Rabdomyolyysi

Kun puhutaan rabdomyolyysistä, se tarkoittaa yleensä oireyhtymää, joka johtuu juovaisten lihasten tuhoutumisesta. Tämä prosessi puolestaan aiheuttaa lihassolujen hajoamistuotteiden vapautumisen ja vapaan happea sitovan proteiinin, myoglobiinin, ilmestymisen verenkiertoelimistöön. ”Rabdomyolyysi” tarkoittaa kirjaimellisesti sitä, että kehossa tapahtuu massiivinen lihassolujen rakenteiden tuhoutuminen. [ 1 ]

Myoglobiini on luusto- ja sydänlihasten spesifinen proteiiniaine. Normaalissa lihaskudoksessa tätä proteiinia ei ole veressä. Patologiassa verenkiertoon joutuessaan myoglobiini alkaa vaikuttaa myrkyllisesti, ja sen suuret molekyylit "tukkeutuvat" munuaistiehyisiin aiheuttaen niiden nekroosia. Kilpailu punasoluhemoglobiinin kanssa yhteydestä keuhkojen hapeen ja hapen kuljetuksen epäonnistuminen kudoksiin johtavat kudoshengitysprosessien heikkenemiseen ja hypoksian kehittymiseen. [ 2 ]

Epidemiologia

Rabdomyolyysioireyhtymä diagnosoidaan, kun plasman kreatiinikinaasipitoisuudet ovat koholla ja ylittävät 10 000 yksikköä/litra (normaali vaihteluväli: 20–200 yksikköä/litra). On huomattava, että voimakas fyysinen rasitus voi aiheuttaa pitoisuuden kohtalaisen nousun jopa 5 000 yksikköön/litraan, mikä liittyy lihasnekroosiin epätavallisen ylikuormituksen vuoksi.

Vaurioprosessin voimakkuus kasvaa ensimmäisten 24 tunnin aikana harjoittelun tai muun vahingoittavan tekijän jälkeen. Huippu saavutetaan noin 24–72 tunnin aikana, minkä jälkeen tapahtuu asteittaista paranemista – useiden päivien aikana (jopa viikon ajan).

Kaikenikäiset ja -sukupuoliset ihmiset ovat alttiita taudille, mutta erityisen suuressa vaarassa ovat kouluttamattomat urheilijat, joilla ei ole riittävää peruskuntoa.

Syyt rabdomyolyysi

Vaikka rabdomyolyysin aiheuttaa useimmiten suora trauma, tila voi johtua myös lääkkeistä,[ 3 ] altistumisesta myrkyille, infektioista,[ 4 ] lihasiskemiasta,[ 5 ] elektrolyytti- ja aineenvaihduntahäiriöistä, perinnöllisistä häiriöistä, liikunnasta[ 6 ],[ 7 ] tai pitkittyneestä vuodeleposta ja lämpötilaolosuhteista, kuten neurolepteihin liittyvästä pahanlaatuisesta oireyhtymästä (NMS) ja pahanlaatuisesta hypertermiasta (MH).[ 8 ]

Sairauden kehittymiselle ei ole yhtä ainoaa syytä: useimmiten niitä on useita ja ne ovat moninaisia. Yksi syistä on esimerkiksi metabolinen myopatia. Puhumme useista perinnöllisistä sairauksista, joita yhdistää yhteinen piirre - myoglobinuria. Muita yhteisiä piirteitä ovat lihaksiin kulkeutuvan energian puute, jonka laukaisee glukoosiaineenvaihdunnan sekä rasvan, glykogeenin ja nukleosidien aineenvaihdunnan häiriö. Seurauksena on ATP:n puutos kudoksessa ja sen seurauksena lihassolurakenteiden hajoaminen.

Toinen syy voi olla liiallinen fyysinen ylikuormitus. Rabdomyolyysi voi kehittyä harjoittelun aikana, jos ylikuormitukseen liittyy kohonnut lämpötila ja kosteuden puute kehossa.

