Tavanomainen keskenmeno

Keskenmeno on raskauden spontaani päättyminen hedelmöittymisen ja 37 viikon välillä, laskettuna viimeisten kuukautisten ensimmäisestä päivästä. Raskauden päättymistä hedelmöittymisen ja 22 viikon välillä kutsutaan spontaaniksi keskenmenoksi. Raskauden päättymistä 28 viikon ja 37 viikon välillä kutsutaan ennenaikaiseksi synnytykseksi. WHO:n nimikkeistön mukaan raskausaikaa 22 viikosta 28 viikkoon pidetään hyvin varhaisena ennenaikaisena synnytyksenä, ja useimmissa kehittyneissä maissa perinataalikuolleisuus lasketaan tästä raskausajasta. Maassamme tätä raskausaikaa ei pidetä ennenaikaisena synnytyksenä tai perinataalikuolleisuutena, mutta samalla hoitoa annetaan synnytyssairaalassa, ei gynekologisessa sairaalassa, ja ryhdytään toimenpiteisiin syvästi ennenaikaisen vastasyntyneen hoitamiseksi. Sen kuoleman sattuessa suoritetaan patologinen tutkimus, ja jos lapsi selviää 7 päivää syntymän jälkeen, tätä kuolemaa pidetään perinataalikuolleisuutena.

Spontaani keskenmeno on yksi tärkeimmistä synnytyssairauksista. Spontaanien keskenmenojen esiintymistiheys on 15–20 % kaikista toivotuista raskauksista. Tilastojen uskotaan olevan puutteellisia, sillä ne eivät sisällä suurta määrää hyvin varhaisia ja subkliinisiä keskenmenoja.

Maassamme voimassa olevan määritelmän mukaan keskenmeno on sen keskeytymistä hedelmöittymishetkestä 37 täyteen raskausviikkoon (259 päivää viimeisistä kuukautisista). Tämä pitkä aikaväli jaetaan varhaisiin keskenmenoihin (enintään 12. raskausviikkoon), myöhäisiin keskenmenoihin (12.–22. raskausviikkoon); raskaudenkeskeytymisen ajanjaksoon 22.–27. raskausviikkoon ja 28. viikosta alkaen ennenaikaisen synnytyksen ajanjaksoon. WHO:n luokittelu erottaa toisistaan spontaanit keskenmenot – raskaudenkeskeytymisen ennen 22. raskausviikkoa – ja ennenaikaisen synnytyksen 22.–37. raskausviikon aikana, kun sikiön paino on 500 g (22.–27. raskausviikkoa – hyvin aikainen, 28.–33. raskausviikkoa – ennenaikainen, 34.–37. raskausviikkoa – ennenaikainen). Maassamme raskaudenkeskeytymistä 22. ja 27. raskausviikon välillä ei pidetä ennenaikaisena synnytyksenä, eikä vastasyntynyttä rekisteröidä kuolemantapauksessa, eikä hänen tietojaan sisällytetä perinataalikuolleisuuden indikaattoreihin, jos hän ei elänyt 7 päivää syntymän jälkeen. Tällaisten spontaanien raskaudenkeskeytysten tapauksessa synnytyssairaalat ryhtyvät toimenpiteisiin erittäin ennenaikaisesti syntyneen lapsen hoitamiseksi.

WHO:n määritelmän mukaan tavanomaiseksi keskenmenoksi katsotaan tilanne, jossa naisella on ollut kolme tai useampi peräkkäinen keskenmeno ennen 22. raskausviikkoa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Spontaani keskenmeno on yllättävän yleinen ilmiö. Vaikka noin 15 % kaikista kliinisesti diagnosoiduista raskauksista päättyy spontaaniin keskenmenoon, paljon useammat raskaudet epäonnistuvat ennen kuin ne havaitaan kliinisesti. Vain 30 % kaikista hedelmöitymisistä johtaa elävän lapsen syntymään.[ 4 ],[ 5 ]

Satunnaisessa keskenmenossa vahingollisten tekijöiden vaikutus on ohimenevää eikä häiritse naisen lisääntymistoimintoja tulevaisuudessa. Esimerkiksi sukusolujen muodostumisprosessissa tapahtunut virhe johtaa epänormaalin munasolun ja/tai siittiöiden syntymiseen ja sen seurauksena geneettisesti vialliseksi muuttuvan elinkelvottoman alkion muodostumiseen, mikä voi olla spontaanin keskenmenon syynä. Useimmissa tapauksissa tällainen ilmiö on episodinen eikä johda toistuviin keskenmenoihin.

