Murtumat: yleistä tietoa

Murtumat ovat luiden mekaanisia vaurioita, jotka rikkovat niiden eheyttä. Toistuvia murtumia samassa kohdassa kutsutaan uudelleenmurtumaksi. Murtumien oireita ovat kipu, turvotus, verenvuoto, krepitaatio, muodonmuutos ja raajan toimintahäiriö. Murtumien komplikaatioita ovat rasvaembolia, osasto-oireyhtymä, hermovaurio ja infektio. Diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin ja monissa tapauksissa röntgenkuvaukseen. Hoitoon kuuluu kivunlievitys, immobilisaatio ja tarvittaessa leikkaus.

Useimmissa tapauksissa murtuma on seurausta yksittäisestä merkittävästä voimasta muuten normaaliin luuhun. Patologiset murtumat ovat seurausta kohtalaisesta tai minimaalisesta voimasta syövän tai muun sairauden heikentämään luuhun. Rasitusmurtumat (kuten metatarsaalimurtumat) syntyvät toistuvan ulkoisen voiman vaikutuksesta tiettyyn luukudoksen alueeseen.

[ 1 ], [ 2 ]

Murtuman patofysiologia

Normaaleilla kalsium- ja D-vitamiinitasoilla sekä terveellä luukudoksella murtumat paranevat viikoissa tai kuukausissa uudelleenmuodostumalla: uutta kudosta (luukallusta) muodostuu viikoissa, ja luu saa uuden muodon eri nopeuksilla: ensimmäisten viikkojen tai kuukausien aikana. Lopuksi, täydelliseen luun uudelleenmuodostumiseen tarvitaan viereisten nivelten normaalien liikkeiden asteittaista palautumista. Uudelleenmuodostuminen voi kuitenkin häiriintyä ulkoisen voiman tai nivelten ennenaikaisen liikkeen vaikutuksesta, jolloin uusi murtuma on mahdollinen ja yleensä vaatii toistuvaa immobilisaatiota.

Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia. Valtimovaurioita voi esiintyä joissakin tapauksissa olkaluun ja reisiluun suljetuissa suprakondylaarisissa murtumissa, mutta ne ovat harvinaisia muissa suljetuissa murtumissa. Voi kehittyä lokero-oireyhtymä tai hermovaurio. Avoimet murtumat altistavat luuinfektiolle, jota on vaikea hoitaa. Pitkien putkiluiden murtumissa voi vapautua riittävä määrä rasvaa (ja muita luuytimen komponentteja), ja rasvaembolit voivat kulkeutua laskimoita pitkin keuhkoihin aiheuttaen hengitystiekomplikaatioita. Nivelen sisäisiin murtumiin liittyy nivelruston vaurioita. Nivelpinnan epäsäännöllisyydet voivat muuttua arviksi, mikä johtaa nivelrikkoon ja nivelten liikkuvuuden heikkenemiseen.

Miten murtumat ilmenevät?

Kipu on yleensä kohtalaista. Turvotus lisääntyy useiden tuntien aikana. Molemmat oireet häviävät vähitellen 12–48 tunnin kuluessa. Kivun lisääntyminen tämän ajan jälkeen antaa aiheen epäillä osasto-oireyhtymän kehittymistä. Muita oireita voivat olla luukipu tunnusteltaessa, mustelmat, vähentynyt tai epänormaali liikkuvuus, krepitaatio ja muodonmuutos.

Potilasta, jolla on murtuman merkkejä, tutkitaan iskemian, lokero-oireyhtymän ja hermovaurion varalta. Jos murtuman lähellä on pehmytkudosvamma, murtumaa pidetään avoimena. Murtuma diagnosoidaan kuvantamistekniikoilla, alkaen suorasta röntgenkuvauksesta. Jos murtumalinja ei ole ilmeinen, luun tiheyttä, trabekulaarista rakennetta ja kortikaalilevyä tutkitaan pienten murtuman merkkien varalta. Jos murtumaa epäillään vahvasti, mutta se ei näy röntgenkuvauksessa tai jos tarvitaan lisätietoja hoidon valitsemiseksi, tehdään magneettikuvaus tai tietokonetomografia. Jotkut asiantuntijat suosittelevat myös murtumasta distaalisesti ja proksimaalisesti olevien nivelten tutkimista.