Muita yleisiä syitä: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• vakavat lihasvammat, Crush-oireyhtymä;
• embolinen oireyhtymä, tromboosi;
• verisuonten puristus;
• shokkitilat;
• pitkittynyt epileptinen kohtaus (status epilepticus);
• jäykkäkouristus;
• korkeajännitteinen sähköisku, salamanisku;
• kohonneesta ruumiinlämmöstä johtuva ylikuumeneminen; [ 12 ]
• yleinen verenmyrkytys;
• pahanlaatuinen neurolepsia;
• pahanlaatuinen hyperterminen oireyhtymä;
• alkoholi- ja korvikemyrkytys, myrkytys kasvien, käärmeiden ja hyönteisten myrkyllä.
• infektiot. Legionella-bakteereja on yhdistetty bakteerien aiheuttamaan rabdomyolyysiin.[ 13 ] Myös virusinfektiot on yhdistetty rabdomyolyysin kehittymiseen, useimmiten influenssa A- ja B-virukset.[ 14 ],[ 15 ] Myös muiden virusten, kuten HIV:n,[ 16 ] coxsackieviruksen,[ 17 ] Epstein-Barr-viruksen,[ 18 ] sytomegaloviruksen,[ 19 ] herpes simplex -viruksen,[ 20 ] varicella zoster -viruksen[ 21 ] ja Länsi-Niilin viruksen.[ 22 ] aiheuttamia rabdomyolyysitapauksia on kuvattu.

Lääkkeiden aiheuttamaa rabdomyolyysiä esiintyy amfetamiinien, statiinien, neuroleptien ja joidenkin muiden lääkkeiden käytön yhteydessä. Myopatia ja rabdomyolyysi ovat erityisen yleisiä statiinien käytön yhteydessä. Esimerkiksi simvastatiini voi aiheuttaa voimakasta lihaskipua, lihasheikkoutta ja kreatiinikinaasitasojen huomattavaa nousua.

Rabdomyolyysiä esiintyy sekä yksinään että yhdessä akuutin munuaisten vajaatoiminnan kanssa, mutta kuolema on harvinaista. Taudin riski kasvaa, kun statiinien aktiivisuus veressä on korkea. Tässä tilanteessa riskitekijöitä ovat:

• yli 65-vuotias;
• naissukupuoleen kuuluva;
• kilpirauhasen vajaatoiminta;
• munuaisten vajaatoiminta.

Rabdomyolyysin kehittyminen liittyy myös statiinien annostukseen. Esimerkiksi alle 40 mg:n päiväannoksella taudin ilmaantuvuus on merkittävästi pienempi kuin yli 80 mg:n annoksella lääkettä. [ 23 ]

Riskitekijät

Lihaksisen rabdomyolyysin kehittymisen todennäköisyyttä lisääviä riskitekijöitä ovat:

• veden puute kehossa, nestehukka;
• hapenpuute lihaksissa;
• harjoittelu korkeassa ilman lämpötilassa tai korkeassa ruumiinlämmössä;
• urheilun harrastaminen akuuttien hengitystieinfektioiden aikana, alkoholimyrkytyksen taustalla sekä tiettyjen lääkkeiden - esimerkiksi kipulääkkeiden - hoidon aikana.

Rabdomyolyysi on erityisen yleinen urheilijoilla, jotka harrastavat syklisiä urheilulajeja, kuten pitkän matkan juoksua, triathlonia ja maratonjuoksua.

Synnyssä

Alkuperäisestä syystä riippumatta rabdomyolyysiin johtavat myöhemmät vaiheet sisältävät joko lihassolujen suoran vaurioitumisen tai lihassolujen energiansaannin häiriintymisen.

Normaalin lepotilassa olevan lihasfysiologian aikana solukalvolla (sarkolema) sijaitsevat ionikanavat (mukaan lukien Na+/K+-pumput ja Na+/Ca2+-kanavat) ylläpitävät alhaisia solunsisäisiä Na+- ja Ca2+-pitoisuuksia ja korkeita K+-pitoisuuksia lihaskuidussa. Lihaksen depolarisaatio johtaa Ca2+:n virtaukseen sarkoplasmakalvoston varastoitumista sytoplasmaan (sarkoplasmaan), mikä aiheuttaa lihassolujen supistumisen aktiini-myosiinikompleksin supistumisen kautta. Kaikki nämä prosessit ovat riippuvaisia riittävästä energian saatavuudesta adenosiinitrifosfaatin (ATP) muodossa. Siksi mikä tahansa ionikanavia vahingoittava vaikutus, joko vahingoittamalla suoraan lihassoluja tai vähentämällä ATP:n saatavuutta energiana, häiritsee solunsisäisten elektrolyyttipitoisuuksien tasapainoa.

