Nenän väliseinän epämuodostumat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Nenän väliseinän kehityshäiriöt ilmenevät sen kaarevuutena.

Lähes kaikilla terveillä ihmisillä on jonkinlaisia nenän väliseinän poikkeavuuksia, jotka eivät kuitenkaan aiheuta heille epämukavuutta. Patologisia ovat vain ne nenän väliseinän kaarevuudet, jotka häiritsevät normaalia nenähengitystä ja aiheuttavat joitakin nenän, nenän sivuonteloiden ja korvien sairauksia. Nenän väliseinän muodonmuutokset voivat olla hyvin erilaisia; niistä erotetaan paksuuntumia, erilaisia kaarevuuksia, oka- ja kampamaisia muodonmuutoksia, C- tai S-kirjaimen muotoisia kaarevuuksia ja näiden muodonmuutosten erilaisia yhdistelmiä.

Kaarevuuksia voi esiintyä nenän väliseinän kaikissa osissa, vaikkakin ne ovat paljon harvinaisempia nenän väliseinän takaosissa. Joskus havaitaan murtuman muotoisia kaarevuuksia, joissa yläosa on taipunut kulmassa alaosaan nähden. Piikkien ja harjanteiden muodossa olevat paksuuntumat ovat yleensä nenän väliseinän kuperassa osassa, pääasiassa ruston ja nenän väliseinän yläreunan liitoskohdassa. Alle 7-vuotiailla lapsilla nenän väliseinän kaarevuus on harvinaista, vaikka ranskalainen rinologi M. Chatelier väitti havainneensa nenän väliseinän kaarevuutta jo alkiolla. Nenän väliseinän kaarevuuden kehittyminen alkaa noin 5–7 vuoden iässä ja jatkuu 20 vuoden ikään asti, jolloin leuka- ja leukaluun alueen luuston kehitys päättyy.

Nenän väliseinän vinoutumisen taustalla on nenän väliseinän ruston ja sen nenäontelon holvin ja pohjan muodostaman luisen "rungon" epätasainen kasvu: luinen luuranko kehittyy melko hitaasti, mutta rusto on kehityksessä sitä suurempi ja suljetun tilan vuoksi kaareva kasvun aikana. Toinen syy nenän väliseinän kaarevuuteen voi olla nenän synnytysvamma tai sen mustelma synnytyksen jälkeisenä aikana, mikä aiheuttaa sen ruston murtuman.

Yleisin nenän väliseinän epämuodostuman tyyppi on niin sanottu nenän väliseinän essentiaalinen kaarevuus, jonka esiintymisestä on olemassa useita teorioita.

Rinologinen teoria selittää nenän väliseinän kaarevuuden lapsilla, joilla on heikentynyt nenähengitys, minkä seurauksena kehittyy kovan kitalaen goottilainen holvi, joka painaa alhaalta päin nenän väliseinää ja kaareuttaa sitä. Tämän teorian tekijät näkevät todisteena tämän siinä, että nenähengityksen oikea-aikainen palauttaminen (adenotomia) ei aiheuta nenän väliseinän kaarevuutta.

Nenän väliseinän synnynnäisten poikkeavuuksien teoria selittää tämän dysgeneesin perinnöllisellä alttiudella nenän väliseinän epämuodostumille. Tätä teoriaa tukevat vastaavat kliiniset havainnot.

Biologinen teoria, jonka mukaan nenän väliseinän kaarevuus esiintyy vain ihmisillä evoluution aikana omaksutun pystysuoran asennon ja aivojen massan kasvun vuoksi, jonka paine kallonpohjaan ja erityisesti etummaisen kallonpohjan pohjaan johtaa nenän väliseinän muodonmuutokseen. Tämän teorian tekijät näkevät vahvistuksen tälle siinä, että 90 prosentilla apinoista on normaalit, ei-kaarevat nenän väliseinät.

Nenän väliseinän poikkeamien rakiittisen geneesin teoria selittää tämän vian osteogeneesin prosessin ensisijaisilla häiriöillä ja tätä tautia vastaavilla morfologisilla dysplasioilla.

