Nenäontelon ja nenän sivuonteloiden syöpä: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Nenäontelon ja nenän sivuonteloiden syöpää esiintyy useammin miehillä. Myös ammatillisilla tekijöillä on merkitystä syövän esiintyvyyteen vaikuttavien syiden joukossa. Nenäontelon ja nenän sivuonteloiden syövän ilmaantuvuus on erityisen korkea puuseppien keskuudessa. Jälkimmäisillä kuolemanriski on 6,6 kertaa suurempi kuin muulla väestöllä.

Tämän lokalisoinnin pahanlaatuisia kasvaimia sairastavien potilaiden etninen tausta on tärkeä. Maan itä- ja kaakkoisalueiden alkuperäisväestöä edustaville etnisille ryhmille on ominaista nenäontelon ja sivuonteloiden pahanlaatuisten kasvainten suuri osuus.

[ 1 ], [ 2 ]

Nenäontelon ja poskionteloiden syövän oireet

Tauti on alkuvaiheessa oireeton. Siksi esimerkiksi poskiontelon I-II-vaiheen syöpä löydetään antrotomian yhteydessä epäillyn poskiontelon polypoosin tai kroonisen poskiontelotulehduksen yhteydessä. Nenäontelon syövän alkuvaiheen ensimmäisiä merkkejä ovat hengitysvaikeudet vastaavan nenäpuoliskon kautta ja verinen vuoto. Lisäksi etummaisen nenän tähystyksen aikana on helppo havaita vastaavaan nenäpuoliskoon paikallinen kasvain.

Seulaluun labyrinttisolujen syövässä ensimmäiset oireet ovat painon tunne vastaavalla alueella ja märkäinen-seroosinen vuoto nenäontelosta. Prosessin levitessä havaitaan kasvojen luuston muodonmuutoksia. Niinpä poskiontelon syövässä turvotusta esiintyy sen etuseinän alueella ja seulaluun labyrinttisolujen syövässä nenän yläosassa, jolloin silmämuna siirtyy pois paikaltaan. Tänä aikana, nenäontelon ja sivuonteloiden kaikkien osien syövässä, esiintyy märkäistä vuotoa, johon joskus voi liittyä verta, ja voi esiintyä vaihtelevan voimakkuuden kipua, joka, jos kasvain sijaitsee poskiontelon takaosassa ja pterygopalatine fossa on vaurioitunut, on luonteeltaan hermokipua. Tämän tyyppistä kipua esiintyy myös näiden lokalisaatioiden sarkoomissa, jopa rajoittuneina prosesseina. Laajalle levinneissä prosesseissa, kun diagnoosin tekeminen ei ole vaikeaa, voi esiintyä oireita, kuten kaksoiskuvia, nenän tyven laajenemista, voimakasta päänsärkyä, nenäverenvuotoa ja kohdunkaulan imusolmukkeiden suurenemista.

Yläleuan poskiontelokasvaimen kasvusuunnan määrittäminen on tärkeää sekä diagnostiikan ja ennusteen että kirurgisen toimenpiteen menetelmän valinnan kannalta. Sen anatomiset osat määritetään Ongrenin kaavan mukaan etu- ja sagittaalitasoilla, jolloin poskiontelot voidaan jakaa neljään anatomiseen segmenttiin: ylempi sisä-, ylempi ulko-, alempi sisä- ja alempi ulko-.

Nenäontelon ja paranasaalisten poskionteloiden syövän luokittelu

Kansainvälisen pahanlaatuisten kasvainten luokituksen (6. painos, 2003) mukaan syöpäprosessi merkitään symboleilla: T - primaarituumori, N - alueelliset etäpesäkkeet, M - kaukaiset etäpesäkkeet.

Nenän ja nenän sivuonteloiden pahanlaatuisten kasvainten TNM-kliininen luokittelu.

• T - primaarituumori:
• Tx - riittämättömät tiedot primaarikasvaimen arvioimiseksi;
• T0 - primaarista kasvainta ei havaita:
• Tis - preinvasiivinen karsinooma (korsinooma in situ).

