Palovamma

Palovamma on patologinen prosessi, joka johtuu ihon ja alla olevien kudosten laajasta lämpövauriosta, mikä johtaa vakaviin hemodynaamisiin häiriöihin, joissa pääasiallinen mikrokierto ja aineenvaihduntaprosessit häiriintyvät uhrin kehossa. Jakson kesto on 2-3 päivää.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Miten palovammasokki kehittyy?

Laajan palovamman saamisesta lähtien verenkiertohäiriöillä on erityinen merkitys, jota helpottaa plasman menetys vaurioituneelta pinnalta. Ensimmäisistä tunneista lähtien perussolumäärä (BCC) pienenee verenkierrossa olevien punasolujen ja plasman määrän vähenemisen vuoksi, mikä johtaa veren sakeutumiseen (hemokonsentraatioon). Kapillaarien läpäisevyyden jyrkän kasvun (ei vain palovamma-alueella, vaan myös ehjissä kudoksissa) ja niistä vapautuvan merkittävän määrän proteiinia, vettä ja elektrolyyttejä vuoksi palovamman saaneen henkilön verenkierrossa olevan plasman määrä pienenee merkittävästi. Hypoproteinemiaa esiintyy pääasiassa hypoalbuminemian vuoksi. Sen kehittymistä helpottaa myös lisääntynyt proteiinien hajoaminen palovamman saaneen henkilön kudoksissa. Verenkierrossa olevien punasolujen määrän väheneminen johtuu punasolujen tuhoutumisesta palovamma-alueella lämpövamman aikana ja suuremmassa määrin punasolujen patologisesta kertymisestä kapillaariverkostoon mikrokiertohäiriöiden vuoksi. Perussolumäärän lasku johtaa veren paluumäärän vähenemiseen sydämeen ja sydämen minuuttitilavuuden laskuun.

Sydänlihaksen supistuvuuden heikkenemistä vakavien palovammojen jälkeen pidetään myös sydämen minuuttitilavuuden varhaisen laskun syynä. Tämän seurauksena eri elimiin ja kudoksiin virtaavan veren määrä vähenee, mikä yhdessä veren reologisten ominaisuuksien heikkenemisen kanssa johtaa merkittäviin mikroverenkiertohäiriöihin. Samanaikaisesti jo ensimmäisten tuntien aikana palovamman jälkeen havaitaan veren virtausnopeuden jyrkkä hidastuminen, mikä on täynnä merkittävän osan kapillaareista sulkeutumista aktiivisesta verenkierrosta. Pieniin verisuoniin ilmestyy muodostuneiden elementtien aggregaatteja, jotka estävät punasolujen normaalin kulun kapillaarien läpi. Näistä hemodynaamisista häiriöistä huolimatta palovammasokkiin liittyy normaali valtimopaine. Tätä helpottaa verenkierron kokonaisvastusn lisääntyminen vasospasmin vuoksi, joka johtuu sympatoadrenaalisen järjestelmän lisääntyneestä aktiivisuudesta, sekä veren viskositeetin lisääntyminen hemokonsentraation ja veren reologisten ominaisuuksien heikkenemisen vuoksi. Verenkiertohäiriöt johtavat hapen kulkeutumisen jyrkkään häiriintymiseen kudoksiin ja hypoksiaan. Tilannetta pahentaa mitokondrioiden hengitysentsyymien heikkeneminen, mikä estää täysin edes toimitetun hapen osallistumisen oksidatiivisiin reaktioihin. Alihapettuneet aineenvaihduntatuotteet, erityisesti maitohappo, aiheuttavat happisaturaatiokertoimen muutoksen kohti asidoosia. Metabolinen asidoosi myötävaikuttaa sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnan häiriintymiseen entisestään.

Palovammashokkia on kolme astetta: lievä, vaikea ja erittäin vaikea.