Kun lihasvaurioita tai ATP-vajetta tapahtuu, seurauksena on liiallinen Na+- ja Ca2+-ionien virtaus solunsisäisesti. Solunsisäisen Na+-ionien lisääntyminen vetää vettä soluun ja häiritsee solunsisäisen tilan eheyttä. Pitkittynyt korkeiden solunsisäisten Ca2+-pitoisuuksien esiintyminen johtaa jatkuvaan myofibrillaatiosupistukseen, mikä edelleen kuluttaa ATP:tä. Lisäksi kohonneet Ca2+-pitoisuudet aktivoivat Ca2+-riippuvaisia proteaaseja ja fosfolipaaseja, mikä edistää solukalvon hajoamista ja ionikanavien lisävaurioita. Näiden lihassoluympäristön muutosten lopputuloksena on tulehduksellinen, myolyyttinen kaskadi, joka aiheuttaa lihassyiden nekroosia ja vapauttaa lihassisältöä solunulkoiseen tilaan ja verenkiertoon.[ 24 ]

Rabdomyolyysin kehitysmekanismien pääkohtia pidetään seuraavina:

• Lihassolujen aineenvaihdunta häiriintyy, mikä vaikuttaa juovikkaiden lihasten rakenteisiin. Lihassolujen liiallinen ylikuormitus johtaa veden ja natriumin virtauksen lisääntymiseen sarkoplasmaan, mikä johtaa turvotukseen ja solujen tuhoutumiseen. Kalsium pääsee soluun natriumin sijaan. Korkea vapaan kalsiumin määrä aiheuttaa solujen supistumista, minkä seurauksena syntyy energiavajetta ja solutuhoa. Samalla entsymaattinen toiminta aktivoituu ja aktiivisia hapen muotoja syntyy, mikä pahentaa entisestään lihasrakenteiden vauriokuvaa.
• Reperfuusiovauriot lisääntyvät: kaikki myrkylliset aineet pääsevät verenkiertoon massana, ja kehittyy vakava myrkytysmuoto.
• Lihaspatjan suljetussa tilassa paine kasvaa suuresti, mikä pahentaa vaurioita ja johtaa lihassyiden kuolemaan. Perifeeriset hermot vaurioituvat peruuttamattomasti ja kehittyy osasto-oireyhtymä.

Edellä mainittujen prosessien seurauksena myoglobiini tukkii munuaistiehyet ja kehittyy akuutti munuaisten vajaatoiminta. Lihaskudoksen nekroosi ja tulehdusprosessin lisäaktivoituminen aiheuttavat nesteen kertymistä vaurioituneisiin rakenteisiin. Jos apua ei anneta, potilaalle kehittyy hypovolemia ja hyponatremia. Vaikea hyperkalemia voi johtaa kuolemaan sydänpysähdyksen vuoksi.

Oireet rabdomyolyysi

Rabdomyolyysi vaihtelee oireettomasta sairaudesta, jossa kreatiinikinaasiarvot ovat koholla, hengenvaaralliseen tilaan, johon liittyy kreatiinikinaasiarvojen äärimmäistä nousua, elektrolyyttihäiriöitä, akuuttia munuaisten vajaatoimintaa (ARF) ja disseminoitunutta intravaskulaarista koagulaatiota (DIC).[ 25 ]

Kliinisesti rabdomyolyysi ilmenee oireiden kolmikkona: lihaskipuna, heikkoutena ja myoglobinuriana, jotka ilmenevät teenvärisenä virtsana. Tämä oireiden kuvaus voi kuitenkin olla harhaanjohtava, sillä kolmikko havaitaan vain <10 %:lla potilaista ja >50 % potilaista ei valita lihaskivusta tai -heikkoudesta, vaan alkuperäinen oire on värjäytynyt virtsa.

Asiantuntijat jakavat rabdomyolyysin oireet lieviin ja vakaviin ilmenemisasteisiin. Taudin vakavaksi muodoksi sanotaan, jos munuaisten vajaatoiminnan taustalla tapahtuu lihasten tuhoutumista. Lievissä tapauksissa akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ei kehity.

Ensimmäiset rikkomuksen merkit näyttävät tältä:

• lihasten heikkous ilmenee;
• virtsa muuttuu tavallista tummemmaksi, mikä viittaa lähestyvään munuaisten toimintahäiriöön ja sitä pidetään yhtenä rabdomyolyysin tärkeimmistä merkeistä;
• luustolihakset turpoavat ja tulevat kivuliaiksi. [ 26 ]

Munuaisten vajaatoiminnan taustalla potilaan terveydentila heikkenee äkillisesti. Kliinistä kuvaa täydentävät seuraavat oireet:

• raajat turpoavat;
• erittyvän nesteen määrä vähenee jyrkästi, mikä johtaa anuriaan;
• lihaskudos turpoaa, puristaen lähellä olevia sisäelimiä, mikä johtaa hengenahdistukseen, hypotensioon ja shokin kehittymiseen;
• sydämenlyönti kiihtyy, ja tilan pahentuessa pulssista tulee langan kaltainen.