Murtumien röntgenkuvauksessa havaitut ilmentymät voidaan kuvata tarkasti viidellä määritelmällä:

• murtumalinjan tyyppi;
• sen lokalisointi;
• nurkka;
• puolueellisuus;
• avoimet tai suljetut murtumat.
  

Sijainnin mukaan murtumat jaetaan pään murtumiin (mahdollisesti nivelpintaan), kaulan murtumiin ja diafyseaalisiin murtumiin (proksimaalinen, keskimmäinen ja distaalinen kolmannes).

Murtumien luokittelu

Murtumien työluokitus on otettu käyttöön, ja se sisältää useita eri asentoja.

1. Lähtökohdan mukaan murtumat jaetaan traumaattisiin, jotka syntyvät, kun luun lujuutta suurempi voima kohdistetaan luuhun; ja patologisiin, jotka syntyvät, kun rappeuttavasti muuttuneeseen luuhun kohdistetaan pieniä kuormia (luukasvaimissa, osteomyeliitissä, kystisessä dysplasiassa jne.).
2. Ihon kunnosta riippuen ne jaetaan suljettuihin, kun iho ei ole vaurioitunut tai siinä on ihon hiertymiä, ja avoimiin, kun murtuman alueella on haava.
3. Murtuman asteen mukaan erotetaan seuraavat murtumat: epifyseaaliset (nivelensisäiset), metafyseaaliset (lihaskalvon sisällä) ja diafyseaaliset murtumat.
4. Murtumalinjan mukaan ne jaetaan poikittaisiin (esiintyvät suoralla iskulla, minkä vuoksi niitä kutsutaan myös puskuriksi); vinoihin (murtuman vuoksi yhdessä raajan kiinteistä päistä); spiraalimaisiin (murtuma tapahtuu segmentin kiinteässä päässä, useimmiten jalassa, vartalon pyöriessä akselia pitkin); pitkittäisiin (pudotettaessa jopa 3 m korkeudesta suoristettuun raajaan); "T"-muotoisiin (pudotettaessa suuremmalta korkeudelta, kun tapahtuu paitsi luun pitkittäinen halkeaminen myös poikittainen murtuma); lineaarisiin (litteiden luiden, kuten kallon, rintalastan, murtumilla); painuneihin (kallon luiden murtumilla, kun fragmentti viedään kallononteloon); puristusmurtumiin (nikamien murtumilla, joilla on kiilamaisen muodonmuutoksen) ja muihin, mukaan lukien "tekijän" (Malgenya; LeFort, Pott jne.);
5. Fragmenttien siirtymän tyypin mukaan. Jos luun akseli on oikea ja luunpalojen välinen etäisyys on enintään 5 mm, murtumaa pidetään siirtymättömänä (koska tämä on ihanteellinen etäisyys luutumiselle). Näiden olosuhteiden puuttuessa voidaan havaita neljä siirtymätyyppiä (ne yhdistetään usein): pituussuunnassa, leveyssuunnassa ja akselin suuntaisesti kulmassa (kierto).
6. Määrän mukaan. Murtumat jaetaan yksittäisiin, yhden kehon osan alueella oleviin murtumiin ja useiden kehon osien (esimerkiksi reisiluun ja säären, lantion ja selkärangan jne.) murtumiin. Yhden luun suhteen murtumat voivat olla: yksittäisiä, kaksois-, kolmois- ja moninkertaisia (niitä pidetään pirstalemurtumana).
7. Komplikaatioiden mukaan murtumat jaetaan mutkattomiin, paikallisena prosessina esiintyviin ja monimutkaisiin. Murtumien komplikaatioita ovat: sokki, verenhukka (esimerkiksi lonkan tai lantion murtumassa verenhukka on 1-2 litraa retroperitoneaalisen hematooman muodostuessa), avomurtumat, neurovaskulaarisen rungon vauriot, joihin liittyy repeämä tai kuristuminen luunpalojen alueella, moninkertaiset ja yhdistelmämurtumat, sisäelinten vauriot, yhdistelmävammat, murtuman sijoiltaanmeno.
8. Lapsille voi kehittyä kaksi erityistä murtuman muotoa, jotka kehittyvät luun epätäydellisen muodostumisen ja joustavuuden seurauksena.

Subperiosteaaliset murtumat ("greenstick" -tyyppiset) ilman luukalvon anatomista häiriötä luokitellaan helpoimmiksi, koska ne paranevat 2-3 viikossa.

