Synnytyksen jälkeiset märkivä-septiset sairaudet

Synnytyksen jälkeiset märkivä-septiset sairaudet ovat vakava ongelma ja yksi tärkeimmistä äitiyskuolleisuuden ja -sairastuvuuden syistä.

Märkivien ja septisten sairauksien esiintyvyys keisarileikkauksen jälkeen vaihtelee eri kirjoittajien mukaan 2:sta 54,3:een. Naisilla, joilla on suuri infektioriski, tulehduksellisten komplikaatioiden esiintyvyys on 80,4%.

Lue myös:

• Synnytyksen jälkeisten märkivien-septisten sairauksienhoito
• Tulehduksellisten leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ehkäisy gynekologiassa

Keisarileikkauksen yleisin komplikaatio on kohdun limakalvontulehdus. Se on tärkein syy infektion yleistymiseen ja riittämättömän arven muodostumiseen kohtuun. Joidenkin kirjoittajien mukaan kohdun limakalvontulehduksen esiintyvyys on jopa 55 %. Useimmissa tapauksissa kohdun limakalvontulehdus paranee asianmukaisella hoidolla.

Jos märkivä endomyometriitti etenee hitaasti ja hitaasti, ompelualueella esiintyy mikroabsessioita, jotka johtavat haavan reunojen eroavaisuuksiin ja riittämättömän arven muodostumiseen kohtuun (viivästyneet komplikaatiot - kohdun arven toissijainen vajaatoiminta).

Prosessi voi levitä edelleen panmetriitin, märkivien tubo-munasarjamuodostelmien, märkivän infiltratiivisen parametriitin, sukupuolielinten fistulien, lantion paiseiden, rajoittuneen peritoniitin ja sepsiksen muodostumisen myötä.

Raskauteen ja synnytykseen suoraan liittyvät synnytyksen jälkeiset tartuntataudit kehittyvät 2–3 päivää synnytyksen jälkeen kuudennen raskausviikon loppuun (42 päivää) asti ja johtuvat infektiosta (pääasiassa bakteeri-infektiosta).

Sairaalainfektio (sairaalainfektio, nosokomiaalinen infektio) on mikä tahansa kliinisesti ilmentynyt tartuntatauti, joka ilmenee potilaalla hänen ollessaan synnytyssairaalassa tai 7 päivän kuluessa sieltä kotiuttamisesta, sekä lääkintähenkilöstöllä heidän työstään synnytyssairaalassa.

Useimmat sairaalassa hankitut bakteeri-infektiot ilmenevät 48 tunnin sisällä sairaalahoitoon joutumisesta (lapsen syntymästä). Jokainen infektiotapaus on kuitenkin arvioitava yksilöllisesti itämisajan ja infektion nosologisen muodon perusteella.

Infektiota ei pidetä sairaalassa saatuna, jos:

• infektion esiintyminen potilaalla itämisaikana ennen sairaalaan ottamista;
• sairaalahoitoon joutumisen aikaan potilaalla olleen infektion komplikaatiot tai jatkuminen.

Infektio katsotaan sairaalassa saaduksi, jos:

• ostamalla sen sairaalasta;
• synnytyksen aikainen infektio.

Antibioottiresistenssiprofiilit ovat yhdistelmä kunkin eristetyn mikro-organismikannan resistenssiä määrääviä tekijöitä. Antibioottiresistenssiprofiilit kuvaavat sairaalassa muodostuneen mikrobiekosysteemin biologisia ominaisuuksia. Sairaalamikrobikannoilla on moniresistenssi vähintään viidelle antibiootille.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt synnytyksen jälkeiset puruloseptiset sairaudet

Synnytysperäisten septisten komplikaatioiden pääasialliset aiheuttajat ovat grampositiivisten ja gramnegatiivisten anaerobisten ja aerobisten mikrobien yhdistelmät, joista opportunistinen mikrofloora on vallitseva. Viimeisen vuosikymmenen aikana myös sukupuoliteitse tarttuvat uuden sukupolven infektiot ovat alkaneet vaikuttaa näihin yhdistelmäihin: klamydia, mykoplasma, virukset jne.

Naisen sukupuolielinten normaalin mikroflooran tilalla on tärkeä rooli märkivä-septisen patologian kehittymisessä. Raskaana olevien naisten bakteerivaginoosin (emättimen dysbakterioosin) ja lapsiveden infektion, raskauskomplikaatioiden (korioamnioniitti, ennenaikainen synnytys, ennenaikainen kalvojen repeämä, synnytyksen jälkeinen kohdun limakalvon tulehdus, sikiön tulehdukselliset komplikaatiot) välillä on havaittu voimakas korrelaatio.