Jos tarvittavaa lääketieteellistä hoitoa ei anneta, vesi-elektrolyyttitasapaino häiriintyy ja potilas joutuu koomaan.

Rabdomyolyysin alkuvaiheessa nestehukka voi aiheuttaa hyperalbuminemiaa, ja myöhemmin esiintyy hypoalbuminemiaa, jonka aiheuttavat tulehdusprosessi, ravinnon puutos, hyperkatabolia, lisääntynyt kapillaarien läpäisevyys ja nesteen kertyminen elimistöön. Tämä voi johtaa plasman kokonaiskalsiumpitoisuuden virheelliseen tulkintaan.

Yritykset korreloida kohonneita kreatiinikinaasitasoja lihasvamman ja/tai munuaisten vajaatoiminnan vaikeusasteeseen ovat tuottaneet vaihtelevia tuloksia, vaikka kreatiinikinaasitasot >5000 IU/l todennäköisesti viittaavat merkittävään lihasvammaan.[ 27 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

On tärkeää ymmärtää, että lääketieteelliset toimenpiteet rabdomyolyysin alkuvaiheessa voivat hidastaa patologiaa ja estää monia mahdollisia haitallisia komplikaatioita. Siksi, pienimmästäkin epäilystä sairaudesta, on huolehdittava diagnostiikasta etukäteen ja tehtävä laboratoriokokeita verestä ja virtsasta. [ 28 ]

Jos apua ei anneta, rabdomyolyysiä voivat vaikeuttaa seuraavat sairaudet:

• vaurioita useimmille kehon kudoksille sekä elintärkeille elimille, jotka altistuvat turvonneiden lihasten liialliselle paineelle;
• akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen;
• hyytymishäiriöön liittyvän disseminoitunut intravaskulaarisen koagulaatio-oireyhtymän (DIC) kehittyminen;
• Vaikeissa rabdomyolyysitapauksissa lopputulos on kohtalokas.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että rabdomyolyysiä sairastavien lasten ARF:n kehittymisen prosenttiosuus voi olla jopa 42–50 %.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostiikka rabdomyolyysi

Kaikille rabdomyolyysiepäilyä sairastaville potilaille tehdään kaikki tarvittavat yleiset kliiniset ja biokemialliset tutkimukset, EKG, vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan ultraäänitutkimus. Joillekin potilaille määrätään lisäksi sydämen kaikukuvaus, tietokonetomografia ja munuaisten verisuonten Doppler-kuvaus. Anamneesista, saaduista kliinisistä ja laboratoriotiedoista sekä munuaisten hemodynamiikan tilasta riippuen diagnostisten vastaanottojen laajuus voi muuttua ja täydentyä.

Ensin tehtävät laboratoriokokeet:

• kreatiinikinaasin tason tutkimus veriplasmassa;
• veriplasman elektrolyyttien tason tutkimus;
• virtsa-analyysi munuaisten toimintakyvyn arvioimiseksi;
• Verikokeen laajennettu versio.

Instrumentaaliseen diagnostiikkaan voi muun muassa kuulua lihaskudosbiopsia - tämä on invasiivinen tutkimusmenetelmä, jossa poistetaan pieni kudosalue histologista tutkimusta varten.

Rabdomyolyysin diagnoosi katsotaan varmemmaksi, kun havaitaan seuraavat diagnostiset oireet:

• kohonneet kreatiinikinaasiarvot;
• myoglobiinin esiintyminen verenkierrossa;
• lisääntynyt kalium- ja fosforipitoisuus, kalsiumionien väheneminen;
• munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen kreatiniinin ja urean lisääntyneiden pitoisuuksien taustalla;
• myoglobiinin havaitseminen virtsanesteessä.

Differentiaalinen diagnoosi

Rabdomyolyysin erotusdiagnoosiin kuuluu perinnöllisten sairaustyyppien poissulkeminen. Glykogeenitasojen määrittäminen auttaa sulkemaan pois McArdlen taudin, ja omoyylikarnitiini- ja palmitoyylikarnitiinitasojen arviointi auttaa erottamaan rabdomyolyysin karnitiini-palmitoyylitransferaasin puutteesta.

