaavat proteiinisynteesin ja uudelleensynteesin prosessien häiriintymiseen. Sepsiksen suora vahvistus on mikro-organismien kasvu, kun verta kylvetään ravintoalustoille.

Sepsiksen vaiheessa infektiokomplikaatiot ovat hyvin erilaisia: voi kehittyä keuhkokuume, keuhkoputkentulehdus, flegmoni, paiseet, niveltulehdus. Ruoansulatuskanavan häiriöt ovat yleisiä, erityisesti ruoansulatuskanavan halvaus. Palovammatautia vaikeuttaa akuuttien (stressi) käpristyvien haavaumien muodostuminen, joihin usein liittyy verenvuotoa ja perforaatiota vatsaonteloon.

Vaikean sepsiksen kehittyessä palovamman saaneen tila huononee merkittävästi: tajunta on hämmentynyt, kyky suunnistaa ympäristössä heikkenee, iho muuttuu keltaiseksi, verenvuodot ja petekkiaalinen ihottuma ovat yleisiä. Palovammasairaudelle on ominaista metastaattisten paiseiden muodostuminen ihonalaiseen rasvaan, lihaksiin ja sisäelimiin. Kuume on hektinen, reagoi huonosti lääkehoitoon ja siihen liittyy vilunväristyksiä ja runsasta hikoilua.

Sepsiksessä kehittyy nopeasti pysyvä hypokrominen anemia, hypoproteinemia, voimakas leukosytoosi, jäännöstypen ja bilirubiinin pitoisuuksien nousu veren seerumissa. Virtsasta löytyy punasoluja, leukosyyttejä, sylintereitä ja proteiinia. Korkea leukosytoosi ja leukosyyttikaavan siirtyminen vasemmalle ennen myelosyyttien ilmestymistä viittaavat tarttuvan ja myrkyllisen tekijän aktiivisuuteen, jolla on säilynyt kehon reaktiivisuus, kun taas eosinopeniaa ja lymfosytopeniaa pidetään epäsuotuisina merkkeinä.

Jos menetettyä ihoa ei korjata kirurgisesti 1,5–2 kuukauden kuluessa, palovamma etenee uupumukseen, joka johtuu sisäelinten voimakkaista dystrofisista muutoksista, vakavista aineenvaihdunnan häiriöistä ja elimistön puolustuskyvyn voimakkaasta heikkenemisestä. Potilaille kehittyy valuma-alueita, erilaisia sydän- ja verisuoni-, hengitys-, eritys- ja hermostojärjestelmän komplikaatioita. Painonpudotus on 25–30 %. Palovammauupumuksessa haavojen korjausprosessit hidastuvat jyrkästi tai puuttuvat kokonaan. Rakeiden kerros on vaaleita, lasimaisia, harmaalla pinnoitteella ja runsaalla märkäisellä vuodolla. Haavoissa näkyy usein hematoomia ja sekundaarista nekroosia, joka leviää terveelle iholle. Haavoista kylvetään mädäntyvää anaerobista mikroflooraa, Proteus spp. ja Pseudomonas aeruginosa.

Laajat, märkivät haavat aiheuttavat jatkuvaa myrkytystä, hypoproteinemiaa ja kuumetta. Potilaat reagoivat huonosti, heidän vastustuskykynsä heikkenee ja uupumus pahenee. Tästä johtuvat imeytymishaavat saavuttavat suuria kokoja. Palovammatautiin liittyy usein märkivän niveltulehduksen, lihasatrofian, niveljäykkyyden ja kontraktuuroiden kehittymistä. Uupumuksen kulkua vaikeuttaa sisäelinten vaurio ja vaikea sepsis, josta tulee välitön kuolinsyy.

Märkivien-septisten komplikaatioiden kesto määräytyy palovammojen olemassaolon keston mukaan. Jos menetetty iho saadaan kirurgisesti korjattua, potilas alkaa toipua hitaasti mutta varmasti: kuume laskee vähitellen, uni ja ruokahalu paranevat, anemia ja hypoproteinemia katoavat ja sisäelinten toiminta normalisoituvat. Potilaat lihovat nopeasti ja aktivoituvat, mikä viittaa palovamman viimeisen vaiheen alkuun.

Toipilasaika

Jakson kesto on 1–1,5 kuukautta. Kaikkia palovammoista kärsiviä ei kuitenkaan voida pitää tulevaisuudessa terveinä ihmisinä: jotkut kärsivät kroonisista munuaissairauksista (pyelonefriitti, munuaiskivitauti), kun taas toisilla on sydänlihaksen dystrofian merkkejä. Suurin osa toipilaista tarvitsee korjaavaa ja korjaavaa hoitoa syvien palovammojen kohdalle syntyneisiin arpikontraktuuroihin ja muodonmuutoksiin, joten tämän potilasryhmän toipumisaika pidentyy.