Pulpiitti: hoito

Pulpiitin hoidolla on kaksi tavoitetta:

• Poistaa sellun tulehdus ja vastaavasti pulpitis.
• Normaalin sellun toiminnan palauttaminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sairaalahoidon indikaatiot

• Komplisoimattoman pulpiitin kulku ei vaadi potilaan sairaalahoitoa.
• Yksittäiset harvinaiset tapaukset:
  • kehon reaktiivisuuden väheneminen;
  • useita hammasvaurioita, joihin liittyy patologista pelkoa potilaalla;
  • Pulpiitin hoito sairaalassa nukutuksessa.

Pulpiitin ei-lääkehoito

Joissakin tapauksissa käytetään pulpiitin hoitoon fysioterapeuttisia menetelmiä: laserhoitoa, fluktuaatiota, apeksforeesia, diathermokoagulaatiota.

Pulpiitin lääkehoito

Pulpiitin konservatiivisessa hoidossa (biologinen menetelmä) havaitaan varhaisten tulehdusmuotojen kliininen paraneminen. A. Inglen (2002) mukaan "paras hoito pulpan hyperemiaan on sen ehkäisy".

Biologisella menetelmällä tehtävän pulpiitin hoidon ratkaisevana vaiheena pidetään tulehtuneen pulpan kohdistamista. Vaikutusmenetelmän mukaan pulpan peittäminen tapahtuu epäsuorasti ja suoraan. Suora toimenpide tehdään hampaan yhdessä kohdassa avatun ontelon kautta (vahingossa paljastunut pulpa syvän karieksen hoidon aikana), epäsuora toimenpide peripulaarisen dentiinin kerroksen kautta. Haava toipuu kokonaan, mukaan lukien morfologisten muutosten poistuminen. Akuutti seroosi-märkävä (erityisesti diffuusi märkäinen) pulpiitti aiheuttaa erilaisia peruuttamattomia morfologisia muutoksia. Tällaisissa hampaissa pulpan toimintakyky ei palautu; pulpa poistetaan osittain (amputaatio) tai kokonaan (ekstirpaatio). Poikkeuksena ovat alkuperäiset muutokset.

Akuuttia pulpiittia hoidetaan biologisella menetelmällä, elinkykyisen pulpan amputaatiolla sekä elinkykyisen ja devitaalisen pulpan poistolla.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epäsuoran pulpan peittämisen vaiheet

Valmisteluvaihe

Pehmentyneen pigmentoituneen dentiinin poisto mikromoottorilla ja vesijäähdytteisellä, korkeavääntömomenttisella kuulaporanterällä.

Päälava

Dentiinin puhdistaminen verestä ja paikkausmateriaalin jäänteistä. On suositeltavaa käyttää lämmitettyä antiseptistä ainetta (klooriheksidiini 2 %), kuivata ja peittää pohja valmisteella, jolla on korjaava ja antiseptinen vaikutus. Tällä hetkellä tunnetaan kaksi näillä ominaisuuksilla varustettua valmistetta: sinkkioksidiin, eugenoliin ja kalsiumhydroksidiin perustuva. CE-pohjaisen valmisteen lisäetuna on paikallispuuduttava vaikutus C-tyypin hermosyihin. Eugenoli tunkeutuu vähitellen dentiiniin. Koska se on antiseptinen aine yhdessä sinkkioksidin kanssa, se vaikuttaa prostaglandiinien tuotantoon hampaassa, mikä tarjoaa tulehdusta estävän vaikutuksen ja sulkee hammasontelon luotettavasti ja hermeettisesti estäen mikro-organismien tunkeutumisen. Vaikka kalsiumhydroksidi on lievää myrkyllisyyttä ja ei aiheuta haitallisia vaikutuksia, lääke on hyvin tunnettu hammaslääketieteessä, sillä on voimakas antibakteerinen ja tulehdusta estävä vaikutus ja sen pH on 12,5. Lisätäytteet komposiittimateriaaleista voidaan tehdä vasta niiden täydellisen poistamisen jälkeen. Nykyaikaisessa käytännössä samaan tarkoitukseen on käytetty liimoja, mutta potilaiden valitusten vuoksi herkkyydestä valmisteille ja siitä johtuvista endodontisista ongelmista hammaslääkärit eivät tukeneet niiden käyttöä.

Suora pulpan peittäminen

Tätä toimenpidettä on tehty 1930-luvulta lähtien kalsiumhydroksidia käyttäen. Menestys saavutettiin luomalla kalkkeutunut este, dentiini-silta, jonka alle säilytettiin tervettä, tulehtumatonta kudosta.