Osteoepifysiolyysi - murtumat, joissa kasvualueella (yleensä olkapäässä ja kyynärvarressa kyynärnivelen alueella) esiintyy avulsiota - vakavimmat murtumat, koska luun pään aseptinen nekroosi tapahtuu ja kasvun pysähtyminen kasvualueella pysähtyy. Murtumien klinikka ja diagnostiikka

Pahanlaatuisten kasvainten aiheuttamat patologiset murtumat ovat kivuttomia kaikkien muiden oireiden läsnä ollessa.

Murtumille, kuten muillekin vammoille, on ominaista seuraavat pääoireet: kipu (mutta se on erittäin terävä), joka voimistuu yritettäessä liikkua tai painoa kohdistaa; mikä määrää kipukontrakturan (raajan toiminnan heikkenemisen) ja adduktio-oireen kehittymisen (uhri yrittää tahattomasti rajoittaa liikettä painamalla loukkaantunutta segmenttiä kehoon tai toiseen vahingoittumattomaan raajaan); turvotus ja mustelmat (mutta niiden vakavuus on merkittävämpi kuin muissa suljetuissa vammoissa).

Murtumille ovat tyypillisiä seuraavat oireet: raajan epänormaali asento, epänormaali liikkuvuus, luun krepitaatio murtuma-aluetta tunnusteltaessa. Näitä oireita ei tarvitse erikseen ottaa huomioon komplikaatioiden, shokin ja uhrin aggressiivisen reaktion mahdollisuuden vuoksi. Mutta jos ne ovat silmin havaittavissa tai ne voidaan määrittää huolellisella tunnustelulla, diagnoosi on varma.

Vain epävarmoissa tapauksissa voidaan käyttää seuraavia menetelmiä: vetoa (loukkaantuneen segmentin varovasti venyttämistä) tai puristusta (raajan segmentin kevyt puristaminen luun akselia pitkin). Kivun jyrkkä lisääntyminen on merkki todennäköisestä murtumasta. Selkärangan ja lantion murtumille on ominaista jumittuneen kantapään oire (uhri ei pysty nostamaan jalkaansa sängystä). Kylkiluun murtumille on ominaista rintakehän viive hengityksessä, kipu ja yskimisvaikeudet.

Uhrit, joilla on selviä kliinisiä murtumien merkkejä tai jotka ovat kyseenalaisia, tulee viedä sairaalan ensiapupoliklinikoille tai täysin varusteltuihin traumakeskuksiin (viime aikoina traumakeskukset, jotka sijaitsevat mukautetuissa tiloissa ja joilla ei ole kykyä tarjota traumapotilaille asianmukaisen tason ensiapua, on siirretty kuntoutustilaan).

Sairaalassa traumatologin on suoritettava seuraavat toimenpiteet: murtuman puudutus, röntgenkuvaus ja dokumentointi, uudelleenasento ja terapeuttinen immobilisaatio.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Joitakin murtumia

Jännitysmurtuma

Pieniä murtumia, jotka johtuvat toistuvasta voimasta. Ne ovat yleisimpiä jalkapöydänluissa (yleensä juoksijoilla) ja harvemmin pohjeluissa ja sääriluussa. Oireita ovat asteittain alkava ajoittainen kipu, joka voimistuu voiman myötä ja lopulta muuttuu vakioksi. Turvotusta voi esiintyä toisinaan. Lääkärin tutkimuksessa näkyy paikallinen luukipu. Röntgenkuvat otetaan, mutta ne voivat aluksi olla väärän negatiivisia. Monet näistä murtumista hoidetaan alustavasti, ja röntgenkuvat toistetaan 1–2 viikon kuluttua, jolloin känsä voi tulla näkyviin. Hoitoon kuuluu lepo, asennon nosto, kipulääkkeet ja joskus liikkumattomuus. Magneetti- tai tietokonetomografiakuvat ovat harvoin aiheellisia.

Epifyseolyysi

Luukudos kasvaa pituussuunnassa kasvulevyjen eli epifyysin kautta, joita rajaavat metafyysi (proksimaalisesti) ja epifyysi (distaalisesti). Ikä, jolloin kasvulevy sulkeutuu ja luun kasvu loppuu, vaihtelee luutyypin mukaan, mutta kasvulevy häviää kaikista luista murrosiän loppuun mennessä.

