Kallonsisäisen paineen nousu (kallonsisäinen hypertensio).

Kallonsisäinen hypertensio on kohonnut kallonsisäinen paine, joka johtuu kallonsisäistä tilaa miehittävästä leesiosta tai kammioiden laajentumisesta vesipään vuoksi.

[ 1 ], [ 2 ]

Lisääntyneen kallonsisäisen paineen syyt

Lisääntyneen kallonsisäisen paineen syitä voivat olla seuraavat:

1. Kammiokammiojärjestelmän tukkeutuminen synnynnäisten tai hankittujen vaurioiden vuoksi.
2. Volumetriset kallonsisäiset prosessit, mukaan lukien verenvuoto.
3. Aivo-selkäydinnesteen imeytymisen heikentyminen araknoidaalirakeissa, jotka voivat vaurioitua sairauksien, kuten aivokalvontulehduksen, lukinkalvon alla olevan verenvuodon tai aivovamman, vuoksi.
4. Idiopaattinen kallonsisäinen hypertensio (pseudotumor cerebri).
5. Diffuusi aivoödeema tylpän päävamman jälkeen.
6. Vaikea systeeminen hypertensio.
7. Aivo-selkäydinnesteen liikatuotanto suonikalvon kasvaimen aiheuttamana, mikä on hyvin harvinaista.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Aivo-selkäydinnesteen kierto

• Aivo-selkäydinneste (CSF) muodostuu aivojen kammioissa sijaitsevista suonikalvon plexuksista.
• Poistuu sivukammioista ja tulee kolmanteen kammioon Monron aukon kautta.
• Kolmannesta kammiosta se tulee Sylvian akveduktin kautta neljänteen kammioon.
• Neljännestä kammiosta aivo-selkäydinneste (CSF) kulkee Luschkan ja Magendien aukkojen läpi lukinkalvonalaiseen tilaan, virtaa selkäytimen ympäri ja pesee sitten aivopuoliskot.
• Se imeytyy aivojen laskimojärjestelmään araknoidikalvon rakeiden kautta.

Normaali aivo-selkäydinnesteen paine lannepunktiossa on <80 mm H2O imeväisillä, <% mm H2O lapsilla ja <210 mm H2O aikuisilla.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lisääntyneen kallonsisäisen paineen oireet

Lisääntyneen kallonsisäisen paineen oireita ovat puristava päänsärky, oksentelu ja näköhermon nystyn turvotus.

Pitkäaikaisen kallonsisäisen paineen nousun myötä tajunnan taso laskee, heikentynyt tai epäsymmetrinen pupillivaste häviää vähitellen kokonaan, havaitaan verenpainetautia ja bradykardiaa, tajunnan menetystä ja kuolemaa.

[ 12 ], [ 13 ]

Lisääntyneen kallonsisäisen paineen ominaisuudet lapsilla

• Suhteellisen suuri pään tilavuus ja heikot niskalihakset tekevät lapsen aivoista alttiimpia kiihtyvyys- ja hidastuvuusvammoille.
• Alle 2-vuotiailla lapsilla aivojen turvotusta voi kompensoida kallon luiden laajeneminen, ja sitä voidaan arvioida tutkimalla aukkoja ja mittaamalla pään ympärysmitta. Kallonmurtumat ovat heillä harvinaisempia kuin aikuisilla.
• Pään pehmytkudosvammat ja kallonsisäiset hematoomat voivat aiheuttaa hypotensiota pään suhteellisen suuren koon ja pienen CBV:n vuoksi.
• Kirurgista hoitoa vaativat kallonsisäiset hematoomat ovat harvinaisempia kuin aikuisilla (20–30 % aivovammoista lapsilla ja 50 % aikuisilla).
• Aivojen verenkierto on lapsilla korkeampaa kuin aikuisilla, ja tämä voi tarjota jonkin verran "suojaa" iskeemisiltä vaurioilta.
• Lasten neurologiset tulokset ovat elvytyksen jälkeen parempia kuin aikuisilla, joilla on sama GCS-pistemäärä.

[ 14 ], [ 15 ]

Vesipää

Hydrocephalus on kammioiden laajentuma.

Lisääntynyt kallonsisäinen paine voi liittyä kahdenlaiseen vesipäähän.

Kommunikoiva vesipää, jossa aivo-selkäydinneste kulkeutuu vaivattomasti kammiojärjestelmästä lukinkalvonalaiseen tilaan. Aivo-selkäydinnesteen virtauksen estyminen sijaitsee tyvisäiliöissä tai lukinkalvonalaisessa tilassa, missä pacchionia-granulaatioiden imeytyminen voi heikentyä.

