Paralyyttinen karsastus

Paralyyttinen strabismus johtuu yhden tai useamman silmän liikelihaksen halvaantumisesta tai pareesista, joka johtuu useista syistä: traumasta, infektioista, kasvaimista jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paralyyttisen strabismuksen oireet

Sille on ominaista ensisijaisesti siristelevän silmän rajoittunut tai olematon liikkuvuus halvaantuneen lihaksen suuntaan. Tähän suuntaan katsominen aiheuttaa kaksoiskuvia eli diplopiaa. Jos samanaikaisessa strabismuksessa kaksoiskuvat poistuvat toiminnallisen skotooman avulla, niin halvaantuneessa strabismuksessa tapahtuu toinen sopeutumismekanismi: potilas kääntää päätään sairastuneen lihaksen suuntaan, mikä kompensoi sen toiminnallista vajaatoimintaa. Näin ollen ilmenee kolmas halvaantuneelle strabismukselle ominainen oire – pään pakotettu käännös. Niinpä esimerkiksi oikean silmän loitonnushermon (ulomman suoralihaksen toimintahäiriö) halvaantuessa pää käännetään oikealle. Pään pakotettua käännöstä ja kallistusta oikealle tai vasemmalle olkapäälle syklotropiassa (silmän siirtyminen oikealle tai vasemmalle pystysuoralta meridiaanilta) kutsutaan tortikolliseksi. Silmän tortikollis tulisi erottaa neurogeenisestä, ortopedisesta (tortikollis) ja labyrinttisestä (otogeenisessä patologiassa). Pään pakotettu kierto mahdollistaa kiinnityskohteen kuvan passiivisen siirtämisen verkkokalvon keskifoveaan, mikä poistaa kaksoiskuvat ja tarjoaa binokulaarisen näön, vaikkakaan ei täysin täydellisen.

Paralyyttisen strabismuksen varhaisessa alkamisessa ja pitkäaikaisessa esiintymisessä siristelevän silmän kuva voi hämärtyä ja kaksoiskuvat voivat kadota.

Halvaantuneeseen strabismukseen liittyy myös se, että ensisijaisen strabismuksen kulman (siristävän silmän) ja toissijaisen poikkeamakulman (terveen silmän) välillä on ero. Jos pyydät potilasta kiinnittämään pisteen (esimerkiksi katsomaan oftalmoskoopin keskustaa) siristävällä silmällä, terve silmä poikkeaa huomattavasti suurempaan kulmaan.

Paralyyttisen strabismuksen diagnoosi

Paralyyttisessä strabismuksessa on tarpeen määrittää vaurioituneet silmän liikelihakset. Esikouluikäisillä lapsilla tämä arvioidaan silmien liikkuvuuden asteen perusteella eri suuntiin (näkökentän määritelmä). Vanhemmalla iällä käytetään erityismenetelmiä - koordinaattimittausta ja indusoitua diplopiaa.

Yksinkertaistettu menetelmä näkökentän määrittämiseksi on seuraava. Potilas istuu lääkärin vastapäätä 50–60 cm:n etäisyydellä, lääkäri kiinnittää potilaan pään vasemmalla kädellään ja pyytää tätä seuraamaan vuorotellen kummallakin silmällä (tällä hetkellä toinen silmä peitetään) esineen (lyijykynä, käsioftalmoskooppi jne.) liikettä kahdeksaan suuntaan. Lihasten vajaatoimintaa arvioidaan silmän liikkuvuuden rajoittumisen perusteella yhteen tai toiseen suuntaan. Tähän käytetään erityisiä taulukoita. Tämän menetelmän avulla voidaan havaita vain silmien liikkuvuuden selvät rajoitukset.

Jos toisessa silmässä on näkyvä pystysuuntainen poikkeama, voidaan pareettisen lihaksen tunnistamiseen käyttää yksinkertaista adduktio-abduktiomenetelmää. Potilasta pyydetään katsomaan jotakin kohdetta, sitä siirretään oikealle ja vasemmalle ja tarkkaillaan, kasvaako vai pieneneekö pystysuuntainen poikkeama äärimmäisten katseenkäännösten yhteydessä. Myös tällä menetelmällä määritetään vaurioitunut lihas erityisten taulukoiden avulla.

Shakin koordinaattimittaus perustuu oikean ja vasemman silmän näkökentän erotteluun punaisten ja vihreiden suodattimien avulla.

Tutkimuksen suorittamiseen käytetään koordinaattimetriikkaa, joka sisältää ruudukkomallisen näytön, punaiset ja vihreät taskulamput sekä punavihreät lasit. Tutkimus suoritetaan puolipimeässä huoneessa, jonka yhteen seinään on kiinnitetty pieniin neliöihin jaettu näyttö. Kunkin neliön sivu on kolme kulma-astetta. Näytön keskiosaan on sijoitettu yhdeksän neliön muotoon sijoitettua merkkiä, joiden sijainti vastaa silmän liikelihasten eristettyä fysiologista toimintaa.

