Ramipriilin vaikutukset potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes mellitus ja valtimoverenpainetauti

Diabetes mellitus (DM) on yksi yleisimmistä sairauksista nykymaailmassa. Tyypin 2 diabetes on vallitseva sairaus, jota sairastaa noin 250 miljoonaa potilasta. Noin 80 %:lla tyypin 2 diabetesta sairastavista esiintyy valtimoverenpainetautia. Näiden kahden toisiinsa liittyvän sairauden samanaikainen esiintyminen lisää merkittävästi ennenaikaisen työkyvyttömyyden ja sydän- ja verisuonitautien aiheuttamien kuolleisuuden riskiä. Siksi verenpaineen korjaus on etusijalla diabetespotilaiden hoidossa. Nykyaikaisista verenpainelääkkeistä ehkä eniten tutkittu lääkeryhmä on angiotensiinikonvertaasin estäjät (ACE:n estäjät).

Todellakin, tällä hetkellä johtava rooli tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden valtimoverenpainetaudin patogeneesissä johtuu sympaattisen lisämunuaisen ja reniini-angiotensiinijärjestelmän (RAS) aktivoitumisesta. RAS:n keskeinen efektorihormoni on angiotensiini, jolla on voimakas vasokonstriktiivinen vaikutus, joka lisää natriumin ja veden takaisinimeytymistä, sympaattisen ja lisämunuaisen toimintaa ja säätelee paitsi toiminnallisia myös rakenteellisia muutoksia sydänlihaksessa ja verisuonikudoksessa.

ACE:n farmakologinen vaikutus perustuu kykyyn estää angiotensiini I:tä konvertoivan entsyymin (tai kininaasi II:n) aktiivisuutta ja siten vaikuttaa RAS- ja kallikreiini-kiniinijärjestelmien toiminnalliseen aktiivisuuteen. Estämällä angiotensiini I:tä konvertoivan entsyymin aktiivisuutta ACE:n estäjät vähentävät angiotensiini II:n muodostumista ja siten heikentävät RAS-järjestelmän tärkeimpiä sydän- ja verisuonivaikutuksia, mukaan lukien valtimoiden supistumista ja aldosteronin eritystä.

Yksi ACE-estäjistä on ramipriili (Polapril, Polpharma Pharmaceutical Works SA; Actavis hf; Actavis Ltd., Puola/Islanti/Malta), joka toisin kuin muut tämän ryhmän lääkkeet, vähentää merkittävästi sydäninfarktin, aivohalvauksen ja sydän- ja verisuonitautikuoleman ilmaantuvuutta potilailla, joilla on lisääntynyt sydän- ja verisuonitautiriski verisuonisairauksien (iskeeminen sydänsairaus, aiempi aivohalvaus tai ääreisverisuonisairaus) tai diabetes mellituksen vuoksi ja joilla on vähintään yksi lisäriskitekijä (mikroalbuminuria, valtimoverenpainetauti, kohonnut kokonaiskolesteroli, alhainen HDL, tupakointi); vähentää kokonaiskuolleisuutta ja revaskularisaatiotoimenpiteiden tarvetta, hidastaa kroonisen sydämen vajaatoiminnan puhkeamista ja etenemistä. Sekä diabetesta sairastavilla että sitä sairastamattomilla potilailla ramipriili vähentää merkittävästi olemassa olevaa mikroalbuminuriaa ja nefropatian kehittymisen riskiä.

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää 12 viikon ramipriilihoidon kliinisiä, hemodynaamisia ja biokemiallisia vaikutuksia tyypin 2 diabetesta ja valtimoverenpainetta sairastavilla potilailla.

Tutkimukseen osallistui 40 potilasta (25 naista ja 15 miestä) – pääryhmä – yli 50-vuotiaita, joilla oli valtimoverenpainetauti ja tyypin 2 diabetes. Poissulkukriteereinä olivat vaikea hoitamaton valtimoverenpainetauti (verenpaine > 200/110 mmHg), vaikea maksasairaus, akuutti aivoverisuonitapahtuma tai akuutti sydäninfarkti viimeisen 6 kuukauden aikana, epästabiili angina pectoris, sydämen vajaatoiminta ja diabeteksen mikrovaskulaaristen komplikaatioiden terminaalivaihe.

Kaikki valtimoverenpainetautia ja tyypin 2 diabetesta sairastavat potilaat saivat hoitoa ramipriililla. Hoito kesti 12 viikkoa. Ramipriilin aloitusannos oli 2,5 mg. Lääkkeiden annosta titrattiin kahden viikon välein standardimenetelmän mukaisesti. Kontrolliryhmään kuului 25 käytännössä tervettä henkilöä. Kohonneen verenpaineen ja diabeteksen diagnoosi varmistettiin nykyisten kriteerien mukaisesti.