Lievä palovammasokki kehittyy, kun syvien palovammojen alue on enintään 20 % kehon pinta-alasta. Uhrit otetaan sairaalaan tajunnantason ollessa kirkas, joskus lyhytaikaisen kiihtyneisyyden, harvoin oksentelun ja vilunväristysten kera. Kohtalainen jano on huolenaihe. Iho voi olla hieman kalpea. Verenpaine pysyy normaaliarvojen rajoissa, lievä takykardia on mahdollinen (100–110 minuutissa). Munuaisten vajaatoiminta on epätyypillistä, päivittäinen diureesi pysyy normaalina, hematuriaa tai atsotemiaa ei ole. Useimpien uhrien ruumiinlämpö on normaali tai subfebriili ensimmäisenä päivänä ja saavuttaa 38 °C toisena päivänä. Hemokonsentraatio on kohtalainen, hematokriitti ei ylitä 55–58 %, mutta nämä muutokset pysähtyvät toisena päivänä. Tyypillisiä ovat veren leukosyyttien määrän nousu 15–18 x 109 /l:aan, lievä hypoproteinemia (kokonaisproteiinin määrä laskee 55 g /l:aan). Bilirubinemiaa, elektrolyyttihäiriöitä ja asidoosia ei yleensä havaita. Kohtalaista hyperglykemiaa (enintään 9 g/l) havaitaan vain ensimmäisenä päivänä. Yleensä useimmat potilaat toipuvat lievästä palovammasokista vamman jälkeisen ensimmäisen päivän loppuun mennessä – toisen päivän alussa. Oireet kestävät keskimäärin 24–36 tuntia.

Vakava palovammasokki kehittyy, kun kyseessä on syvä palovamma, joka kattaa 20–40 % kehon pinta-alasta. Ensimmäisten tuntien aikana vamman jälkeen on tyypillistä kiihtyneisyys ja motorinen levottomuus, joita pian seuraa letargia, mutta tajunnantaso säilyy. Uhria vaivaavat vilunväristykset, jano ja kipu palovamma-alueella. Merkittävällä osalla potilaista esiintyy oksentelua. Palovammasta vapaa iho ja näkyvät limakalvot ovat kalpeat, kuivat ja kylmät. Akrosyanoosia esiintyy usein. Tyypillisiä ovat jopa 120 lyönnin minuuttisykkeen takykardia ja verenpaineen lasku. Munuaisten toiminta yleensä kärsii, päivittäinen diureesi laskee 300–400 ml:aan. Havaitaan hematuriaa, albumiinia, joskus hemoglobinuriaa, ja jäännöstypen määrä veressä nousee 40–60 mmol/l:aan toiseen päivään mennessä. Hemokonsentraatio on merkittävä (hematokriitti 70–80 %, Hb 180–200 g/l), ja veren hyytymisnopeus hidastuu 1 minuuttiin. Leukosytoosia havaitaan jopa 40x109/l, johon liittyy neutrofiliaa, nuoria muotoja aina myelosyytteihin asti, usein esiintyy lymfopeniaa ja eosinopeniaa; leukosyyttien määrä vähenee kolmannen päivän loppuun mennessä. Plasman kokonaisproteiinipitoisuus laskee 50 g/l:aan ensimmäisenä päivänä ja 40 g/l:aan toisena päivänä. Verihiutaleiden määrä vähenee hieman. Kehittyy yhdistetty hengitystie-metabolinen asidoosi.

Äärimmäisen vakava palovammasokki syntyy, kun syviä palovammoja on yli 40 % kehon pinta-alasta. Potilaiden yleiskunto on yleensä vakava, tajunnan taso on hämmentynyt. Lyhytaikainen kiihtyneisyys muuttuu nopeasti estoiseksi ja välinpitämättömyydeksi. Iho on kylmä ja kalpea. Tyypillisiä oireita ovat voimakas jano, vilunväristykset, pahoinvointi, toistuva oksentelu, takykardia jopa 130–150 lyöntiä minuutissa ja heikko pulssin täyttyminen. Systolinen verenpaine voi laskea 90 mmHg:iin ensimmäisistä tunneista lähtien, ja myös keskuslaskimopaine laskee. Havaitaan hengenahdistusta ja syanoosia, korkea hemokonsentraatio (Hb 200–240 g/l, hematokriitti 70–80 %). Virtsaneritys vähenee jyrkästi, jopa anuriaan asti, päivittäinen diureesi ei ylitä 200–300 ml. Virtsa on tummanruskeaa, lähes mustaa ja palaneen hajuista. Asidoosi kehittyy ensimmäisistä tunneista palovamman jälkeen, ja esiintyy suolistopareesia. Ruumiinlämpö laskee. Tämän ajanjakson kesto on 56–72 tuntia, kuolleisuus on 90%.

Miten palovammashokkia hoidetaan?

Lasten palovammashokkia hoidetaan infuusio-verensiirtohoidolla, jonka määrä määräytyy suunnilleen Wallacen kaavan mukaan - lapsen kolminkertaisen painon (kg) ja palovamman prosenttiosuuden tulon perusteella. Tämä nestemäärä on annettava lapselle ensimmäisten 48 tunnin aikana vamman jälkeen. Elimistön fysiologinen veden tarve (700 - 2000 ml/vrk iästä riippuen) tyydytetään antamalla lisäksi 5-prosenttista glukoosiliuosta.