Samaan aikaan niiden naisten ryhmässä, jotka ovat keskenmenoineet ensimmäisen raskautensa, on potilasryhmä (1–2 %), joilla on endogeenisiä tekijöitä, jotka estävät alkion/sikiön normaalin kehityksen ja johtavat myöhemmin toistuviin raskaudenkeskeytyksiin eli tavanomaisen keskenmenon oireyhtymään. [ 6 ] Tavallinen keskenmeno aiheuttaa 5–20 % keskenmenoista.

On todettu, että raskauden keskeytymisen riski ensimmäisen keskenmenon jälkeen on 13–17 %, mikä vastaa satunnaisten keskenmenojen esiintymistiheyttä väestössä, kun taas kahden aiemman spontaanin keskenmenon jälkeen halutun raskauden keskeytymisen riski kasvaa yli kaksinkertaiseksi ja on 36–38 %.

B. Polandin ym. mukaan naisilla, jotka kärsivät ensisijaisesta tavanomaisesta keskenmenosta, kolmannen spontaanin keskenmenon todennäköisyys on 40–45 %.

Ottaen huomioon halutun raskauden menettämisen riskin kasvavan keskenmenojen määrän lisääntyessä, useimmat keskenmeno-ongelmaan erikoistuneet asiantuntijat uskovat, että kaksi peräkkäistä keskenmenoa riittää luokittelemaan avioparin tavanomaiseksi keskenmenoksi, minkä jälkeen tehdään pakollinen tutkimus ja ryhdytään toimenpiteisiin raskauteen valmistautumiseksi.

Äidin iän vaikutusta varhaisten keskenmenojen riskiin on tutkittu. Esimerkiksi 20–29-vuotiaiden ikäryhmässä keskenmenon riski on 10 %, kun taas 45-vuotiailla ja sitä vanhemmilla se on 50 %. Äidin ikä on todennäköisesti yksi tekijä, joka lisää sikiön kromosomipoikkeavuuksien esiintyvyyttä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Syyt tavanomainen keskenmeno

Monet tutkijat uskovat, että spontaanit keskenmenot ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ovat luonnollisen valinnan väline, koska abortteja tutkittaessa 60–80 % alkioista havaitaan kromosomipoikkeavuuksia.

Satunnaisen keskenmenon syyt ovat erittäin moninaiset, eivätkä ne ole aina yksiselitteisesti määriteltyjä. Näihin kuuluvat useat sosiaaliset tekijät: huonot tavat, haitalliset tuotantotekijät, epävakaa perhe-elämä, raskas fyysinen työ, stressaavat tilanteet jne. Lääketieteelliset tekijät: vanhempien karyotyypin geneettiset muutokset, alkion häiriöt, hormonaaliset häiriöt, kohdun epämuodostumat, tartuntataudit, aiemmat abortit jne.

Tavallinen keskenmeno on raskauden polyetiologinen komplikaatio, joka perustuu lisääntymisjärjestelmän toimintahäiriöön. Yleisimmät tavanomaisen keskenmenon syyt ovat lisääntymisjärjestelmän hormonaaliset häiriöt, piilevät lisämunuaisten toimintahäiriöt, kohdun limakalvon reseptorilaitteiston vauriot, jotka ilmenevät kliinisesti epätäydellisenä luteaalivaiheena (ILP); krooninen endometriitti, johon liittyy opportunististen mikro-organismien ja/tai virusten esiintyvyys; istminen-kohdunkaulan vajaatoiminta, kohdun epämuodostumat, kohdunsisäiset kiinnikkeet, lupusantikoagulantti ja muut autoimmuunisairaudet. Tavallisen keskenmenon omaavilla potilailla kromosomipatologia on vähemmän merkittävä kuin satunnaisissa aborteissa, mutta naisilla, joilla on tavallinen keskenmeno, rakenteellisia karyotyypin poikkeavuuksia esiintyy 10 kertaa useammin kuin väestössä ja niiden osuus on 2,4 %.

Satunnaisen ja tavanomaisen keskenmenon syyt voivat olla samat, mutta tavanomaisen keskenmenon omaavalla pariskunnalla on aina voimakkaampi lisääntymisjärjestelmän patologia kuin satunnaisen keskenmenon omaavalla pariskunnalla. Tavanomaisen keskenmenon omaavien potilaiden hoidossa on tarpeen tutkia avioparin lisääntymisjärjestelmän tilaa raskauden ulkopuolella.

Lue myös: Tavallinen keskenmeno - Syyt

Diagnostiikka tavanomainen keskenmeno

Diagnostiseen arviointiin tulisi sisältyä äidin ja isän karyotyypin määritys, kohdun anatomian arviointi sekä kilpirauhasen toimintahäiriön, APS:n ja tiettyjen trombofilioiden arviointi. Joillekin naisille saatetaan tarvita testauksia insuliiniresistenssin, munasarjojen reservin, kilpirauhasen vasta-aineiden ja prolaktiinin poikkeavuuksien varalta.