Sairaalainfektioissa, joita esiintyy 10 kertaa useammin, bakteeripatogeenien ulkoinen pääsy on ensiarvoisen tärkeää. Synnytys- ja gynekologisessa käytännössä sairaalainfektioiden pääasialliset patogeenit ovat gramnegatiiviset bakteerit, joista enterobakteerit (suoliston pannochka) ovat yleisimpiä.

Vaikka taudinaiheuttajien kirjo on laaja, useimmissa synnytyksen jälkeisissä infektioissa havaitaan grampositiivisia mikro-organismeja (25 %). Staphylococcus aureus - 35 %, Enterococcus spp. - 20 %, koagulaasinegatiivinen stafylokokki - 15 %, Streptococcus pneumoniae - 10 %, muut grampositiiviset - 20 %.

Gramnegatiiviset mikro-organismit (25 %). Escherichia coli - 25 %, Klebsiella/Citrobacter - 20 %, Pseudomonas aeruginosa - 15 %, Enterobacter spp. - 10 %, Proteus spp. - 5 %, muut - 25 %; Candida-sienet - 3 %; anaerobinen mikrofloora - erityisillä tutkimustekniikoilla (20 %); tunnistamaton mikrofloora - 25 %:ssa tapauksista.

[ 4 ], [ 5 ]

Synnyssä

Tulehdus on elimistön normaali vaste infektioon; se voidaan määritellä paikalliseksi suojareaktioksi kudosvaurioon, jonka päätarkoituksena on tuhota aiheuttava mikro-organismi ja vaurioitunut kudos. Joissakin tapauksissa elimistö reagoi infektioon kuitenkin massiivisella, liiallisella tulehdusreaktiolla.

Systeeminen tulehdusreaktio on tulehdusvasteen systeeminen aktivoituminen, joka on seurausta mikro-organismien ja niiden kuona-aineiden leviämistä paikalliselta vaurioalueelta rajoittavien mekanismien toiminnallisesta mahdottomuudesta.

Tällä hetkellä ehdotetaan käytettäväksi sellaista käsitettä kuin "systeeminen tulehdusreaktio-oireyhtymä" (SIRS) ja sitä pidetään kehon immuunijärjestelmän universaalina vasteena voimakkaiden ärsykkeiden, mukaan lukien infektioiden, vaikutukseen. Infektion sattuessa tällaisia ärsykkeitä ovat patogeenisten mikro-organismien tuottamat toksiinit (ekso- ja endotoksiinit) ja entsyymit (hyaluronidaasi, fibrinolysiini, kollagenaasi, proteinaasi). Yksi SIRS-reaktioketjun voimakkaimmista laukaisevista tekijöistä on gramnegatiivisten bakteerien kalvojen lipopolysakkaridi (LPS).

SIRS:n perustana on liian suuren määrän biologisesti aktiivisten aineiden - sytokiinien (interleukiinit (IL-1, IL-6), tuumorinekroositekijä (TMFa), leukotrieenit, γ-interferoni, endoteliinit, verihiutaleiden aktivointitekijä, typpioksidi, kiniinit, histamiinit, tromboksaani A2 jne.) - muodostuminen, joilla on patogeeninen vaikutus endoteeliin (häiritsevät hyytymisprosesseja, mikrokiertoa), lisäävät verisuonten läpäisevyyttä, mikä johtaa kudosiskemiaan.

SIRS:n kehittymisessä on kolme vaihetta (RS Bone, 1996):

• Vaihe I - sytokiinien paikallinen tuotanto; vasteena infektioon tulehdusta estävät välittäjät toimivat suojaavalla roolilla, tuhoavat mikrobeja ja osallistuvat haavan paranemisprosessiin;
• Vaihe II - pienen määrän sytokiineja vapautuu systeemiseen verenkiertoon; tulehdusta estävien välittäjäjärjestelmien, vasta-aineiden, säätelemänä, mikä luo edellytykset mikro-organismien tuhoamiselle, haavan paranemiselle ja homeostaasin ylläpitämiselle;
• Vaihe III - yleistynyt tulehdusreaktio; tulehduskaskadin välittäjien määrä veressä kasvaa maksimiin, niiden tuhoavat elementit alkavat hallita, mikä johtaa endoteelin toiminnan häiriintymiseen kaikkine seurauksineen.