Menetelmän ydin on steriilien instrumenttien käyttö, eristäminen syljestä mikrobien kontaminaation estämiseksi ja lääkekäsittely lämpimällä antiseptisellä liuoksella kudoksen ärsytyksen välttämiseksi. Dentiinin preparointi aloitetaan ontelon seinämistä ja edetään pohjaan, mikä estää liiallisen trauman ja mikrobien pääsyn hampaaseen. Sitten valmisteet levitetään paljastuneeseen pulpaan. Käytetään TSEE:hen ja kalsiumhydroksidiin perustuvia valmisteita. Tässä tapauksessa on suositeltavaa käyttää kalsiumhydroksidia sekoitettuna veteen. Yksi uusimmista kehitysaskeleista on MTA PRO ROOT -materiaali, joka sisältää silikaattisementtejä.

Histologisesti tällaisten valmisteiden käytön jälkeen kudokseen ilmestyy nekroosivyöhyke. Dynaaminen tarkkailu on yleensä tarpeen jopa 6 kuukauden ajan, ja EOD-indikaattoreiden ja röntgenkuvien rekisteröinti on pakollista. Jos pulpa reagoi 2–4 μA:n sisällä, kruunun osa voidaan palauttaa pysyvästi eristämällä ensin hampaan ontelon pohjan perforaatioalue lasi-iomeerisementillä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Elintärkeä amputaatio

Vitaali amputaatio (pulpotomia tai osittainen pulpan poisto) - poisto suun tasolta, korkea amputaatio - leikkaus tehdään apikaalisesti elinkelpoisiin kudoksiin. Toimenpidettä suositellaan hampaille, joilla on epätäydellinen juurenmuodostus, mutta on olemassa tutkimuksia, jotka vahvistavat tämän menetelmän käytön osittaisessa, akuutissa ja kroonisessa pulpiitissa. Se poistetaan paikallispuudutuksessa turbiinin kärjessä olevalla poralla tai yksinkertaisesti terävällä kaivinkoneella. Kalsiumhydroksidia levitetään haavan pinnalle vesipitoisena suspensiona, jonka jälkeen tasoa nostetaan 2 mm:n paksuuteen. Verenvuoto on tyrehdytettävä. Huonon hemostaasin yhteydessä tahnan alle muodostuu pensas, joka voi myöhemmin aiheuttaa pulpiittia ja sisäistä resorptiota. Jäljelle jäänyt ontelo täytetään sinkkioksidilla ja eugenolilla pulpakammion sulkemiseksi. Pulpiitin hoidon kaukotulokset arvioidaan 3, 6 ja 12 kuukautta hoidon jälkeen, sen jälkeen kerran vuodessa.

Pulpetomia (elinvoiman poisto)

Tulehduksesta huolimatta hammas on yleensä steriili, joten toimet eivät tähtää infektion torjuntaan, vaan juurikanavan infektion ehkäisyyn preparointiprosessin aikana. Ensimmäisellä hammaslääkärikäynnillä paikkaus bioyhteensopivalla materiaalilla on mahdollista, mutta joissakin tapauksissa on suositeltavaa täyttää juurikanava väliaikaisesti kalsiumhydroksidilla tai käyttää vahvoja antibakteerisia aineita. Yhteysontelo suljetaan CE-pohjaisella valmisteella. Tämän jälkeen juurikanava suljetaan hermeettisesti tavanomaisin menetelmin. Dynaaminen seuranta on tarpeen 6 ja 12 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen 1-2 kertaa vuodessa röntgenvalvonnassa. Hyvin usein kroonisesta pulpiitista kärsivissä hampaissa esiintyy juurikanavia, joissa on kivettymiä ja obliteraatioalueita, jotka vaikeuttavat lääke- ja instrumentaalihoidon toteuttamista.

Pulpiitin ja pulpanekroosin endodontinen hoito. Aluksi kaikki hampaat hoidetaan perinteisellä konservatiivisella tavalla.

Pulpiitin hoidon kolme periaatetta:

• juurikanavan perusteellinen mekaaninen ja lääkkeellinen hoito nekroottisen kudoksen poistamisella;
• juurikanavan optimaalinen (riittävä) desinfiointi;
• hermeettinen sulku.