Yläleuan poskiontelo:

• T1 - kasvain rajoittuu ontelon limakalvoon ilman luun eroosiota tai tuhoutumista.
• T2 - kasvain, joka aiheuttaa poskiontelon ja kiilaluun siipien luun eroosiota tai tuhoutumista (lukuun ottamatta takaseinää), mukaan lukien laajeneminen kovaan kitalaeseen ja/tai keskimmäiseen nenän suuaukkoon;
• T3 - kasvain ulottuu mihin tahansa seuraavista rakenteista: poskiontelon takaseinän luinen osa, ihonalainen kudos, posken iho, kiertoradan ala- tai mediaaliseinät, pterygopalatine fossa, etmoidisolut:
• T4 - kasvain ulottuu mihin tahansa seuraavista rakenteista: kiertoradan kärki, kovakalvo, aivot, keskimmäinen kallon fossa, kallon hermot (muut, kolmoishermon yläleuan haara), nenänielun, pikkuaivojen clivus.

Nenäontelo ja ethmoidisolut:

• T1 - kasvain ulottuu nenäontelon tai etmoidisolujen toiselle puolelle luun eroosion kanssa tai ilman sitä;
• T2 - kasvain ulottuu nenäontelon molemmille puolille ja vierekkäisille alueille nenäontelossa ja etmoidisoluissa luun eroosion kanssa tai ilman sitä;
• T3 - kasvain ulottuu kiertoradan mediaaliseen seinään tai pohjaan, yläleuan poskionteloon, kitalaeseen, etmoidilevyyn;
• T4a - kasvain ulottuu mihin tahansa seuraavista rakenteista: etummaiset orbitaalirakenteet, nenän tai poskien iho, minimaalisesti etummaiseen kallonpohjaan, kiilaluun siivet, kiila- tai etummaiset poskiontelot;
• T4b - kasvain tunkeutuu johonkin seuraavista rakenteista: silmäkuopan kärki, kovakalvo, aivot, keskimmäinen kallonkuoppa, aivohermot (muut kuin kolmoishermon yläleuan haara), nenänielu, pikkuaivojen clivus

N - alueelliset imusolmukkeet:

• Nx - riittämättömät tiedot alueellisten imusolmukkeiden arvioimiseksi;
• N0 - ei merkkejä imusolmukkeiden metastaattisista vaurioista;
• N1 - etäpesäkkeitä yhdessä imusolmukkeessa sairastuneella puolella, joiden suurin ulottuvuus on enintään 3,0 cm;
• N2 - etäpesäkkeitä yhdessä sairastuneen puolen imusolmukkeessa, joiden suurin läpimitta on enintään 6,0 cm, tai etäpesäkkeitä useissa sairastuneen puolen imusolmukkeissa, joiden suurin läpimitta on enintään 6,0 cm, tai etäpesäkkeitä kaulan imusolmukkeissa molemmilla puolilla tai vastakkaisella puolella, joiden suurin läpimitta on enintään 6,0 cm;
• N2a - etäpesäkkeet yhdessä imusolmukkeessa sairastuneella puolella, enintään 6,0 cm:n kokoiset:
• N2b - metastaasit useissa imusolmukkeissa vaurioituneella puolella jopa 6,0 cm: iin asti;
• N2c - etäpesäkkeitä kaulan imusolmukkeissa molemmilla puolilla tai vastakkaisella puolella, joiden suurin ulottuvuus on enintään 6,0 cm;
• N3 - etäpesäkkeet imusolmukkeissa, joiden suurin läpimitta on yli 6,0 cm.

Huomautus: Keskiviivan imusolmukkeiksi katsotaan sairastuneen puolen solmukkeet.

M - etäpesäkkeet:

• Mx - riittämättömät tiedot etäpesäkkeiden määrittämiseksi;
• M0 - ei merkkejä kaukaisista etäpesäkkeistä;
• M1 - on etäpesäkkeitä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nenäontelon ja nenän sivuonteloiden syövän diagnosointi

Tällä hetkellä ei ole epäilystäkään siitä, että nenäontelon ja nenän sivuonteloiden pahanlaatuisten kasvainten kattava diagnostiikka on tarpeen rutiinitutkimuksen lisäksi käyttämällä kuituoptiikkaa, TT- ja MRI-kuvausta sekä muita nykyaikaisia menetelmiä.

Potilaiden tutkimus tulisi aloittaa perusteellisella anamnestisten tietojen tutkimuksella, jonka avulla voidaan selvittää potilaiden valitusten luonne, oireiden alkamisaika ja järjestys. Tämän jälkeen tulisi siirtyä kasvojen luuston ja kaulan tutkimiseen ja tunnusteluun. Tehdään etu- ja takarinätutkimus, joskus myös nenänielun digitaalinen tutkimus.