Kommunikaatioton vesipää liittyy aivo-selkäydinnesteen virtauksen häiriöihin kammiojärjestelmässä tai neljännen kammion ulostuloaukoissa. Tämän vuoksi aivo-selkäydinneste ei pääse lukinkalvon alapuolelle.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Hydrokefaluksen oireet

Hydrokefaluksen systeemiset oireet

1. Päänsärkyä voi esiintyä mihin aikaan päivästä tahansa, erityisesti aamulla, ja se voi keskeyttää unen. Yleensä kipu, joka pahenee yli 6 viikon ajan, johtaa potilaan lääkäriin. Päänsärky voi olla yleistynyttä tai paikallista ja pahentua päänliikkeiden, kumartumisen tai yskimisen myötä. Potilaat, jotka ovat aiemmin kärsineet päänsärystä, saattavat ilmoittaa päänsäryn luonteen muutoksesta. Hyvin harvoin päänsärky voi olla poissa.
2. Äkillinen pahoinvointi ja oksentelu, usein voimakasta, voivat lievittää päänsärkyä. Oksentelu voi olla itsenäinen oire tai se voi edeltää päänsärkyä jopa kuukauden ajan, erityisesti potilailla, joilla on neljännen kammion kasvaimia.
3. Tajunnan heikkeneminen voi olla lievää, ja siihen voi liittyä uneliaisuutta ja uneliaisuutta. Äkillinen merkittävä tajunnan heikkeneminen viittaa aivorungon vaurioon, johon liittyy tentoriaali- tai pikkuaivotyrä, ja vaatii välittömiä toimenpiteitä.

Vesipään visuaaliset oireet

1. Muutaman sekunnin kestävät ohimenevät näköhäiriöt ovat yleisiä potilailla, joilla on tukkeutunut välilevysairaus.
2. Vaakasuora kaksoiskuva johtuu loitontajahermon jännityksestä pyramidin päällä. Tämä on väärä paikallinen oire.
3. Näön heikkeneminen ilmenee myöhemmin potilailla, joilla on sekundaarinen näköhermon surkastuminen välilevyn pitkäaikaisen pysähtyneisyyden vuoksi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopaattinen kallonsisäinen hypertensio

Idiopaattinen kallonsisäinen hypertensio ansaitsee erityismaininnan, koska se saattaa vaatia silmälääkärin tarkastuksia. Idiopaattinen kallonsisäinen hypertensio määritellään kohonneeksi kallonsisäiseksi paineeksi ilman kallonsisäistä massavauriota tai vesipäästä johtuvaa kammioiden laajentumista. Vaikka idiopaattinen kallonsisäinen hypertensio ei ole hengenvaarallinen, voi esiintyä pysyvää näön heikkenemistä välilevyn tukkoisuuden vuoksi. Yhdeksänkymmentä prosenttia potilaista on hedelmällisessä iässä olevia lihavia naisia, joilla on usein amenorrea. Kallonsisäistä hypertensiota voivat aiheuttaa myös lääkkeet, kuten tetrasykliinit, nalidiksiinihappo ja rautalisät.

[ 24 ]

Idiopaattisen lisääntyneen kallonsisäisen paineen ominaisuudet

1. Kohonneen kallonsisäisen paineen valitukset ja oireet, kuten aiemmin on kuvattu.
2. Lumbaalipunktiossa paine on yli 210 mm H2O. Paine voi olla koholla myös lihavilla potilailla, joilla on normaali kallonsisäinen paine.
3. Neurologiset tutkimukset osoittavat normaaleja tai pieniä ja raonmuotoisia kammioita.

[ 25 ]

Idiopaattisen lisääntyneen kallonsisäisen paineen kulku

Useimmilla potilailla sairaus on pitkä, ja siihen liittyy spontaaneja uusiutumisia ja remissioita, joillakin se voi kestää vain muutaman kuukauden. Kuolleisuus on alhainen, näkövamma on yleistä ja joskus vakavaa.

Miten tunnistaa kohonneen kallonsisäisen paineen?