Hammaslääketieteellinen teoria näkee nenän väliseinän kaarevuuden syynä leuka- ja leuka-alueen kehityshäiriöt (yläleuan alikehittyminen, korkea kova kitalaki, ylimääräisten hampaiden esiintyminen, mikä lopulta johtaa endonasaalisten rakenteiden muodonmuutokseen).

Oireet ja kliininen kulku. Nenän väliseinän patologisen kaarevuuden tärkein ensisijainen ilmentymä on nenähengityksen heikkeneminen toisella tai molemmilla puolilla, mikä voi myös aiheuttaa hajuaistin heikkenemistä. Nenäontelon normaalin ilmastuksen heikkeneminen johtaa toissijaisiin muutoksiin nenän kuorikoissa, tukkoisuuteen, turvotukseen ja troofisiin häiriöihin, aina erilaisten ei-tulehduksellisten ja myöhemmin tulehduksellisten nenäontelon ja sivuonteloiden sairauksien kehittymiseen asti (kuorikkojen hypertrofia, nenäpolyypit, poskiontelotulehdus). Rinoskopia paljastaa erilaisia nenän väliseinän kaarevuuden muotoja. Yleensä poikkeavan nenän väliseinän koveralla puolella on alemman tai keskimmäisen kuorikon kompensatorinen hypertrofia, joka vastaa tätä koveruutta. Nenän väliseinän kosketusharjanteet ja piikit, jotka lepäävät nenän kuorikoita vasten, aiheuttavat nenän limakalvossa runsaasti esiintyvien herkkien ja autonomisten hermokuitujen ärsytystä, mikä puolestaan aiheuttaa nenäontelon vasomotorisia häiriöitä ja sitten sen anatomisten muodostumien troofisia häiriöitä. Nenän väliseinän kaarevuuden kliininen kulku voi kehittyä kahteen suuntaan - sopeutuminen tähän vikaan kohtalaisesti kompensoitujen kaarevuuksien yhteydessä, kun sekoitettu hengitystyyppi - suun ja nenän kautta - on mahdollinen, ja sopeutumattomuus tähän vikaan, kun nenän kautta hengitystä ei ole ja kun nenän väliseinän kaarevuus aiheuttaa refleksinomaisia paikallisia ja yleisiä reaktioita. Soveltumattomuuden yhteydessä on suuri todennäköisyys monien komplikaatioiden kehittymiselle.

Komplikaatiot. Nenän väliseinän poikkeamat voivat aiheuttaa ja ylläpitää tulehdusprosesseja paikallisesti, lähellä ja etäältä. Estämällä nenän ja nenän sivuonteloiden ilmastuksen ja tyhjenemisen, nenän väliseinän muodonmuutokset edistävät akuutin nuhan kroonistumista ja luovat edellytyksiä poskiontelotulehduksen kehittymiselle ja sen krooniselle kululle, kuuloputken toimintahäiriöille ja välikorvan tulehdussairauksille. Jatkuvan suun kautta hengittämisen vuoksi nielutulehdus ja akuutti tonsilliitti yleistyvät ja muuttuvat kroonisiksi. Heikentynyt nenähengitys estää nenän sisäelinten tärkeitä toimintoja, kuten hengitysilman desinfioinnin, kosteuttamisen ja lämmittämisen, mikä edistää akuutin ja kroonisen kurkunpääntulehduksen, henkitorven tulehduksen ja alempien hengitysteiden tulehdussairauksien kehittymistä.

Nenän väliseinän poikkeavuuksien hoito on kirurgista vain ja vain niissä tapauksissa, joissa nenän hengitystoimintaa on heikentynyt, erityisesti silloin, kun jokin edellä mainituista tämän dekompensaation komplikaatioista on jo ilmennyt. Märkivien tulehdusprosessien (krooninen märkäinen poskiontelotulehdus, krooninen tonsilliitti, munanjohtimientulehdus ja välikorvan märkäinen tulehdus jne.) yhteydessä on kuitenkin ennen nenän väliseinän epämuodostumien kirurgista korjausta desinfioitava kaikki edellä mainitut infektiopesäkkeet. Nenän väliseinän kirurgisten toimenpiteiden vasta-aiheita ovat myös hammassairaudet (karies, ientulehdus, parodontiitti jne.), jotka myös edellyttävät preoperatiivista desinfiointia.