Tässä vaiheessa fibroskopia suoritetaan sekä etummaisten nenäkäytävien että nenänielun kautta. Joustava fibroskooppi, jossa on monimutkainen optinen järjestelmä, mahdollistaa kaikkien kyseisten elinten osien yksityiskohtaisen suurennostutkimuksen, kasvainleesion luonteen ja ympäröivien kudosten tilan arvioinnin. Laitteen pieni koko ja fibroskoopin distaalisen pään kauko-ohjaus mahdollistavat paitsi kaikkien nenäontelon ja sivuonteloiden osien tutkimisen myös kohdennetun materiaalin ottamisen sytologista ja histologista tutkimusta varten. Laitteen suunnitteluominaisuudet mahdollistavat värivideotallennuksen sekä valokuvauksen ja videokuvauksen käytön, mikä on tärkeää objektiivisen dokumentoinnin saamiseksi. Kasvaimen biopsia voidaan suorittaa fibroskoopilla. Fibroskopiamenetelmän informaatiosisältö on 93 %.

Tietokonetomografia, joka perustuu elinten ja kudosten röntgenkuvan luomiseen tietokoneen avulla, mahdollistaa kasvaimen sijainnin, koon, kasvumallin, ympäröivien kudosten tilan ja tuhoutumisrajojen tarkemman määrittämisen. Merkityksellisesti tämä tutkimusmenetelmä on yhtä merkittävä kuin röntgensäteiden löytäminen, mistä osoituksena on Nobel-palkinnon myöntäminen vuonna 1979 sen luojille A. M. Cormakille (USA) ja G. H. Haunsfieldille (Englanti). Tämä menetelmä perustuu ohuen, Pirogov-leikkauksia muistuttavan aksiaalisen leikkauksen saamiseen kehon elimistä ja kudoksista, kun viuhkanmuotoinen röntgensäde kulkee sen läpi. Nenäonteloa ja sivuonteloita tutkittaessa tomografia aloitetaan kallonpohjan tasolta.

TT-kuvaus nenän sivuonteloissa ja nenäontelossa sijaitseviin kasvaimiin. Mahdollistaa kasvaimen sijainnin ja koon tarkan määrittämisen sekä ympäröiviin kudoksiin leviämisen asteen, joka on vaikeasti saavutettavissa muilla instrumentaalisilla tutkimusmenetelmillä. Se antaa selkeän kuvan kasvaimen suhteesta poskionteloon, etmoidiseen labyrinttiin, kiilaluun poskionteloon, pterygopalatine-luuhun ja ohimoluuhun, sekä mahdollistaa kiilaluun siipien ja silmäkuopan seinämien vaurioitumisen ja kasvaimen kasvun kallononteloon. TT-tiedot auttavat myös hoidon tehokkuuden arvioinnissa.

Magneettikuvaus.

Menetelmä perustuu mahdollisuuteen tallentaa vetyytimestä lähteviä eri taajuisia signaaleja vasteena magneettikentässä olevien radiotaajuuspulssien vaikutukselle. Tämä tuottaa riittävän voimakkaan magneettikuvantamiseen soveltuvan magneettiresonanssisignaalin. Monitasokuvan saaminen tarjoaa paremman spatiaalisen orientaation ja suuremman selkeyden kuin tietokonetomografialla.

Magneettikuvaus on hyvä kasvainten, erityisesti pehmytkudosten, havaitsemisessa ja sen avulla voidaan arvioida viereisten kudosten tilaa.

Kasvaimen morfologinen varmennus on erittäin merkittävässä asemassa, koska ilman tarkkaa diagnoosia on mahdotonta valita riittävää hoitomenetelmää.

[ 8 ], [ 9 ]

Nenäontelon ja nenän sivuonteloiden syövän hoito

Nenäontelon ja sivuonteloiden pahanlaatuisten kasvainten hoitomenetelmät sekä niiden käyttöaiheet ovat muuttuneet merkittävästi viime vuosina. Kasvainten kirurginen poisto, jota alettiin käyttää erillisenä hoitomuotona yli 100 vuotta sitten, antaa tyydyttäviä tuloksia vain rajoitetuilla leesioilla. Laajalle levinneissä prosesseissa kirurgisen hoidon tulokset ovat epätyydyttäviä, eikä eloonjäämisaste ylitä 10–15 %. Sädehoidon käyttöönotto kauko-ohjattujen gammasäteilylaitteiden avulla on parantanut tuloksia jonkin verran, ja eloonjäämisaste on noussut 20–25 %:iin. Sädehoito itsenäisenä hoitomenetelmänä osoittautui kuitenkin tehottomaksi, eikä viiden vuoden eloonjäämisaste sitä käytettäessä ylitä 18 %.

