Ennenaikainen synnytys

WHO:n mukaan ennenaikainen synnytys on lapsen syntymä 22.–37. kokonaisen raskausviikon aikana (eli 259 päivää viimeisten kuukautisten päivästä). Ennenaikaisen synnytyksen laukaisevia tekijöitä ovat kalvojen ennenaikainen repeämä, infektio ja raskauden patologia. Diagnoosi tehdään kliinisten tietojen perusteella.

Hoitoon kuuluvat vuodelepo, tokolyyttiset lääkkeet (jos raskaus on pitkittynyt) ja glukokortikoidit (jos raskausikä on alle 34 viikkoa). Streptokokkilääkkeitä annetaan odottamatta negatiivisia viljelytuloksia. Ennenaikainen synnytys voi johtua kalvojen ennenaikaisesta repeämisestä, suonikalvontulehduksesta tai nousevasta kohdun infektiosta; yleisin tällaisten infektioiden aiheuttaja on B-ryhmän streptokokit. Ennenaikainen synnytys voi ilmetä monisikiöraskauksien, pre-eklampsian tai eklampsian, istukan sairauksien, pyelonefriitin tai tiettyjen sukupuolitautien yhteydessä; usein syy on tuntematon. Kohdunkaulan viljelyt tehdään kliinisessä tutkimuksessa havaittujen syiden varmistamiseksi.

Maassamme ennenaikaiseksi synnytykseksi katsotaan lapsen syntymä raskauden 28.–37. viikolla (196.–259. päivänä viimeisten kuukautisten alusta). Raskauden spontaani keskenmeno 22.–27. viikolla luokitellaan omaksi luokakseen, joka ei liity ennenaikaiseen synnytykseen, eikä lapsen tietoja kuolemantapauksessa sisällytetä perinataalikuolleisuuden indikaattoreihin, jos lapsi ei elänyt 7 päivää syntymän jälkeen, mikä aiheuttaa tiettyjä eroja venäläisten ja ulkomaisten kirjoittajien tilastotiedoissa.

Ennenaikainen synnytys, joka määritellään syntymäksi ennen raskausviikkoa 37+0, on keskeinen ongelma synnytyslääketieteessä ja tärkein yksittäinen riskitekijä perinataalikuolleisuudelle ja -sairastavuudelle. Vuonna 2011 9 % kaikista Saksassa syntyneistä vauvoista syntyi ennen raskausviikkoa 37. Tämä luku on korkea verrattuna useimpiin muihin Euroopan maihin (kuva); se on pysynyt vakaana viimeisten 10 vuoden aikana, mutta erittäin ennenaikaisten synnytysten eli ennen 28. raskausvuotta tapahtuvien synnytysten määrä on kasvanut 65 %. Vaikka tämän kehityksen syitä ei vielä täysin ymmärretä, se selittyy suurelta osin tunnetuilla demografisilla tekijöillä, kuten äitien raskausiän nousulla ja diabeteksen yleistymisellä. [ 1 ]

Ennenaikaisten synnytysten ilmaantuvuus on 7–10 % kaikista syntymistä, ja amerikkalaisten kirjoittajien mukaan 9–10 % lapsista syntyy ennen 37. raskausviikkoa, 6 % ennen 36. raskausviikkoa ja 2–3 % ennen 33. raskausviikkoa. Perinataalikuolleisuuden syynä 50–70 %:ssa tapauksista on ennenaikaisen synnytyksen aiheuttamat komplikaatiot [4, 53]. Viimeisten 30 vuoden aikana ennenaikaisten synnytysten ilmaantuvuus on pysynyt vakaana, mutta vastasyntyneiden ennusteessa on havaittu paranemista vastasyntyneiden lääketieteen kehityksen ansiosta.

Ulkomaisessa kirjallisuudessa erotetaan vastasyntyneiden ryhmät:

• paino 2500–1500 g - alhaisen syntymäpainon omaavat lapset (LВW);
• alle 1500 g:n painoiset - erittäin alhaisen syntymäpainon omaavat lapset (VLВW);
• erittäin alhaisen painon omaavat, jotka muodostavat riskiryhmän halvaantumisen, vakavien neurologisten häiriöiden, sokeuden, kuurouden, hengityselinten, ruoansulatuskanavan ja virtsateiden toimintahäiriöiden kehittymiselle ja joille on ominaista korkein kuolleisuus.

Amerikkalaisten kirjoittajien mukaan 50 % vastasyntyneiden menetyksistä rekisteröidään alle 2500 g painavilla vastasyntyneillä, mikä muodostaa vain 1,5 % kaikista syntyneistä lapsista. Brittiläisten kirjoittajien mukaan alle 1500 g painavien syntyneiden lasten eloonjäämisaste on vastasyntyneiden palveluiden onnistumisen ansiosta noin 85 %, mutta 25 %:lla heistä on vakavia neurologisia häiriöitä, 30 %:lla kuulo- ja näköhäiriöitä ja 40–60 %:lla on vaikeuksia oppimis- ja koulutusprosessissa.