Kasvulevy on luun heikoin osa ja yleensä ensimmäisenä murtuu voiman vaikutuksesta. Kasvulevyn murtumat luokitellaan Salter-Harrisin järjestelmän avulla. Tuleva kasvun hidastuminen on tyypillistä kasvutyypeille III, IV ja V, mutta ei kasvutyypeille I ja II.

Tyyppi I on kasvulevyn täydellinen repeämä metafyysistä siirtymällä tai ilman sitä. Tyyppi II on yleisin, jossa kasvulevyn murtumalinja ulottuu luun metafyysiin, jolloin muodostuu metafyysiosaan luutunut luuranko, joka on joskus hyvin pieni. Tyyppi III on epifyysin nivelensisäinen murtuma. Tyyppi IV on epifyysin nivelensisäisen murtuman ja luun metafyysiosan murtuman yhdistelmä. Tyyppi V on harvinaisempi kuin muut tyypit, ja se on kasvulevyn kompressiomurtuma.

Kasvulevyn murtumaa tulisi epäillä lapsella, jolla on paikallista kipua tällä alueella. Nämä murtumat eroavat kliinisesti pyöreän kivun omaavista ruhjeista. Tyypin I ja V murtumissa röntgenkuvat voivat olla normaalit. Tässä tapauksessa tällaiset murtumat voidaan joskus erottaa vammamekanismin perusteella (repeämä luun pituusakselin suunnassa tai puristus). Tyypeissä I ja II käytetään yleensä suljettua hoitoa; tyypit III ja IV vaativat usein ORVF:ää. Potilaiden, joilla on tyypin V epifysiolyysin liukuminen, tulisi olla lasten ortopedin valvonnassa, koska nämä vammat johtavat lähes aina kasvuhäiriöihin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Murtumien röntgendiagnostiikka

Jos murtumasta on ilmeisiä merkkejä ja epäilyttävissä tapauksissa, röntgenkuvaus on suoritettava ehdottomasti, koska röntgenkuvaus on laillinen asiakirja, joka vahvistaa murtuman olemassaolon.

Luunpalojen siirtymän tyypin määrittämiseksi röntgenkuvaus on tehtävä vähintään kahdessa projektiossa. Pienten luiden segmenttien (käsi, ranne, jalka ja nilkka, kaularanka) murtumissa röntgenkuvaus tehdään kolmessa projektiossa. Murtuman sattuessa otetut röntgenkuvat annetaan uhrille tai säilytetään sairaalan arkistossa eliniäksi.

Röntgenkuvien kuvaus suoritetaan tietyn järjestelmän mukaisesti:

• röntgenkuvauksen päivämäärä ja röntgenkuvan numero (tutkimusten dynamiikan dokumentoimiseksi, koska jokaiselle uhrille tehdään yleensä 4–6 tutkimusta, sirpaleiden sijainnin ja murtuman paranemisprosessin seuraamiseksi);
• röntgenkuvassa heijastuva anatominen segmentti ja projektioiden lukumäärä on merkitty;
• jos on murtuma: sen sijainti ja tyyppi ilmoitetaan - taso, murtumalinja, luunpalojen siirtymä;
• antaa röntgenkuvauksen johtopäätös diagnoosista;
• Murtuman paranemisprosessin aikana arvioidaan luunpalojen sijainti ja luukalluksen kunto.

Murtuman hoito

Välittömään hoitoon kuuluu kivunlievitys ja, jos epäillään pitkän luun epävakautta tai murtumaa, lastatus. Avoin murtuma vaatii steriilin sidoksen, tetanusprofylaksin ja laajakirjoisia antibiootteja (esim. toisen sukupolven kefalosporiinin ja aminoglykosidin yhdistelmä).

Kierto- ja/tai kulmasiirtymän ja muodonmuutoksen tapauksissa uudelleenasento on aiheellista. Poikkeuksena ovat lasten diafyseaaliset murtumat, joissa uudelleenmuovautuminen korjaa vähitellen tietyntyyppisiä kulmasiirtymiä ja luunpalojen päiden välinen kohdistus voi stimuloida luun kasvua, joka voi sitten muuttua liialliseksi.