Täysi instrumentaalinen ja lääkkeellinen hoito suoritetaan ensimmäisen käynnin aikana, osittainen hoito voi johtaa biologisen tasapainon häiriintymiseen ja mikrobiston muutoksiin, jolloin patogeeniset mikro-organismit pääsevät vallitsemaan. 5 %:ssa tehokkaasta pulpiitin hoidosta juurikanavaan tulee iatrogeeninen infektio. Juuren apikaalisella osalla on monimutkainen rakenne, ja yleensä juurikanavan alaosassa sijaitsee suurin määrä lisätiehyitä ja delta-aukkoja. On myös suositeltavaa sulkea juurikanavan luumen väliaikaisesti isotoniseen liuokseen ja kalsiumhydroksidiin perustuvalla tahnalla, jolla on pitkäaikainen antibakteerinen vaikutus. Kolmannen käynnin aikana juurikanava suljetaan.

Täytön jälkeisten komplikaatioiden tai voimakkaan tulehdusreaktion sattuessa suoritetaan pulpiitin lääkehoito. Määrätään siedätyslääkkeitä (desloratadiini), antibiootteja (roksitromysiini), metronidatsolia, kipulääkkeitä (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet).

Kroonista pulpiittia hoidetaan poistamalla pulpa tai sen jäänteet. Minkä tahansa pulpiitin hoidon onnistunut ennuste riippuu pulpiitin oikea-aikaisesta ja oikea-aikaisesta diagnosoinnista, joka perustuu etiologian, morfologian, patogeneesin ja kliinisten oireiden tuntemukseen. Pulpaa säilyttävän (biologisen) pulpiitin hoitomenetelmän osuus on 2,6–7,71 %, mikä voidaan selittää taudin riittämättömän tarkalla diagnosoinnilla, teknologian noudattamatta jättämisellä, kliinisen ja patologisen diagnoosin eroavaisuuksilla sekä virheellisillä käyttöaiheilla. Tämä pulpiitin hoitomenetelmä antaa positiivisen vaikutuksen (jopa 90 %), jos pääkriteeri täyttyy – kudosten alkutilan tarkka diagnoosi. Jotkut kirjoittajat uskovat, että biologinen pulpiitin hoitomenetelmä ei ole ensisijainen menetelmä erittäin kapeiden käyttöaiheiden ja pulpiitin hoidon etäisten tulosten vuoksi, joihin liittyy usein havaittu pulpanekroosi. Lisäksi mikään biologisessa menetelmässä käytetyistä tunnetuista materiaaleista ei muodosta dentiinisiltaa.

Vitali-amputaatiomenetelmää (korkea amputaatio) suositellaan hampaille, joiden kärjen muodostuminen on epätäydellinen. Jos tällaisen hampaan pulpassa esiintyy tulehdusta, on tarpeen määrittää sen lokalisaatio (koronaalinen tai juuripulpa). Diagnoosin luotettavuus on 50–60 %. Siksi tämä menetelmä ei ole lopullinen valinta. Suotuisa hoitotulos on vain 40 % pulpitishoitojen kokonaismäärästä.

Juurikanavan pulpan poisto (pulpektomia) suoritetaan juurikanavan pulpan poistamiseksi nukutuksessa: menetelmä on yksinkertainen suorittaa, ja noudattamalla uusimpia teknologisia ja tieteellisiä kehitysaskeleita on mahdollista saavuttaa melko korkea tulos (jopa 95 %:n onnistumisprosentti) ottaen huomioon juurijärjestelmän rakenteen monimutkaisuuden. Onnistumisen avain on steriilien instrumenttien käyttö, työkentän eristäminen mikro-organismien kontaminaation vähentämiseksi tai poistamiseksi; juuripaikan pitkäaikainen ja hermeettinen eristäminen (juurikanavan apikaalisen osan tiivis sulkeminen, täyttö fysiologisen aukon tasolla, juurikanavan aukon pysyvä sulkeminen ja sitä seuraava hampaan kruunun palauttaminen). Pulpektomialeikkauksen päätavoitteena on pulpan täydellinen poistaminen. Tämän prosessin välttämätön edellytys on ensinnäkin instrumentin pään tunkeutuminen syvälle juurimassaan, minkä jälkeen se voidaan useimmissa tapauksissa helposti poistaa. Tässä vaiheessa on suositeltavaa huuhdella juurikanavajärjestelmä erityisillä aineilla, jotka toimivat voiteluaineena, liuottavat pulpan orgaanisia jäämiä ja joilla on antibakteerinen vaikutus. Suurin vaikutus saavutetaan yhdistämällä natriumhypokloriitti (NaOCL) ja etyleenidimetyylitetraetikkahappo. Ydinpulpin poisto voidaan yhdistää ohuen viilan passiiviseen kulkuun kärkeen, mikä helpottaa pääinstrumentin - ydinpulpin poistolaitteen - työtä. Ydinpulpin poistolaite on hammastettu instrumentti, jossa on noin 40 hammasta kartiomaisessa varressa. Se on vinossa asennossa ja hieman liikkuva, mikä helpottaa tunkeutumista juurikanavaan. Instrumentin tulee olla oikeassa suhteessa juurikanavan sisätilavuuteen. Liian ohut ei takaa ydinpulan täydellistä talteenottoa ja voi repiä sen palasiksi, mikä vaikeuttaa juurikanavan puhdistusta. Suuri koko voi juuttua kanavan ahtaaseen kohtaan.