Ennenaikaisen synnytyksen riskitekijöitä ovat naisen alhainen sosioekonominen elintaso, ikä (alle 18 ja yli 30 vuotta), epäsuotuisat työolot, runsas tupakointi (yli 10 savuketta päivässä), huumeiden käyttö (erityisesti kokaiini) ja synnytyshistoria - yksi ennenaikainen synnytys lisää sen esiintymisen riskiä seuraavassa raskaudessa 4 kertaa ja kaksi ennenaikaista synnytystä 6 kertaa.

Ennenaikaisen synnytyksen kehittymiseen vaikuttavat komplikaatiot:

• kohdunsisäinen infektio (korioamnioniitti);
• ennenaikainen kalvojen repeämä, johon voi liittyä suonikalvontulehdusta;
• ismaattinen-kohdunkaulan vajaatoiminta;
• normaalin tai matalalla olevan istukan irtoaminen;
• tekijät, jotka johtavat kohdun ylivenytymiseen (polyhydramnios, monisikiöraskaus, makrosomia diabeteksessa);
• kohdun epämuodostumat, kohdun fibroidit (tilasuhteiden häiriöt, iskeemiset degeneratiiviset muutokset solmussa);
• ylempien virtsateiden infektiot (pyelonefriitti, oireeton bakteriuria);
• kirurgiset leikkaukset raskauden aikana, erityisesti vatsaontelon elimiin;
• vammat;
• Raskaana olevan naisen aineenvaihduntaprosesseja häiritsevät ja sikiön kohdunsisäisiä kärsimyksiä aiheuttavat ekstragenitaaliset sairaudet (valtimoverenpainetauti, astma, kilpirauhasen liikatoiminta, sydänsairaudet, anemia, jonka hemoglobiinipitoisuus on alle 90 g/l);
• huumeriippuvuus, runsas tupakointi.

Noin 30 % kaikista spontaaneista ennenaikaisista synnytyksistä johtuu infektiosta, ja ennen 30. raskausviikkoa syntyneillä lapsilla histologisesti varmistettua suonikalvontulehdusta havaitaan 80 %:lla tapauksista.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontaani ennenaikainen synnytys

Synnytyksen hallinnan taktiikoissa on tärkeää erottaa spontaani ennenaikainen synnytys, joka alkaa säännöllisellä synnytystoiminnalla lapsivesipussin ollessa ehjä (40–50 %), ja ennenaikainen synnytys, joka alkaa lapsiveden repeämisellä ilman synnytystoimintaa (30–40 %).

Indusoitu ennenaikainen synnytys (20%)

Niitä syntyy tilanteissa, jotka vaativat raskauden keskeyttämistä äidin tai sikiön terveyteen liittyvistä syistä. Äidin oireet liittyvät:

• vakavalla ekstragenitaalisella patologialla, jossa raskauden pidentyminen on vaarallista naisen terveydelle;
• raskauden komplikaatioilla: vaikea gestoosi, hepatoosi, monielinvaurio jne.

Sikiön oireet:

• sikiön epämuodostumat, jotka ovat yhteensopimattomia elämän kanssa;
• synnytystä edeltävä sikiön kuolema;
• sikiön tilan asteittainen heikkeneminen CTG- ja Doppler-ultraäänitietojen mukaan, mikä vaatii synnytystä, elvytystoimenpiteitä ja tehohoitoa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostisen tutkimuksen tarkoituksena on tunnistaa ennenaikaiselle synnytykselle altistavat tekijät (nouseva infektio, istukan vajaatoiminta, lapsiveden muutokset jne.) sekä arvioida objektiivisesti jo alkaneen ennenaikaisen synnytyksen astetta (supistusten ominaisuudet, supistusten vaikutus kohdunkaulaan, kalvojen ennenaikainen repeäminen). Lisäksi on tarpeen arvioida sikiön tila sen selvittämiseksi, onko synnytykselle tarvetta.

Mistä tunnistaa ennenaikaisen synnytyksen?

[ 13 ]

Kaikkien toimenpiteiden tavoitteena ei ole pelkästään pidentää raskautta, vaan pikemminkin antaa vastasyntyneelle vauvalle parhaat mahdollisuudet selviytyä mahdollisimman vähäisin komplikaatioin. Näin ollen kliinisestä tilanteesta riippuen valittu menetelmä voi olla joko raskauden pidentäminen tai vauvan synnytys.

Yleensä tärkein tavoite on kuitenkin pidentää raskautta vähintään 48 tuntia, jotta raskaana oleva nainen voidaan siirtää korkean tason perinataalikeskukseen ja sikiön keuhkojen kypsymistä voidaan indusoida glukokortikoideilla. Näiden kahden toimenpiteen on osoitettu parantavan ennen 34. raskausikää syntyneiden lasten eloonjäämistä.

Ennenaikaista synnytystä hoidetaan seuraavilla toimenpiteillä:

• kohdun supistusten estäminen lääkkeillä - tokolyysi (käyttöaiheet ja vasta-aiheet, katso laatikko)
• glukokortikoidien anto sikiön keuhkojen kypsymisen stimuloimiseksi
• paikallisen tai systeemisen infektion hoito antibiooteilla
• fyysisen aktiivisuuden välttäminen - vuodelepoon ja sairaalahoitoon joutuminen.