Kirurgisen toimenpiteen menetelmä ja laajuus riippuvat nenän väliseinän muodonmuutoksen tyypistä. Jos nenän väliseinässä on piikkejä, kannuksia tai pieniä harjanteita, ne rajoittuvat niiden subperikondriumin poistamiseen (kristotomiaan). Merkittävien käyristymien (C- tai S-muotoisten tai kulmikkaiden) yhteydessä, jotka leviävät suureen osaan nenän väliseinää, turvaudutaan Killianin menetelmän mukaiseen nenän väliseinän resektioon, jossa lähes kaikki sen rusto poistetaan. Tämän tyyppiselle leikkaukselle on ominaista radikaalisuus ja se johtaa usein nenän väliseinän limakalvon surkastumiseen, jopa sen spontaaniin perforaatioon, jonka syynä on ruston puuttuminen, jolla ilmeisesti on paitsi tukeva myös tietty troofinen tehtävä.

Tässä suhteessa V. I. Voyachek (1953) kirjoitti: ”Ulkomaiset kirjoittajat sitä vastoin ehdottivat kaikkien väliseinän luusto-osien poistamista, mikä oli monessa suhteessa epäedullista (väliseinä tehtiin usein kelluvaksi, siihen muodostui reikiä, lisätoimenpiteiden mahdollisuus osittaisen onnistumisen tapauksissa suljettiin pois jne.). Lisäksi, kun tarvitaan vain väliseinän yksinkertainen mobilisointi, sen luusto-osien resektio ei ole millään tavalla perusteltua.” Jälkimmäiseen väitteeseen ei voi olla yhtymättä, sillä vaikka se koskee tiettyä tapausta, se heijastaa merkittävän tiedemiehen yleismaailmallista käsitystä lempeästä periaatteesta korva-, nenä- ja kurkkutautien kirurgiassa.

Tämän komplikaation poistamiseksi V. I. Voyachek ehdotti "submukoosista oikaisua eli väliseinän rungon submukoosista mobilisointia", jossa limakalvo perikondriumeineen irrotetaan yksipuolisesti rustosta ja dissekoidaan erotetulta puolelta useiksi levyiksi leikkaamatta vastakkaisen puolen limakalvoa ja perikondriumia. Tämä manipulointi tekee nenän väliseinästä liikkuvan ja korjattavissa olevan (oikaisukelpoisen), joka suoritetaan "painamalla nenän laajentinta" nenän väliseinän kaareviin osiin, jotka ovat tulleet liikkuviksi. Tällä tavoin suoristettu nenän väliseinä kiinnitetään tiukalla silmukkatamponaadilla 48 tunnin ajan, minkä jälkeen se korvataan kevyemmällä tamponaadilla, jota vaihdetaan päivittäin 3-4 päivän ajan. Kun otetaan huomioon V. I. Voyachek ehdottaman nenän väliseinän ruston mobilisointimenetelmän positiiviset puolet, on huomattava, että se on tehokas vain "hienojen" käyrien tapauksessa, kun vain nenän väliseinän keskimmäinen (rustomainen) osa on epämuodostunut, mikä on helposti mobilisoitavissa ja oikaisettavissa. Kun rusto on jyrkästi paksuuntunut, esiintyy massiivisia rusto- ja luuharjanteita, tämä menetelmä ei periaatteessa ole sovellettavissa ja tarvitaan muita kirurgisia lähestymistapoja, jotka perustuvat endonasaalisen nenäleikkauksen periaatteisiin, tietenkin optimaalisesti säästäen niitä rakenteita, joita voidaan käyttää nenän väliseinän rekonstruointiin.