Kun pulpanpoistajan koko on valittu niin, ettei se kosketa seinämiä, se työnnetään kanavaan noin 2/3 juuren pituudesta, ei kuitenkaan apikaaliseen kolmannekseen, jotta se ei puristu juurikanavan seinämien väliin. Kierrä sitä 1/4 kierrosta kiertäen pulpaa ja poistaen se voimalla. Vaihtoehtoinen poistomenetelmä on ohuen H-viilan käyttö. Nekroottisen pulpan tapauksessa pulpanpoistajaa käytetään suurten fragmenttien poistamiseen. Tehokkaampaan puhdistukseen käytetään Piezon-Master-laitteen endodonttista kärkeä ja #10-neulaa sekä samanaikaista huuhtelua natriumhypokloriittiliuoksella.

Klassinen pulpektomia tehdään juuren apikaalisessa osassa, kohdassa, jossa pulpakudos yhdistyy parodontiittiin (1–1,5 mm ennen apikaalisen aukon saavuttamista). Instrumentin syvä tunkeutuminen, erityisesti hampaan juuren ulkopuolelle, vaurioittaa parodontiumia, joten jotkut hammaslääkärit haluavat poistaa pulpan sen koagulaation jälkeen.

Diatermokoagulaatiolla on voimakkaampi vaikutus, jonka avulla se mahdollistaa pulpan päämassan koaguloinnin. Tässä pulpiitin hoitomenetelmässä käytetään erityisiä diatermisiä laitteita ja erikoiselektrodeja. Laitteen passiivinen elektrodi asetetaan potilaan käteen ja kiinnitetään kumisideaineella. Lääkäri käyttää juurineulan muodossa olevaa aktiivista elektrodia pulpan koagulointiin. Pulpan lopullinen poisto tapahtuu pulpanpoistajalla. Menetelmän haittapuolena on voimakkaan ruven muodostuminen, joka joskus aiheuttaa verenvuotoa irrottuaan. Tässä suhteessa virran voimakkuutta on annosteltava apikaalisella alueella työskentelyä varten (virran voimakkuus 50–60 mA ja nykivät liikkeet 1–2 sekunnin ajan).

Devitaalipoisto on menetelmä, jossa käytetään mumifioivia tai devitalisoivia aineita, ja sen onnistumisprosentti on korkea. Pulpitiksen hoidon tehottomuus riippuu teknologian noudattamatta jättämisestä, lääkkeiden virheellisestä valinnasta ja niiden yliannostuksesta tai yksilöllisestä intoleranssista.

Kroonisten pulpiitin muotojen, joissa pulpa on elinkelvotonta, hoito endodontisilla toimenpiteillä on tehokasta 95 %:ssa tapauksista. Onnistumisen edellytyksiä ovat antiseptisen hoidon sääntöjen noudattaminen, riittävän lääkityksen valinta ja hammaslääkärin pätevyys. Samoilla lähtötiedoilla, mutta apikaalisilla muutoksilla, pulpiitin hoito on tehokasta 80–85 %:ssa tapauksista. Jotkut kirjoittajat pitävät konservatiivista hoitoa tässä tapauksessa mahdottomana periapikaalisen mikroflooran erityispiirteiden vuoksi. Nykyään mikro-organismien alustava molekyyligeneettinen tutkimus PCR:llä mahdollistaa kuitenkin prosessin komplikaatioiden (pahenemisen) välttämisen ja pulpiitin hoitoajan lyhentämisen.

Akuutin ja kroonisen pulpiitin hoitomenetelmät tapahtuvat kahdessa tai useammassa vaiheessa (käyntikerrat), ja siksi on tarkoituksenmukaista puhua tarkemmin tähän tarkoitukseen käytettävästä kalsiumhydroksidista.