Kirurgiseen hoitoon voi kuulua luunpalojen kiinnittäminen metallirakenteisiin [avoin reduktio ja sisäinen fiksaatio (ORIF)]. ORIF on tarkoitettu:

• nivelen sisäiset murtumat siirtymällä (nivelpintojen tarkkaan kohdistamiseen);
• tiettyjen murtumien yhteydessä, kun tarvitaan luunpalojen luotettavampaa kiinnitystä;
• jos suljettu uudelleensijoitus on tehoton;
• jos murtumalinja kulkee kasvaimen läpi (luu ei parane normaalisti tällä alueella).

Koska ORVF tarjoaa rakenteellista vakautta heti käyttöönoton jälkeen, mikä helpottaa potilaan varhaista mobilisointia, menetelmää käytetään kliinisissä tilanteissa, joissa pitkäaikainen immobilisaatio, jota tarvitaan kalluksen muodostumiseen ja uudelleenmuotoutumiseen, ei ole toivottavaa (esim. reisiluun kaulan murtuma). Kirurginen hoito on tarpeen, kun epäillään suurta verisuonivauriota (niiden rekonstruktiota varten), avomurtumissa (huuhtelua, puhdistusta ja infektioiden ehkäisyä varten) tai epäonnistuneen suljetun reposition jälkeen (avointa repositiota ja joissakin tapauksissa sisäistä fiksaatiota varten).

Riippumatta siitä, vaatiiko murtuma oikaisemista ja/tai leikkausta, se yleensä immobilisoidaan nivelten ollessa proksimaalisesti ja distaalisesti murtumasta. Kipsivalos jätetään yleensä paikalleen viikoiksi tai kuukausiksi, mutta lastaa voidaan käyttää, erityisesti murtumiin, jotka paranevat nopeammin varhaisen mobilisaation avulla. Kotihoitoon kuuluvat tukitoimenpiteet, kuten lepo, jään käyttö, puristus ja nosto.

Potilasta kehotetaan hakeutumaan välittömästi hoitoon, jos ilmenee osasto-oireyhtymän merkkejä.

Kuntoutushoito

Murtumien korjaavan hoidon (kuntoutuksen) uudelleenasennuksen ja immobilisaation jälkeen voi suorittaa myös kirurgi. Se tulisi aloittaa mahdollisimman varhain. Laadukkaassa uudelleenasennuksessa kuntoutustoimenpiteiden pääasiallisiin suuntauksiin kuuluvat: kalsiumsuolojen kertyminen murtuma-alueelle (kalsiumvalmisteiden sekä sen imeytymistä stimuloivien aineiden, kuten metandrostenoloni ja metyyliurasiilin, määrääminen; paikallisesti voidaan käyttää kalsiumkloridielektroforeesia); ja mikroverenkierron parantaminen tällä alueella mikroaaltoterapian tai magneettiterapian avulla. Raajojen verisuonten samanaikaisten sairauksien yhteydessä niiden monimutkainen hoito on suoritettava ehdottomasti, koska itse vamma pahentaa niitä ja verenkierron väheneminen hidastaa murtumien paranemista.

Liikkumattomuuden poistamisen jälkeen nivelten tulisi kehittyä ja lihastrofia palauttaa. Tämä tehdään passiivisen ja aktiivisen terapeuttisen harjoittelun, hieronnan ja nivelliikkeiden kehittämisen avulla "kivun ja repeämien kautta". Kehittäminen lämpimässä vedessä suolalla (1 ruokalusikallinen lasillista vettä kohden) on huomattavasti helpompaa. Tehokkaita ovat kylvyt erilaisilla suoloilla, mieluiten merisuolalla, vesihieronta sormenpäistä keskelle, mudan (mieluiten jodi-, rikki- tai radonliuoksen) käyttö ja magnetoterapia. Metallirakenteiden puuttuessa voidaan käyttää mikroaaltohoitoa ja elektroforeesia kaliumjodidilla, lidaasilla tai ronidaasilla. Kontraktuurien sattuessa voidaan käyttää hyaluronidaasivalmisteiden fonoforeesia, mutta erittäin varoen, koska muut fysioterapiamenetelmät ovat vasta-aiheisia kuuden kuukauden ajan ultraäänen jälkeen. Vain raajan toiminnan täydellinen palauttaminen on osoitus sairausloman päättämisestä. Jos ilmenee komplikaatioita tai kuntoutustoimenpiteet osoittautuvat tehottomiksi, uhri julistetaan työkyvyttömäksi.