Lue lisää: Ennenaikainen synnytys - Hoito

Ensisijainen ehkäisy

Primaariprevention tavoitteena on vähentää ennenaikaisen synnytyksen kokonaisesiintyvyyttä parantamalla äidin yleistä terveyttä ja poistamalla riskitekijöitä ennen raskautta tai sen aikana. [ 14 ]

Tupakoinnin lopettaminen itsessään vähentää merkittävästi ennenaikaisen synnytyksen riskiä. Toisaalta alipainoisilla tai lihavilla äideillä, joiden painoindeksi (BMI) on yli 35, on merkittävästi suurempi ennenaikaisen synnytyksen riski. Äitien tulisi hakeutua ravitsemusneuvontaan. Stressaavaa työtä tekeviä naisia lääkärit voivat neuvoa vähentämään työmääräänsä tai jopa lopettamaan työskentelyn väliaikaisesti ennenaikaisen synnytyksen riskin vähentämiseksi.

Toissijaisen ehkäisyn tavoitteena on tunnistaa varhain raskaana olevat naiset, joilla on suurentunut ennenaikaisen synnytyksen riski, jotta heitä voidaan auttaa pitämään raskautensa loppuun asti.

Tärkeimmät riskitekijät

• Huono ravitsemus ja riittämätön ravitsemus.
• Moninkertainen raskaus.
• Äidin ikä.
• Epäsuotuisa elämäntilanne.
• Ennenaikaisen synnytyksen tai keskenmenon historia.

Toissijaiset ehkäisytoimenpiteet

Emättimen pH:n itsemittaus

Kuten E. Saling alun perin kuvaili, emättimen pH-arvoa voidaan käyttää bakteerivaginoosin markkerina, joka puolestaan lisää ennenaikaisen synnytyksen riskiä 2,4-kertaisesti. [ 15 ] Jos pH on koholla, määrätään antibiootteja.

Kohdunkaulan pituuden mittaus transvaginaalisella ultraäänellä

Kohdunkaulan pituuden mittaamisen hyödyllisyys ennenaikaisen synnytyksen riskin arvioinnissa on dokumentoitu hyvin 14 tutkimuksen strukturoidussa analyysissä, joihin osallistui yhteensä 2258 raskaana olevaa naista.[ 16 ] Kohdunkaulan pituuden hyväksytty raja-arvo on ≤ 25–24 raskausvuotta. Negatiivisen testituloksen negatiivinen ennustearvo on korkea (92 %), mikä tarkoittaa, että normaalisti lyhyeksi todetut raskaana olevat naiset voidaan rauhoittaa ja tarpeettomia hoitotoimenpiteitä voidaan välttää.

Synnytyskanavan sulkeminen ja täydellinen katkaisu

Kohdunkaulan ompelu on yleinen toimenpide, jolla kohdunkaulan kanava vakautetaan ja suljetaan mekaanisesti, aivan kuten nyöriommel. Seilingin kuvaamalla tavalla synnytyskanavan ennaltaehkäisevä ja täydellinen sulkeminen on tarkoitettu estämään nousevaa infektiota, mutta sen hyötyä ei ole dokumentoitu prospektiivisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa. Saksalaiset ja ulkomaiset synnytyslääkäriyhdistykset eivät ole antaneet sitovia suosituksia kummankaan toimenpiteen käyttöaiheista ja/tai tekniikasta. Meta-analyysi on osoittanut, että ainakin tietyllä ryhmällä korkean riskin raskaana olevia naisia, joilla on ollut ennenaikaisia synnytyksiä ja lyhyt kohdunkaula, perinataalista sairastuvuutta ja kuolleisuutta voidaan vähentää merkittävästi. [ 17 ]

Toissijaisen ehkäisyn tavoitteena on... ennenaikaisen synnytyksen riskin omaavien raskaana olevien naisten varhainen tunnistaminen, jotta heitä voidaan auttaa pitämään raskautensa loppuun asti.

Progesteronilisät

Viimeisen vuosikymmenen tärkein edistysaskel on ollut progesteronilisien käyttöönotto ennenaikaisen synnytyksen ehkäisemiseksi. Ennenaikaisen synnytyksen todennäköisyyttä voidaan vähentää yli 30 % sekä naisilla, joilla on ollut ennenaikainen synnytys [ 18 ], että niillä, joilla on lyhentynyt kohdunkaula [ 19 ].

Progesteronia voidaan myös käyttää onnistuneesti toissijaisena estohoitona tokolyysin jälkeen, vaikka hyötyä ei ole osoitettu kaksosraskauksissa. Saatavilla olevat tiedot tukevat suositusta, että kaikkien raskaana olevien naisten, joilla on ollut suurentunut riski tai parhaillaan oireeton kohdunkaulan vajaatoiminta, tulisi saada progesteronilisää 34 raskausviikon loppuun asti.