Perinnöllinen pitkä Q-T-oireyhtymä: oireet, diagnoosi, hoito

Perinnöllinen pitkä QT-oireyhtymä on geneettisesti heterogeeninen patologia, johon liittyy suuri äkillisen sydänkuoleman riski.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Oireyhtymän esiintyvyys on 1:5000. Oireyhtymän esiintyvyys lapsilla on suhteellisen alhainen, ja ilman riittävää hoitoa siihen liittyy korkea kuolleisuus, joka saavuttaa 70 % ensimmäisen vuoden aikana kliinisten oireiden alkamisesta. Oireyhtymän tyypillisiä oireita ovat EKG:ssä näkyvä QT-ajan pidentyminen [korjattu QT-aika (Q-Tc) yli 440 ms], kammiorepolarisaation morfologian poikkeavuudet (T-aallon vaihtelu), pyörtyminen sekä patologian perinnöllinen keskittymä ja hengenvaarallisten kammioperäisten rytmihäiriöiden aiheuttamat äkilliset sydänkuolemat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Perinnöllisen pitkän QT-oireyhtymän syyt

Pitkän QT-oireyhtymän autosomaalinen peittyvä muoto, Jervell-Lange-Nielsenin oireyhtymä, löydettiin vuonna 1957 ja on harvinainen. Tässä oireyhtymässä synnynnäiseen kuurouteen liittyy QT-ajan pidentyminen ja äkillisen sydänkuoleman riski hengenvaarallisten rytmihäiriöiden kehittymisen vuoksi. Autosomaalinen dominantti muoto, Romano-Wardin oireyhtymä, on yleisempi; sillä on erillinen "sydänperäinen" fenotyyppi. Tällä hetkellä oireyhtymästä on tunnistettu 10 molekyyligeneettistä varianttia (LQ-T 1-10). Yhteisten ominaisuuksien, kuten EKG:ssä havaittavan QT-ajan merkittävän pidentymisen, hengenvaarallisten rytmihäiriöiden taustalla olevien tajunnanmenetyskohtausten ja perheissä esiintyvien äkillisten kuolemien lisäksi näillä varianteilla on kliinisiä ja EKG-piirteitä johtuen elektrolyyttihäiriöiden spesifisyydestä, jotka johtuvat sydämen ionikanavien toiminnallista aktiivisuutta moduloivien geenien muutoksista. LQ-T1 on yleisin ja muodostaa jopa 70 % CYHQ-T-tapauksista. Sitä seuraavat LQ-T2 ja LQ-T3. CYHQ-T voi johtua mutaatioista geeneissä, jotka säätelevät kalium- tai natriumkanavien sekä kalvokomponenttien toimintaa. Mutaatiot johtavat sekä kaliumkanavien toiminnan menetykseen ja viivästyneeseen repolarisaatioon että natrium- tai kalsiumkanavien toiminnan tehostumiseen, jotka vastaavat viivästyneistä repolarisaatiovirroista. Oireyhtymän geneettistä heterogeenisyyttä ei ole vielä täysin tutkittu. CYHQ-T-potilaat voivat olla neurologin vastaanotolla pitkään epilepsiadiagnoosin kanssa. Tähän asti ei ole harvinaista, että CYHQ-T:n perinnöllinen variantti havaitaan vasta yhden perheenjäsenen äkillisen kuoleman jälkeen ensimmäisen elinaikana tapahtuneen tajunnan menetyksen aikana.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Perinnöllisen pitkän QT-oireyhtymän oireet ja diagnoosi