Punavihreitä laseja käyttävä potilas istuu metrin päässä näytöstä. Oikean silmän tutkimiseksi hänelle annetaan punainen taskulamppu (punainen lasi oikean silmän edessä). Tutkija pitää vihreää taskulamppua, jonka valonsädettä hän vuorotellen suuntaa kaikkiin yhdeksään pisteeseen, ja pyytää potilasta yhdistämään vihreän valopisteen punaisen taskulampun valopisteeseen. Yrittäessään yhdistää molempia valopisteitä potilas tekee yleensä jonkin verran virheen. Lääkäri kirjaa kiinteän vihreän ja linjassa olevan punaisen pisteen sijainnin kaavioon (ruutupaperiarkki), joka on näytön pienennetty kopio. Tutkimuksen aikana potilaan pään on oltava liikkumaton.

Yhden silmän koordinaattitutkimuksen tulosten perusteella on mahdotonta arvioida okulomotorisen laitteen tilaa; on tarpeen verrata molempien silmien koordinaattitutkimuksen tuloksia.

Tutkimustulosten perusteella laaditussa kaaviossa näkökenttä lyhenee heikentyneen lihaksen vaikutussuunnassa, kun taas terveen silmän näkökentän kompensoiva kasvu havaitaan siristelevän silmän sairastuneen lihaksen synergistin vaikutussuunnassa.

Haab-Lancaster-menetelmä silmän liikehermon tutkimiseksi indusoidun kaksoisnäön olosuhteissa perustuu fiksaatiosilmän ja poikkeavan silmän kuvien sijainnin arviointiin. Kaksoisnäkö indusoidaan asettamalla punainen lasi siristelevää silmää vasten, jolloin voidaan samanaikaisesti määrittää, kumpi kaksoiskuvista kuuluu oikeaan ja kumpi vasempaan silmään.

Yhdeksän pisteen tutkimusjärjestelmä on samanlainen kuin koordinometriassa käytetty, mutta niitä on vain yksi (ei kaksi). Tutkimus suoritetaan puolipimeässä huoneessa. Valonlähde sijaitsee 1–2 metrin etäisyydellä potilaasta. Potilaan pään tulee olla liikkumaton.

Kuten koordinometriassa, punaisen ja valkoisen kuvan välinen etäisyys tallennetaan katseen yhdeksässä kohdassa. Tulosten tulkinnassa on käytettävä sääntöä, jonka mukaan kaksoiskuvien välinen etäisyys kasvaa katsottaessa vaurioituneen lihaksen suuntaan. Jos koordinometriassa tallennetaan näkökenttä (se pienenee pareesin myötä), niin "provosoidussa diplopiassa" - kaksoiskuvien välinen etäisyys, joka pienenee pareesin myötä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Paralyyttisen strabismuksen hoito

Halvaantumisen ja paralyyttisen strabismuksen hoitoa suorittaa ensisijaisesti neurologi ja lastenlääkäri. Silmälääkäri tarkentaa diagnoosin, määrittää taittovirheen, määrää silmälasit virheasentojen sattuessa ja suorittaa purennan. Lievän pareesin hoidossa käytetään ortopedisia harjoituksia. Prismallisia laseja käytetään kaksoisnäön poistamiseen. Määrätään lääkeresorptiota ja stimuloivaa hoitoa. Vaurioituneeseen lihakseen tehdään sähköstimulaatiota ja harjoituksia, joilla pyritään kehittämään silmän liikkuvuutta. Jatkuvassa halvaantumisessa ja pareesissa kirurginen hoito on aiheellista. Leikkaus suoritetaan aikaisintaan 6–12 kuukautta aktiivisen hoidon jälkeen ja neurologin kanssa sovittuna.

Kirurginen hoito on paralyyttisen strabismuksen pääasiallinen hoitomuoto.

Plastiikkakirurgia on usein aiheellista. Niinpä loitontajahermon halvaantuessa ja silmämunan ulospäin suuntautuvien liikkeiden puuttuessa ylemmän ja alemman suoralihaksen säikeet (1/3–1/2 lihaksen leveydestä) voidaan ommella ulompaan suoralihakseen.

Vinojen vatsalihasten, erityisesti ylemmän vinon vatsalihaksen, kirurgiset lähestymistavat ovat monimutkaisempia niiden anatomisen kulun monimutkaisuuden vuoksi. Näihin, samoin kuin pystysuoriin suoralihaksiin (ylempi ja alempi suoralihas), on ehdotettu erilaisia toimenpiteitä. Jälkimmäisiä voidaan myös resektoida (heikentää) tai resektoida (vahvistaa).

Silmän ulkopuolisia lihaksia leikattaessa niitä on käsiteltävä varoen rikkomatta lihastason luonnollista suuntaa, varsinkin jos tämä ei ole kliinisesti perusteltua. Monimutkaisten strabismustyyppien yhteydessä suoritettavat erityistoimenpiteet voivat muuttaa paitsi lihastoiminnan voimaa myös suuntaa, mutta ennen niiden suorittamista on suoritettava perusteellinen diagnostinen tutkimus.

Yksi halvaantuneen strabismuksen hoitomenetelmistä on prismakorjaus. Se on useimmiten hyödyllinen äskettäin kehittyneen silmän liikelihasten pareesin ja halvauksen hoidossa aikuisilla, esimerkiksi kraniorebraalisen trauman jälkeen.

Prismaattiset lasit yhdistävät kaksoiskuvat estäen kaksoisnäön ja pakotetun pään pyörityksen kehittymisen potilaalla. Myös halvaantunutta strabismusta voidaan hoitaa lääkkeillä ja fysioterapialla.