Tällä hetkellä yhdistelmähoito on yleisesti hyväksytty menetelmä.

Ensimmäisessä vaiheessa suoritetaan preoperatiivinen sädehoito. Yläleuan poskionteloiden pahanlaatuisissa kasvaimissa käytetään yleensä etummaisia ja ulompia sivukenttiä. Sädehoito suoritetaan päivittäin 5 kertaa viikossa 2 Gy:n kerta-annoksella. Kahden kentän kokonaisannos on 40-45 Gy. On heti korostettava, että preoperatiivisen annoksen nostaminen 55-60 Gy:iin mahdollistaa viiden vuoden eloonjäämisasteen nostamisen 15-20 %:lla.

Viime vuosina kemoterapiaa on käytetty yhdessä preoperatiivisen sädehoidon kanssa käyttäen platina- ja fluorourasiililääkkeitä. Lääkehoito-ohjelmat vaihtelevat suuresti, mutta pään ja kaulan levyepiteelikarsinoomissa ja erityisesti nenän sivuonteloiden kasvaimissa käytetään seuraavia:

• 1., 2. ja 3. päivä - fluorourasiilia annoksella 500 mg/m² ^kehon pinta-alaa, 500 mg laskimoon suihkusuihkuna;
• Päivä 4 - platinavalmisteita nopeudella 100 mg/m2 ^kehon pinta-alaa laskimoon, tiputtamalla 2 tunnin aikana 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta sisältävällä vesikuormalla.

Pahoinvoinnin ja oksentelun lievittämiseen käytetään antiemeettejä, kuten ondansetronia, granisetronia ja tropisetronia.

Siten suoritetaan kaksi kemoterapiakurssia kolmen viikon välein ja heti toisen kurssin jälkeen alkaa sädehoito.

Sädehoidon tehostamiseksi sen toteutuksen aikana platinaa käytetään seuraavan kaavan mukaisesti: sisplatiinia 100 mg/m2 ^laskimoon joka viikko, tiputus tiputuksella standardimenetelmän mukaisesti.

Leikkaus suoritetaan 3 viikkoa sädehoidon tai kemoterapian päättymisen jälkeen.

Nenän syövän tapauksessa, jos kasvu on rajallista ja sijaitsee nenän pohjan ja nenän väliseinän alueella, on mahdollista käyttää suun sisäistä menetelmää, jossa suun eteisen etuosien limakalvo avataan premolaarien välistä (Rouget-menetelmä).

Pehmytkudokset erotetaan ylöspäin pyriformisen poskiontelon alareunasta ja nenäontelon limakalvo dissektoidaan. Väliseinämän rustomainen osa dissektoidaan, mikä mahdollistaa ulkoisen nenän ja ylähuulen siirtämisen ylöspäin ja nenäontelon pohjan paljastamisen. Tällä lähestymistavalla on mahdollista poistaa laajasti nenäontelon pohjan ja nenän väliseinän kasvaimet terveistä kudoksista.

Kun kasvain sijaitsee nenäontelon sivuseinän alaosassa, kätevin lähestymistapa on ulkoinen Denker-menetelmä. Nenän sivupinnalle tehdään ihoviilto silmänurkan tasolta alkaen, joka ympäröi nenän siiven, yleensä leikkaamalla ylähuuli. Limakalvoon tehdään viilto suuontelon eteisen siirtymävaiheen taitoksen suuntaisesti hoidettavalla puolella, hieman keskiviivan yli ja erottaen pehmytkudokset kiertoradan alareunan tasolle. Tässä tapauksessa yläleuan etuseinä ja pyriformisen aukon reuna paljastuvat koko pituudeltaan. Yläleuan poskiontelon etu- ja mediaalinen seinämä poistetaan leikkaamalla pois alemmat ja tarvittaessa keskimmäiset nenäkuorikot. Nenäontelossa tehtävän leikkauksen laajuus riippuu kasvaimen esiintyvyydestä.