Hoito tavanomainen keskenmeno

Uhkaisen keskenmenon hoito potilailla, joilla on toistuva keskenmeno (oireenmukainen hoito)

Raskauden alkuvaiheessa, kun naisilla, joilla on tavanomainen keskenmeno, esiintyy vetämisen yhteydessä kipuja alavatsassa ja alaselässä, ja patogeneettisen hoidon ohella tulisi suorittaa kohdun sävyn normalisointiin tähtäävä hoito. Jopa 12. raskausviikkoon asti hoito sisältää:

• puolivuoteen lepo;
• fyysinen ja seksuaalinen rauha;
• kouristuksia estävät lääkkeet:
  • drotaveriinihydrokloridi annoksella 40 mg 2-3 kertaa päivässä lihaksensisäisesti tai 40 mg 3 kertaa päivässä suun kautta;
  • papaveriinihydrokloridi annoksella 20–40 mg 2 kertaa päivässä peräsuolen kautta tai 40 mg 2–3 kertaa päivässä suun kautta;
  • Magnesiumvalmiste - 1 tabletti sisältää 500 mg magnesiumlaktaattia (josta 48 mg magnesiumia) yhdessä 125 mg pyridoksiinin kanssa; keskimääräinen vuorokausiannos on 4 tablettia - 1 tabletti aamulla ja iltapäivällä ja 2 tablettia illalla. Hoidon kesto määräytyy yksilöllisesti uhanalaisen keskenmenon oireiden mukaan.

Suonikalvon tai istukan osittaisen irtoamisen yhteydessä (enintään 20 raskausviikkoa) suoritetaan antispasmodisen hoidon ohella hemostaattinen hoito kalsiumvalmisteilla annoksella 1000 mg/vrk, natriumetamsylaatilla annoksella 250 mg 3 kertaa päivässä suun kautta tai vakavan verenvuodon sattuessa 250 mg 3 kertaa päivässä lihakseen.

Runsaan verenvuodon sattuessa traneksaamihappoa annetaan tiputuksena laskimoon 5–10 ml/vrk 200 ml:ssa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta hemostaattisiin tarkoituksiin, minkä jälkeen siirrytään tabletteihin annoksella 250 mg 3 kertaa päivässä, kunnes verenvuoto tyrehtyy.

Organisaatiovaiheessa olevien retrokoriaalisten ja retroplacentaalisten hematoomien tapauksessa käytetään monimutkaista valmistetta, joka sisältää bromelaiinia 45 mg, papaiinia 60 mg, pantheatiinia 100 mg, kymotrypsiiniä 1 mg, trypsiniä 24 mg, alfa-amylaasia 10 mg, lipaasia 10 mg, askorbiinihappoa + rutosidia 50 mg, 3 tablettia 3 kertaa päivässä 30 minuuttia ennen aterioita, 14 päivän aikana.

Jos kohdun voimakkaita toonisia supistuksia esiintyy 16–20 raskausviikolla ja kouristuksia estävät lääkkeet ovat tehottomia, indometasiinia käytetään peräsuolen kautta tai suun kautta enintään 200 mg/vrk annoksella, enintään 1000 mg:n kuurina: 1. päivä - 200 mg (50 mg 4 kertaa päivässä tabletteina tai 1 peräpuikkona 2 kertaa päivässä), 2.–3. päivä 50 mg 3 kertaa päivässä, 4.–6. päivä 50 mg 2 kertaa päivässä, 7.–8. päivä - 50 mg yöllä.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ennaltaehkäisy

Naisia, joilla on ollut kaksi tai useampi keskenmeno tai ennenaikainen synnytys, tulisi neuvoa käymään tutkimuksessa ennen seuraavaa raskautta syiden selvittämiseksi, häiriöiden korjaamiseksi ja lisäkomplikaatioiden ehkäisemiseksi. Ehkäisymenetelmät riippuvat tavanomaisen keskenmenon taustalla olevista syistä.

Ennuste

Ennuste riippuu keskenmenon taustalla olevasta syystä ja aiempien keskenmenojen määrästä. Syyn selvittämisen, raskauden ulkopuolisten poikkeavuuksien korjaamisen ja raskauden aikaisen seurannan avulla elinkelpoisten lasten syntymän todennäköisyys pariskunnilla, joilla on toistuva keskenmeno, on 95–97 %. Potilaat ja lääkärit voivat olla rohkaisevia yleisesti ottaen hyvästä ennusteesta, sillä jopa neljän peräkkäisen keskenmenon jälkeen potilaan todennäköisyys saada seuraava raskaus täysiaikaiseksi on yli 60–65 %.