Nenän instrumenttien arsenaaliin tulisi kuulua myös teräväkärkinen skalpelli, suorat taltat, nenäsakset, nenä- ja korvapihdit sekä valmiiksi valmistetut silmukka- ja inserttitamponit, jotka on kastettu vaseliiniöljyyn antibiootti- tai sulfanilamidisuspensiolla silmukkatamponointia varten V. I. Voyachekin mukaan.

Kirurginen tekniikka. Jos nenän väliseinän etuosassa on potilasta häiritseviä kannuksia, piikkejä ja harjanteita, ne voidaan poistaa suoralla taltalla sen jälkeen, kun mukoperikondriumläppä on irrotettu pinnastaan. Läppä kuoritaan pois, kun näiden muodonmuutosten päälle on tehty viilto. Vian poistamisen jälkeen mukoperikondriumläppälevyt asetetaan takaisin paikoilleen ja kiinnitetään sideharsoilla 48 tunniksi. Jos edellä mainitut muodonmuutokset vaikuttavat myös luuosaan, sama toimenpide tehdään luuharjanteille tasoittamalla ne suoralla tai urataltalla kirurgisen vasaran kevyillä iskuilla.

Jos nenän väliseinässä on merkittävämpiä käyristymiä ja suuria luu-rustomaisia harjanteita, erityisesti kontaktirakenteisia, jotka aiheuttavat merkittäviä toiminnallisia häiriöitä, turvaudutaan Killianin ehdottamaan leikkaukseen, jota kutsutaan "nenän väliseinän submukoosiseksi resektioksi" tai "väliseinäleikkaukseksi". Itse asiassa tämä ei ole submukoosinen resektio, vaan subperikondraalinen ja subperiosteaalinen (jos puhumme luun muodonmuutoksista) resektio, koska oikein suoritetussa leikkauksessa limakalvo erotetaan yhdessä perikondriumin ja luukalvon kanssa. Killianin leikkauksessa nenän väliseinä poistettiin kokonaan, mikä on useimmissa tapauksissa toiminnallisesti ja patogeneettisesti perusteetonta. Nykyään nenäkirurgit pyrkivät säilyttämään väliseinäleikkauksissa ne rustonpalat, jotka eivät häiritse nenän kautta tapahtuvaa hengitystä, vaan päinvastoin helpottavat sitä varmistaen nenän väliseinän jäykkyyden.

Paikallispuudutus tai intratrakeaalinen anestesia. Paikallispuudutuksessa annetaan ennen leikkausta esilääkitys preoperatiivisen psykoemotionaalisen stressin poistamiseksi, refleksien herkkyyden, kipuherkkyyden ja sylkirauhasten erityksen vähentämiseksi, ja intratrakeaalisessa yleisanestesiassa tekohengityksellä - ja keuhkoputkien rauhasilla - paikallisten ja yleisten anesteettien tehostamiseksi. Riittävän unen varmistamiseksi ennen leikkausta määrätään yöksi suun kautta rauhoittavaa lääkettä (seduksenia tai fenatsepaamia) ja barbituraattiryhmän unilääkettä (fenobarbitaalia). Aamulla, 30-40 minuuttia ennen leikkausta, annetaan seduksenia, promedolia ja atropiinia potilaan painon ja iän mukaan sopivina annoksina. Allergisille reaktioille alttiille potilaille esilääkitykseen sisällytetään antihistamiinit (pipolfeeni, difenhydramiini, suprastini). Välittömästi ennen leikkausta suoritetaan applikaatio (dikaiini, kokaiini) ja infiltraatioanestesia (1% novokaiiniliuos adrenaliinilla).

Jos väliseinän alaosissa ja sen nenäontelon pohjaan ulottuvassa kohdassa on luuvalleja, on suositeltavaa täydentää anestesian antamisen tätä sijaintia infiltraatiolla nenäontelon pohjan alueelle. Joissakin tapauksissa, kun nenäontelon pohjaan ulottuu suuria luuvalleja, ruiskutetaan 1-2 ml ultrakaiinia subperiosteaalisesti ylähuulen frenulumin alueelle harjanteen puolelta, jotta vältetään terävät kipuaistimukset, joita esiintyy etuhampaissa, kun nämä luuvalleja poistetaan. Kun novokaiinia injektoidaan oikein subperikondriumin alle adrenaliinin kanssa, nenän väliseinän limakalvo muuttuu valkoiseksi, kun taas novokaiini ruiskun paineessa aiheuttaa perikondriumin hydraulisen irtoamisen, mikä myöhemmin helpottaa leikkausta.