• Kallonsisäinen paine yli 25 mmHg, mitattuna parenkyymisen mikrotransduktorin tai ulkoisen kammiodreenin avulla – lateraalisen kammion aivo-selkäydinnesteen paine on "kultainen standardi" kallonsisäisen paineen mittaamisessa.
• Tunnistettavat kallonsisäisen paineen aaltopoikkeavuudet syntyvät usein vaiheittaisen aivojen vasodilataation seurauksena vastauksena aivojen perfuusiopaineen (CPP) laskuun ja häviävät verenpaineen nousun myötä.
  • aaltojen tasanne ("A") nousee paroksismaalisesti 50-100 mmHg:iin (yleensä aluksi korkean paineen taustalla) ja kestää yleensä useita minuutteja (jopa 20 minuuttia);
  • "B"-aallot ovat huomattavasti lyhyempiä vaihteluita, jotka kestävät noin minuutin ja saavuttavat huipussaan 30-35 mmHg;
  • Epänormaalit kallonsisäiset paineaallot heijastavat kallonsisäisen elastisuuden heikkenemistä.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kohonneen kallonsisäisen paineen hoito

Kohonneen kallonsisäisen paineen hoidolla on kaksi tavoitetta: päänsäryn vähentäminen ja sokeuden ehkäiseminen.

Säännöllinen perimetria on tärkeää näkökentän alku- ja asteittaisten muutosten havaitsemiseksi.

Lisääntyneen kallonsisäisen paineen hoito edellyttää seuraavien lääkkeiden ja menetelmien käyttöä:

• Diureetit, kuten asetatsolamidi tai tiatsidit, vähentävät yleensä päänsärkyä, mutta niiden vaikutusta näkökyvyn säilymiseen ei tunneta.
• Systeemisiä steroideja käytetään usein lyhytaikaisesti pitkäaikaisen hoidon sijaan mahdollisten komplikaatioiden vuoksi, erityisesti lihavilla potilailla.
• Näköhermon rei'itys eli aivokalvojen katkaisu säilyttää näön luotettavasti ja tehokkaasti, jos se tehdään ajoissa. Päänsärkyä se kuitenkin harvoin vähentää.
• Lumboperitoneaalishuntteja voidaan käyttää, mutta ne vaativat usein kirurgisen korjauksen epäonnistumisen vuoksi.

Kohonneen kallonsisäisen paineen ensiapu

• Sedatio ja kivunlievitys aivojen aineenvaihdunnan vähentämiseksi ja verenpaineen vaihteluiden minimoimiseksi.
• Mekaaninen ventilaatio PaO2:n ylläpitämiseksi > 13,5 kPa (100 mmHg) ja PaCO2:n ylläpitämiseksi tasolla 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg).
• Pöydän pääty on nostettu 15–20°, niska neutraalissa asennossa, estä niskaverisuonten tukkeutuminen.
• Ylläpidä riittävää verenpainetta (> 60 mmHg), mutta korjaa hypertensio, jos systolinen verenpaine on > 130 mmHg.
• Mannitoli 20 % (0,5 g/kg) tai muu osmoottinen diureetti.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Lisähallinta

• Pidä suonensisäinen paine (IVPP) yli 60 mmHg:ssa riittävän aivojen hapetuksen varmistamiseksi nestekorvaushoidolla ja inotrooppisilla/vasopressoreilla.
• Verenpainetta on hoidettava lyhytvaikutteisilla lääkkeillä, kuten labetalolilla ja esmololilla, kun se nousee autoregulaation ylärajan (systolinen verenpaine > 60 mmHg) yläpuolelle vasogeenisen aivoturvotuksen minimoimiseksi.
• Kohtalainen hyperventilaatio PaCO2-arvoon 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg). Hyperventilaatio PaCO2-arvoon < 4,0 kPa (30 mmHg) on sallittua vain aivojen hapetuksen seurannan olosuhteissa (esim. kaulalaskimooksimetrialla) – liiallinen hyperventilaatio voi pahentaa aivoiskemiaa vähentämällä entisestään kriittisen alhaista aivoverenkiertoa.
• Hoida hypertermiaa.
• Harkitse kohtalaista indusoitua hypotermiaa (tavoite 34 ml). Vaikka prospektiivisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa ei ole havaittu parantuneita tuloksia tällä lähestymistavalla, kohtalainen lämpötilan alentaminen on tehokas tapa alentaa kohonnutta kallonsisäistä painetta.
• Mannitoli (0,5 g/kg), yleensä 20-prosenttisena liuoksena.
• Aivo-selkäydinnesteen tyhjennys kammiokatetrin kautta on tehokas tapa alentaa kohonnutta kallonsisäistä painetta, mutta toimenpide on invasiivinen eikä riskitön.
• Luuläpän poisto (dekompressiivinen kraniektomia) ja kovakalvon rekonstruktio on hoitomenetelmä kallonsisäisen paineen nousuun, joka ei tehoa perinteiseen hoitoon.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]