Pitkän QT-ajan oireyhtymää sairastavilla potilailla esiintyvät tajunnanmenetyskohtaukset johtuvat pahanlaatuisesta rytmihäiriöstä - piruettityyppisestä takykardiasta tai kammiovärinästä. Stressaavat tekijät, kuten emotionaalinen kiihtyneisyys ja korkea fyysinen aktiivisuus, ovat rytmihäiriöitä aiheuttavia tekijöitä tätä oireyhtymää sairastaville potilaille. Kaikki potilaat, joilla on ollut pyörtyminen ainakin kerran elämässään, tulisi luokitella äkillisen sydänkuoleman riskiryhmään. Hengenvaarallisten kammioperäisten rytmihäiriöiden uusiutumisprosentti on 3–5 % vuodessa. Murrosiän yli selvinneillä lapsilla tauti etenee vähemmän pahanlaatuisesti: pyörtymisen esiintymistiheys vähenee iän myötä. Tajunnanmenetyksen kesto kohtausten aikana nuorilla potilailla on yleensä 1–2 minuuttia, mutta joissakin tapauksissa se voi olla jopa 20 minuuttia. 50 %:lla pyörtymismuotoa sairastavista potilaista kohtaukseen liittyy toonis-kloonisia kouristuksia, joihin liittyy tahatonta virtsaamista, harvemmin ulostamista. Kouristuskohtausten esiintymistä pidetään absoluuttisena kriteerinä pyörtymisen vakavuudelle, koska tiedetään, että tajuttomuuteen liittyy kohtauksia vain riittävän pitkittyneen ja syvän aivoiskemian yhteydessä. Pyörtymisten esiintymistiheys ja lukumäärä ovat taudin vakavuuden kriteerejä, mutta on huomionarvoista, että kuolema voi tapahtua jo ensimmäisen tajunnanmenetyskohtauksen aikana. Tämä sanelee tarpeen määrittää äkkikuoleman riski potilailla, joilla on sekä pyörtymis- että ei-pyörtymisoireyhtymä. CYHQ-T:ssä esiintyvät pyörtymistilat, jotka johtuvat kouristuskomponentista, tulisi erottaa epileptisistä kohtauksista. Tärkeimpänä erottavana piirteenä tulisi pitää nopeaa tajunnan palautumista ja hyvää orientaatioastetta kohtauksen päättymisen jälkeen.

Perinnöllisen pitkän QT-oireyhtymän hoito

Primaarisen CYHQ-T:n synkopaalista muotoa sairastavien potilaiden hoito koostuu potilaille ominaisten hengenvaarallisten rytmihäiriöiden laukaisevien tekijöiden maksimaalisesta poissulkemisesta sekä QT-aikaa pidentävien lääkkeiden poissulkemisesta (luettelo annetaan potilaille sairaalasta kotiutuksen yhteydessä) sekä rytmihäiriölääkkeiden pakollisesta pitkäaikaisesta (elinikäisestä) ottamisesta. Ensisijainen lääke on beetasalpaaja (propranololi, atenololi, metoprololi tai nadololi). LQ-T3:ssa beetasalpaajia tulee käyttää varoen sykettä seuraten, koska sykkeen huomattava lasku lisää repolarisaatiodispersiota ja voi edistää pirouettityyppisen takykardian kehittymistä tässä oireyhtymän variantissa. LQ-T2-hoidon tehostamista ehdotettiin määräämällä kaliumvalmisteita (on toivottavaa pitää veriplasman elektrolyyttipitoisuus sallitulla enimmäistasolla) yhdessä kaliumia säästävien diureettien kanssa. LQ-T3:ssa on aiheellista meksiletiini (IB-luokan rytmihäiriölääke) - natriumkanavan salpaaja. Yhdistelmähoidossa rytmihäiriölääkkeiden kanssa, jos pyörtyminen jatkuu lasten rytmihäiriölääkkeiden monoterapian taustalla, kouristuksia estävä lääke karbamatsepiini voi olla tehokas. Lääke vaikuttaa myös natriumkanavien inaktivointiin - mekanismiin oireyhtymän kolmannen variantin toteutumiselle. Emotionaalisen taustan vakauttamiseksi lisääntyneen ahdistuksen ja emotionaalisen kiihtymyksen aiheuttamien pyörtymistiloissa lisätään aminofenyylivoihappoa (fenibutia).

CYHQ-T:n ennusteeseen merkittävästi vaikuttava genotyyppi on itsenäinen äkillisen rytmihäiriökuoleman ennustaja yhdessä Q-Tc-2-arvon merkittävän pidentymisen (yli 500 ms), toistuvan pyörtymisen ja kliinisen kuoleman historian kanssa.

Kardioverteri-defibrillaattorin asennus on tarkoitettu potilaille, joilla on suuri äkillisen rytmihäiriökuoleman riski (kliininen kuolema anamneesissa tai toistuva pyörtyminen rytmihäiriölääkityksen aikana). Nykyaikaisen rytmihäiriölääkkeen asennuksessa käytetään yleensä defibrillaattorin toimintojen ohella sähköisen sydämen stimulaation toimintoja.