Pulpiitin kirurginen hoito

Hammassäilyttäviä kirurgisia leikkauksia ei suoriteta pulpiitin hoidossa, lukuun ottamatta perinteisen hoidon jälkeisiä komplikaatioita, joita konservatiivinen hoito ei salli. Toimenpiteen tarkoituksena on poistaa patologisesti muuttuneet apikaalisesti sijaitsevat kudokset poistamalla 1-3 mm hampaan juurta ja täyttämällä se retrogradisesti bioyhteensopivalla materiaalilla (sinkkieugenolisementti) käyttäen tähän tarkoitukseen tarkoitettuja ultraäänikärkiä (satelkc).

Virheet pulpiitin hoidossa

Arseenitahnan käyttöä pulpiitin hoidossa pidetään tällä hetkellä menneisyyteen lääkärin työssä, mutta arseeni-devitalisaatio on laillinen menetelmä, jolla on omat etunsa ja haittansa. Devitalisoivan tahnan pitkäaikainen läsnäolo hampaan ontelossa, sen toistuva käyttö tai yliannostus aiheuttavat apikaalisen parodontiumin myrkytyksen. Tämän alkuperän parodontiitti kestää melko kauan ja on vaikea hoitaa. Toinen devitalisaation käytön komplikaatio on iennystyn "arseeninen" nekroosi, joka voi aiheuttaa muutoksia alla olevassa luukudoksessa jopa sekvestraatioon asti.

Virhe - hammasytimen vahingossa tapahtuva paljastuminen kariesontelon kovien kudosten valmistelun aikana, mikä tapahtuu diagnostisen kuvan puuttuessa ja poran virheellisen liikkeen aikana kariesontelon hoidossa. Biologisella menetelmällä tehtävän pulpiitin hoidon indikaatioiden ja vasta-aiheiden riittämätön huomioiminen ja koronaaliytimen elintärkeä amputointi on pääasiallinen virhe pulpiitin eri muotojen hoidossa.

Seinämän ja pohjan perforaatio johtuu sen rakenteen topografisten ominaisuuksien heikosta tuntemuksesta, pääsyn virheellisestä muodosta (aukon siirtyminen sivulle hampaan pituusakselista, suuaukkojen ja trepanaatioaukon riittämätön tai liiallinen laajeneminen). Hammasontelon pohjan perforaation edellytykset ovat hampaan kruunun korkeuden lasku purentapinnan merkittävän hankautumisen vuoksi, suuren määrän korvaavan dentiinin kerrostuminen. Lasikuituoptiikalla varustettujen suurnopeuskärkien käyttö, pohjan vaurioitumisen estämiseksi tarkoitetut erikoisporat, valmisteluperiaatteiden noudattaminen ja hampaan ontelon topografian tuntemus vähentävät perforaation mahdollisuutta ja auttavat välttämään virheitä pulpiitin myöhemmässä endodontisessa hoidossa.

Juuren seinämän perforaatio voi tapahtua missä tahansa juurikanavan kolmesta osasta. Koronaalisen kolmanneksen mutkassa sen sisäpuolelta poistetaan lisää dentiiniä. Stripping on lateraalinen (pitkittäinen) perforaatio juuren sisäpinnan keskimmäisessä kolmanneksessa, joka tapahtuu yritettäessä laajentaa kaarevia, huonosti läpäistäviä, ohuita juurikanavia useista syistä, jos endodontisen laajennusinstrumentin akselin ja kanavan suunnan välillä on ristiriita ja yleensä juurikanavan pienemmän kaarevuuden instrumentaalinen käsittely on liiallista.

Käsi-instrumenttien pyörivien liikkeiden intohimo johtaa juurikanavan apikaalisen kolmanneksen ylilaajenemiseen, kun taas sen keskiosa pysyy käytännössä muuttumattomana. Jos juurikanavan kaarevuutta ei oteta huomioon instrumenttien käsittelyssä, apikaaliseen kolmannekseen voi muodostua reunoja (zipping), jotka myöhemmin muuttuvat perforaatioksi ja johtavat kärjen pirstoutumiseen.

Jos perforaatio havaitaan, se on suljettava. Klassisia materiaaleja ovat amalgaami, lasi-ionomeerisementti, tuoreen perforaation sattuessa kalsiumhydroksidi ja kirurginen menetelmä.

[ 12 ], [ 13 ]