Ensimmäisten 8–12 tunnin aikana annetaan 2/3 päivittäisestä nestemäärästä, loput seuraavien 12 tunnin aikana. Lievä palovammasokki vaatii päivittäisen infuusionesteen annoksen, joka on aikuisilla noin 3000 ml ja lapsilla jopa 1500–2000 ml; vaikea palovammasokki - 4000–5000 ml ja 2500 ml; erittäin vaikea palovammasokki - 5000–7000 ml ja jopa 3000 ml. Iäkkäillä ja seniileillä on tarpeen vähentää infuusionopeutta noin kaksi kertaa ja vähentää tilavuus 3000–4000 ml:aan päivässä. Palovammapotilailla, joilla on samanaikaisia sydän- ja verisuoni- ja hengityselinsairauksia, verensiirtojen määrää tulee myös vähentää 1/4 ~ 1/3 päivittäisestä määrästä.

Yllä olevat infuusio-verensiirtohoidon ohjeet ovat suuntaa antavia. Tulevaisuudessa palovammashokkia hoidetaan verenpaineen, keskuslaskimopaineen, sykkeen, tuntikohtaisen diureesin, hemoglobiinipitoisuuden, hematokriitin, veriplasman kalium- ja natriumpitoisuuksien, happo-emästasapainon jne. seurannan alaisena. Infuusionesteen määrää ja antonopeutta tulee lisätä alhaisilla CVP-arvoilla (alle 70 mmH2O); korkeat luvut (yli 150 mmH2O) osoittavat sydämen vajaatoimintaa ja tarvetta lopettaa infuusio tai vähentää annetun nesteen määrää. Riittävän hoidon aikana tuntikohtainen diureesi on 40–70 ml/h, veren natriumpitoisuus on 130–145 mmol/l ja kalium 4–5 mmol/l. Hyponatremia pysäytetään nopeasti antamalla 50–100 ml 10-prosenttista natriumkloridiliuosta, mikä yleensä poistaa myös hyperkalemian. Hypernatremian sattuessa on aiheellista antaa 250 ml 25-prosenttista glukoosiliuosta insuliinin kanssa.

Infuusio-verensiirtohoidon riittävyyttä arvioidaan myös kliinisten tietojen perusteella: jano ja kuiva iho viittaavat kehon nestevajeeseen ja hypernatremian kehittymiseen (suun kautta tapahtuvaa veden saantia tulee lisätä, antaa 5 % glukoosiliuosta). Vaalea ja kylmä iho viittaa perifeerisen verenkierron häiriintymiseen [dekstraani (reopoliglusiini), gelatiini (gelatinoli), hemodez]. Solujen hyperhydraation ja vesimyrkytyksen yhteydessä havaitaan voimakasta päänsärkyä, kouristuksia, näön heikkenemistä, oksentelua ja syljeneritystä (osmoottisten diureettien käyttö on aiheellista). Natriumin puutteelle on ominaista ihonalaisten laskimoiden romahdus, hypotensio ja ihon turgorin heikkeneminen (elektrolyyttiliuosten, 10 % natriumkloridin infuusio on tarpeen). Jos uhrin tila osoittaa positiivista dynamiikkaa, diureesi palautuu ja laboratorioarvot normalisoituvat, annetun infuusionesteen määrää voidaan vähentää puoleen 2–3 päivän ajan.

Palovammojen uhrien infuusio-verensiirtohoidossa etusijalle tulee asettaa keskuslaskimoiden (subklavia, jugulaarinen, reisilaskimo) katetrointi, joka voidaan suorittaa myös hoidettujen ihoalueiden kautta huolellisen hoidon jälkeen. Tällaista katetria ei kuitenkaan tule käyttää pitkään märkäisten-septisten komplikaatioiden riskin vuoksi.

Joskus yhdistetty termomekaaninen trauma, johon liittyy verenvuotoa, aiheuttaa erittäin vakavan palovamman, jota hoidetaan infuusiohoidolla, joka suoritetaan samanaikaisesti kahden katetroidun keskuslaskimon kautta.

Kriteerit potilaan toipumiselle palovammasokista:

• keskushermoston hemodynamiikan pysyvä vakautuminen;
• diureesin palauttaminen; hemokonsentraation poistaminen;
• kuumeen alkaminen.