Yleistynyt tulehdusreaktio (SIRS) selvästi tunnistettuun infektioon määritellään sepsikseksi.

Mahdollisia synnytyksen jälkeisen infektion lähteitä, joita voi olla ennen raskautta, ovat:

• ylähengitysteiden infektio, erityisesti yleisanestesiaa käytettäessä;
• epiduraalikalvojen infektio;
• tromboflebiitti; alaraajat, lantio, laskimoiden katetrisaatiokohdat;
• virtsatieinfektio (oireeton bakteriuria, kystiitti, pyelonefriitti);
• septinen endokardiitti;
• umpilisäkkeen tulehdus ja muut kirurgiset infektiot.

Synnytyksen jälkeisten tartuntakomplikaatioiden kehittymisen suotuisia tekijöitä ovat:

• keisarileikkaus. Ompeleiden läsnäolo ja tartunnan saaneiden kudosten iskeemisen nekroosin keskittymisen muodostuminen sekä viilto kohdussa luovat ihanteelliset olosuhteet septisille komplikaatioille;
• pitkittynyt synnytys ja kalvojen ennenaikainen repeäminen, jotka johtavat korioamnioniittiin;
• kudosvammat synnytyksen aikana: pihtien käyttö, välilihan viilto, toistuvat emättimen tutkimukset synnytyksen aikana, kohdunsisäiset manipulaatiot (istukan manuaalinen poisto, kohdunontelon manuaalinen tutkimus, sikiön sisäinen rotaatio, sikiön tilan ja kohdun supistusten sisäinen seuranta jne.);
• lisääntymisinfektiot;
• alhainen sosiaalinen taso yhdistettynä huonoon ravitsemukseen ja epätyydyttävään hygieniaan.

Infektion yleistymisen syitä voivat olla:

• virheelliset kirurgiset taktiikat ja kirurgisen toimenpiteen riittämätön laajuus;
• antibakteerisen, vieroitus- ja oireenmukaisen hoidon määrän ja komponenttien väärä valinta;
• makroorganismin immunoreaktiivisuuden heikkeneminen tai muuttuminen;
• vakavan samanaikaisen patologian esiintyminen;
• antibiooteille vastustuskykyisten mikro-organismien kantojen esiintyminen;
• minkäänlaisen hoidon puute.

Oireet synnytyksen jälkeiset puruloseptiset sairaudet

Synnytyksen jälkeinen infektio on pääasiassa haavainfektio. Useimmissa tapauksissa primaaripesäke sijaitsee kohtussa, jossa istukan irtoamisen jälkeinen istukan kiinnittymiskohta on laaja haavapinta. Välilihan, emättimen ja kohdunkaulan repeämien infektio on mahdollinen. Keisarileikkauksen jälkeen infektio voi kehittyä vatsan etuseinien leikkaushaavaan. Haavainfektion aiheuttaneiden mikro-organismien tuottamat toksiinit ja entsyymit voivat päästä verisuonistoon missä tahansa primaaripesäkkeen kohdassa.

Siten mikä tahansa ehdollisesti rajoittunut, suojaavan vasteen lokalisoima synnytyksen jälkeinen infektio voi tulla sepsiksen kehittymisen lähteeksi.

Tulehduksellisen reaktion yleiset kliiniset ilmenemismuodot ovat tyypillisiä;

• paikallinen tulehdusreaktio: kipu, hyperemia, turvotus, paikallinen lämpötilan nousu, vaurioituneen elimen toimintahäiriö;
• Kehon yleinen reaktio: hypertermia, kuume. Myrkytyksen merkit (yleinen heikkous, takykardia, verenpaineen lasku, takypnea) viittaavat SIRS:n kehittymiseen.

Lomakkeet

IVY-maissa on jo vuosia käytetty SV Sazonov-AB Bartelsin luokitusta, jonka mukaan synnytyksen jälkeisen infektion eri muotoja pidetään dynaamisen infektioprosessin (septisen) erillisinä vaiheina ja ne jaetaan rajoitettuihin ja laajalle levinneisiin. Tämä luokittelu ei vastaa nykyaikaista ymmärrystä sepsiksen patogeneesistä. Termin "sepsis" tulkinta on muuttunut merkittävästi uuden käsitteen - "systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymän" - käyttöönoton myötä.