Syöpäluusolukarsinooman hoidossa käytetään Mooren lähestymistapaa. Kasvokudos viilletään kiertoradan mediaalireunaa pitkin, nenän viisto siipireunoineen ja rustomainen osa siirretään sivulle. Tämän jälkeen poistetaan yläleuan otsalisäke, kyynelluu ja osittain nenäluut. Syöpäluusolut poistetaan ja kiilaluu tarkistetaan. Jos leikkauksen laajuutta on tarpeen laajentaa, tätä lähestymistapaa voidaan käyttää nenäontelon sivuseinämän poistamiseen, yläleuan poskiontelon avaamiseen ja myös otsaluuontelon tarkistamiseen.

Yläleuan poskiontelo.

Koska tämän lokalisoinnin pahanlaatuiset kasvaimet muodostavat 75–80 % kaikista nenäontelon kasvaimista ja taudin kulku alkuvaiheessa on oireeton, leikkauksen laajuus on laaja-alainen ja sillä voidaan poistaa kaikki tämän alueen kasvaimet.

Ihoviilto tehdään silmän sisänurkasta nenän kaltevuutta pitkin, sitten leikataan nenän siipi ja sitä jatketaan ylähuulen läpi filtrumia pitkin. Jos silmäkuoppa poistetaan samanaikaisesti, määriteltyä viiltoa täydennetään yläviillolla kulmakarvojen linjaa pitkin.

Leuan sähköresektio suoritetaan vaiheittaisella bipolaarisella kasvaimen koagulaatiomenetelmällä, jonka jälkeen kudos poistetaan pihdeillä ja sähkösilmukalla. Leikkauksen päätyttyä haavan pinta koaguloidaan monoaktiivisella elektrodilla. Yläleuan luurakenteiden tasaisen koagulaation varmistamiseksi kahden sähköisen viillon välillä se tulee tehdä pienten 1 x 1 cm:n kokoisten sideharsojen avulla, jotka on kostutettu 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella. Jos tätä ei tehdä, kudokset hiiltyvät vain pinnallisesti.

Elektroresektioprosessin aikana ylikuumenemisen estämiseksi on tarpeen heittää säännöllisesti kylmään 0,9-prosenttiseen natriumkloridiliuokseen kastettuja lautasliinoja koaguloituneisiin kudoksiin.

Leikkauksen jälkeinen ontelo täytetään sideharsolla, johon on lisätty pieni määrä jodoformia. Kovan kitalaen ja alveolaarisen ulokkeen vika peitetään suojalevyllä, joka on tehty etukäteen ottaen huomioon kirurgisen toimenpiteen tilavuus. Ompeleet kiinnitetään iholle traumaattisella neulalla, jossa on polyamidilanka. Ja useimmissa tapauksissa kasvoille ei tule asettaa sidettä. Briljanttivihreän 1-prosenttisella liuoksella käsittelyn jälkeen ommellinja jätetään auki.

Alueellisten etäpesäkkeiden tapauksessa ne poistetaan kaulakudoksen faskiaalisen poiston tai Krailin leikkauksen avulla.

Tällaisen mittaluokan leikkauksen jälkeen ilmenevät pureskelun, nielemisen ja ääntämisen toimintahäiriöt sekä kosmeettiset viat on korjattava. Kosmeettisten vikojen korjaamiseksi käytetään kolmivaiheista monimutkaista leukaproteesien tekniikkaa. Leikkausalueelle asennetaan suojalevy. 2-3 viikkoa leikkauksen jälkeen asennetaan muovaava proteesi ja 2-3 kuukautta myöhemmin lopullinen proteesi sulkimella, joka ei anna silmäkuopan alaisen alueen ja posken pehmytkudosten painua sisäänpäin. Vaiheittainen proteesien asennus yhdessä puheterapeutin kanssa vähentää merkittävästi toimintahäiriöitä ja ääntämistä.

Nenäontelon ja nenän sivuonteloiden syövän ennuste

Nenäontelon ja sivuonteloiden syövässä ennuste on epäsuotuisa. Samanaikaisesti yhdistetty menetelmä preoperatiivisen kemoterapian ja sädehoidon sekä kudosten elektroresektion kanssa tällä alueella kirurgisen hoidon aikana mahdollistaa viiden vuoden parantumisen 77,5 %:ssa tapauksista. "Verisellä" resektiolla, jopa yhdistelmähoidolla, viiden vuoden parantumisaste ei ylitä 25–30 %.