Nenän eteiseen tehdään 2 cm pitkä kaareva viilto, jossa on sisäänpäin kovera kohta, limakalvon ja iho-osan liitoskohdasta rustoon nähden. Viilto leikataan ensin limakalvon ja ihokalvon välisen kaarevuuden koveran osan puolelta, välttäen vaurioittamasta tai lävistämästä sitä. Tämän jälkeen limakalvo ja sen ulkoneva osa erotetaan viillon puolelta nenän väliseinän epämuodostuneen osan syvyyteen painamalla koko ajan rustoa vasten, jotta nenän limakalvon ulkoneva läppä ei lävistäisi. Tämän jälkeen nenän eteisen nelikulmainen rusto leikataan vahingoittamatta vastakkaisen puolen ulkonevaa ainetta, jättäen 2-3 mm:n suikaleen nenän kärjen tukemiseksi. Sen ja vastakkaisen puolen ulkonevan aineen väliin asetetaan tylppä raspatori, ja se irrotetaan haluttuun syvyyteen. Jos ulkonevan aineen ja ruston välissä on arpia, ne leikataan huolellisesti kätevällä leikkausinstrumentilla, välttäen mukoperikondriumin läppää lävistämästä. Samanlainen irrotus suoritetaan luuharjanteiden yli. On korostettava, että leikkauksen jälkeisen jakson suotuisa kulku riippuu limakalvon irrotuksen onnistumisesta. Limakalvon terälehtien perforaatioita esiintyy usein jopa kokeneilla kirurgeilla, mutta on tärkeää, että nämä perforaatiot eivät ole läpimeneviä eli eivät sijaitse vastakkain, muuten leikkauksen aikana kehittyy väistämättä nenän väliseinän krooninen perforaatio, jolla on mahdolliset tunnetut seuraukset (limakalvon surkastuminen, hengityksen vinkuminen jne.). Seuraavaksi sopivilla leikkausinstrumenteilla - suoralla taltalla, Belanger-veitsellä, lohenpyrstöveitsellä tai terävällä skalpellilla - poistetaan vain nenän väliseinän kaareva osa, ja poistetut osat säilytetään leikkauspöydällä instrumentteja varten nenän väliseinän läpirei'ityksen mahdollista plastiikkakirurgiaa varten. Kun nenän väliseinän rustoa poistetaan ylhäältä, sen takaosaa pitkin, säilytetään 2-3 mm leveä rustokaistale nenän selkäosan painumisen estämiseksi. Luuharjanteet, jotka häiritsevät limakalvoläppäläppien sijoittelua, lyödään alas taltalla. Ruston ja luun palaset poistetaan Luke- tai Brunings-pihdeillä. Harjanteiden ja piikien poiston jälkeen jäljelle jääneet luupinnat tasoitetaan taltalla. Ennen haavan asettamista ja ompelua tarkistetaan, onko limakalvon terälehtien välissä rustoa ja luulastuja, niiden välinen ontelo pestään isotonisella natriumkloridiliuoksella, jossa on antibioottia, minkä jälkeen limakalvon terälehdet asetetaan takaisin paikoilleen ja viillon reunoille asetetaan 1-2 silkki- tai kstgut-ommelta. Leikkaus viimeistellään tiheällä silmukkatamponaadilla V. I. Voyachekin mukaan vaseliiniöljyyn ja antibioottisuspensioon kastetuilla tamponeilla. Haavan päälle asetetaan vaakasuora, sideharsomainen side, joka vaihdetaan uuteen ennen nukkumaanmenoa. Tamponit poistetaan 2-3 päivän kuluttua.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]