Synnytyksen jälkeisten märkivä-inflammatoristen sairauksien nykyaikainen luokittelu olettaa niiden jakamisen ehdollisesti rajoittuneisiin ja yleistyneisiin muotoihin. Ehdollisesti rajoittuneisiin kuuluvat synnytyksen jälkeisen haavan märkiminen, kohdun limakalvon tulehdus ja mastiitti. Yleistyneitä muotoja edustavat peritoniitti, sepsis ja septinen sokki. Systeemisen tulehdusreaktion esiintyminen synnyttävällä naisella, jolla on ehdollisesti rajoittunut sairaus, vaatii intensiivistä seurantaa ja hoitoa kuten sepsiksessä.

Synnytyksen jälkeinen infektio on todennäköisin, kun ruumiinlämpö nousee yli 38 °C:een ja kohdussa on kipua 48–72 tuntia synnytyksen jälkeen. Ruumiinlämmön nousua havaitaan yleensä usein ensimmäisten 24 tunnin aikana synnytyksen jälkeen. Noin 80 prosentilla naisista, joiden ruumiinlämpö nousee ensimmäisten 24 tunnin aikana synnytyksen jälkeen, ei ole merkkejä infektioprosessista.

Kansainvälinen tautiluokittelu ICD-10 (1995) tunnistaa myös seuraavat synnytyksen jälkeiset tartuntataudit otsikon ”Synnytyksen jälkeinen sepsis” alla:

085 Synnytyksen jälkeinen sepsis

Synnytyksen jälkeinen aika:

• kohdun limakalvon tulehdus;
• kuume;
• vatsakalvontulehdus;
• verenmyrkytys.

086.0 Kirurgisen synnytyshaavan infektio

Tartunnan saanut:

• keisarinleikkaushaava synnytyksen jälkeen;
• välilihan ommel.

086.1 Muut synnytyksen jälkeiset sukupuolielinten infektiot

• kohdunkaulantulehdus synnytyksen jälkeen
• emätintulehdus

087.0 Pinnallinen tromboflebiitti synnytyksen jälkeisenä aikana

087.1 Syvä flebotromboosi synnytyksen jälkeisenä aikana

• Syvä laskimotukos synnytyksen jälkeisenä aikana
• Lantion tromboflebiitti synnytyksen jälkeisenä aikana

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostiikka synnytyksen jälkeiset puruloseptiset sairaudet

Diagnostiikan aikana otetaan huomioon seuraavat tiedot:

• kliininen: vaurioituneen pinnan tutkiminen, kliinisten oireiden, valitusten ja anamneesin arviointi;
• laboratorio: yleinen verikoe (leukogrammi), yleinen virtsakoe, eritteen bakteriologinen tutkimus, immunogrammi;
• instrumentaalinen: ultraääni.

[ 9 ]

Ennaltaehkäisy

Tärkeimmät menetelmät märkivien komplikaatioiden ehkäisemiseksi keisarileikkauksen jälkeen ovat:

• riskiryhmien tunnistaminen;
• rationaalisen kirurgisen tekniikan ja riittävän ommelmateriaalin käyttö;
• perioperatiivisen antibakteerisen profylaksin toteuttaminen (lääkkeiden anto 1–3 kertaa) riskin suuruudesta riippuen.

Alhaisen tartuntariskin tapauksessa profylaksia suoritetaan antamalla kerta-annos kefatsoliinia (2,0 g) tai kefuroksiimia (1,5 g) leikkauksen aikana (napanuoran puristamisen jälkeen).

Keskivaikean riskin tapauksessa on suositeltavaa antaa Augaentinia intraoperatiivisesti (napanuoran puristamisen jälkeen) annoksella 1,2 g, ja tarvittaessa (useiden riskitekijöiden yhdistelmä) lääkettä annetaan samalla annoksella (1,2 g) lisäksi leikkauksen jälkeisenä aikana - 6 ja 12 tuntia ensimmäisen käytön jälkeen. Mahdollisia vaihtoehtoja: kefuroksiimi 1,5 g + metrogyyli 0,5 g intraoperatiivisesti (napanuoran puristamisen jälkeen) ja tarvittaessa kefuroksiimi 0,75 g + metrogyyli 0,5 g 8 ja 16 tuntia ensimmäisen annon jälkeen.

Jos komplikaatioiden todellinen riski on suuri, - profylaktinen antibakteerinen hoito (5 päivää) yhdistettynä kohdun ontelon APD-hoitoon (letku asetetaan leikkauksen aikana); optimaalisten olosuhteiden luominen leikkauksen jälkeisen alueen korjaamiseksi; endometriitin varhainen, riittävä ja tehokas hoito keisarileikkauksen jälkeen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]