Hoito rabdomyolyysi

Rabdomyolyysin hoito tulee aloittaa kiireellisesti, mahdollisimman pian – eli heti diagnoosin jälkeen. Hoito suoritetaan sairaalassa, koska tämä on ainoa tapa hallita potilaan kehon vesi-elektrolyyttitasapainon laatua. Ensinnäkin suoritetaan nesteytystoimenpiteitä: vakavissa rabdomyolyysitapauksissa suoritetaan isotonisen natriumkloridiliuoksen infuusio.

Atsotemiaa ehkäistään ensisijaisesti aggressiivisella nesteytyksellä nopeudella 1,5 l/h.[ 31 ] Toinen vaihtoehto on 500 ml/h normaalia keittosuolaliuosta, jota vaihdellaan tunnin välein 500 ml/h 5 % glukoosiliuoksen ja 50 mmol natriumbikarbonaatin kanssa jokaista seuraavaa 2–3 litraa liuosta kohden. Virtsanerityksen tulisi olla 200 ml/h, virtsan pH > 6,5 ja plasman pH < 7,5.2 Huomionarvoista on, että virtsan alkalisointia natriumbikarbonaatilla tai natriumasetaatilla ei ole todistettu, eikä mannitolin käyttöä diureesin stimuloimiseksi.

Tärkeä yhteys on vesi-elektrolyyttitasapainon ylläpitäminen. Diureesin korjaamiseksi hoitoa täydennetään diureettien - esimerkiksi mannitolin tai furosemidin - käyttöönotolla. Kriittisissä tapauksissa hemodialyysi yhdistetään. Jos lihaspaine nousee yli 30 mmHg, tarvitaan kirurgista toimenpidettä - kudoksen kirurginen poisto tai faskiotomia. Tämä toimenpide auttaa pysäyttämään nopeasti elinten lisääntyvän puristuksen.

Allopurinolia käytetään estämään virtsahapon tuotantoa ja estämään vapaiden radikaalien aiheuttamia soluvaurioita. Muiden puriinipohjaisten lääkkeiden ohella pentoksifylliiniä käytetään aktiivisesti rabdomyolyysiin; se voi parantaa kapillaariverenkiertoa, vähentää neutrofiilien adheesio-ominaisuuksia ja estää sytokiinien tuotantoa.

Yksi hoidon tärkeimmistä tavoitteista on hyperkalemian korjaaminen, koska korkea kaliumpitoisuus verenkierrossa voi olla hengenvaarallinen. Vastaaviin lääkemääräyksiin turvaudutaan, kun arvot ylittävät 6,0 mmol/litra. Jatkuva ja nopea hyperkalemia on suora syy hemodialyysille.

Ennaltaehkäisy

Rabdomyolyysin kehittymistä voidaan estää lihasten pakollisella "lämmittelyllä" ennen urheilutoimintaa: alustavat erityisharjoitukset valmistavat lihaskudosta rasitukseen ja vahvistavat niiden suojaa.

Harjoittelun aikana sinun tulisi täydentää kehosi nesteytystä kuivumisen välttämiseksi. Veden juonnille on erityinen tarve intensiivisen voimaharjoittelun ja aerobisen liikunnan aikana.

Kehoa tulisi kuormittaa vähitellen. Ensimmäiset harjoitukset tulisi tehdä ilman painojen lisäämistä ja oikeanlaista harjoitustekniikkaa harjoitellen. Ei kannata heti pyrkiä voimaennätyksiin tai järjestää kilpailuja paremmin valmistautuneiden vastustajien kanssa.

Lähestymisten välillä on pidettävä taukoja, jotta syke palautuu rauhallisemmalle tasolle. Harjoittelu tulee lopettaa, jos alkaa huimausta, pahoinvointia tai muita epämiellyttäviä oireita.

Ennuste

Rabdomyolyysille ei ole selkeää ennustetta: se riippuu taudin vakavuudesta ja lääketieteellisen hoidon ajantasaisuudesta.

Patologian alkuvaihe korjataan hyvin lääkkeillä. Pahenemisvaiheet ovat mahdollisia vain lihaskudoksen toistuvilla vaurioilla.

Vaikealla taudinkululla on vähemmän optimistinen ennuste: tällaisessa tilanteessa rabdomyolyysi voidaan parantaa kokonaisvaltaisella lähestymistavalla, mukaan lukien konservatiivinen hoito ja kirurginen toimenpide. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan lisääminen pahentaa merkittävästi ennusteen laatua: tällaisella diagnoosilla kaksi kymmenestä potilaasta kuolee.