Indikaattorien tutkimus tehtiin ennen hoitoa ja sen jälkeen.

Sydänlihaksen rakenteellisen ja toiminnallisen tilan tutkimus sydämen kaikukuvauksen ja Doppler-kaikukuvauksen avulla suoritettiin Ultima pro 30 -laitteella (Hollanti) M-modaalisessa ja kaksiulotteisessa tilassa, sydämen kaikukuvauksen vakioasennoissa. Vasemman kammion (LV) ontelon seinämän paksuus ja mitat määritettiin vasemman kammion akselin parasternaalisesta asennosta M-tilassa ultraäänisäteellä, joka oli yhdensuuntainen vasemman kammion lyhyen akselin kanssa. Seuraavat parametrit määritettiin: ejektiofraktio (EF, %), vasemman kammion diastolinen ja systolinen loppukoko (EDS ja EDS) cm:nä, vasemman kammion diastolinen ja systolinen lopputilavuus (EDV ja ESV). Vasemman kammion sydänlihaksen massa laskettiin seuraavalla kaavalla:

LVMM = 1,04 [(LVS + LVSD + EDR)³ -- (EDR)³] - 13,6,

Jossa 1,04 on sydänlihaksen tiheys (g/cm2) ja 13,6 on korjauskerroin grammoina.

Kaikille potilaille tehtiin 24 tunnin verenpaineseuranta (ABPM) (Meditech, CardioTens). 24 tunnin indeksin arvon perusteella erotettiin seuraavat potilasryhmät: "dipper" - 10–22 %, "ei-dipper" - < 10 %, "yli-dipper" -> 22 %, "yöhuippu" - negatiivinen 24 tunnin indeksin arvo. Päivä- ja yöaikaisen systolisen verenpaineen vaihtelun normin ylärajoiksi katsottiin 15,7 ja 15,0 mmHg, diastolinen - 13,1 ja 12,7 mmHg.

Glykosyloituneen hemoglobiinin (HbAlc) pitoisuus kokoveressä määritettiin fotometrisellä menetelmällä käyttämällä reaktiota tiobarbituurihapon kanssa käyttäen kaupallista testijärjestelmää Reagent-yhtiöltä (Ukraina) liitteenä olevien ohjeiden mukaisesti.

Verensokeritaso määritettiin glukoosi-oksidatiivisella menetelmällä kapillaariverestä, joka otettiin tyhjään mahaan. Normaaliksi verensokeritasoksi katsottiin 3,3–5,5 mmol/l.

Veren seerumin insuliinipitoisuus määritettiin entsyymi-immunomäärityksellä käyttäen ELISA-kittiä (USA). Insuliiniarvojen odotettu vaihteluväli on normaalisti 2,0–25,0 μU/ml.

Kokonaiskolesterolin (TC), triglyseridien (TG), suuren tiheyden lipoproteiinikolesterolin (HDL-C), matalan tiheyden lipoproteiinikolesterolin (LDL-C), erittäin matalan tiheyden lipoproteiinikolesterolin (VLDL-C) ja aterogeenisen indeksin (AI) määritys tehtiin veriseerumista entsymaattisella fotokolorimetrisellä menetelmällä käyttäen "Human"-yrityksen (Saksa) määrityspakkauksia.

Potilaiden veriseerumin resistiinin ja adiponektiinin pitoisuudet määritettiin entsyymi-immunomääritysmenetelmällä "Labline-90"-entsyymi-immunomäärityslaitteella (Itävalta). Resistiinin taso määritettiin "BioVendor":n (Saksa) valmistamalla kaupallisella testijärjestelmällä; adiponektiinin taso - "ELISA":n (USA) valmistamalla kaupallisella testijärjestelmällä.

Saatujen tietojen tilastolliseen käsittelyyn käytettiin tietokoneohjelmaa ”Statistics 8.0” (Stat Soft, USA) ja variaatiotilastomenetelmää (Studentin kriteeri); ominaisuuksien välistä yhteyttä arvioitiin korrelaatioanalyysin avulla.

Alustavassa analyysissä ryhmän hiilihydraattiaineenvaihdunnan antropometriset (paino, painoindeksi, vyötärön ja lantion ympärysmitta), hemodynaamiset (systoolinen ja diastolinen verenpaine, syke, pulssi) ja biokemialliset indikaattorit eivät eronneet merkittävästi ennen hoitoa ja sen jälkeen (p> 0,05). Tämän perusteella voidaan todeta, että tutkitun lääkehoitomenetelmän vaikutus toteutui identtistä taustaa vasten.

HDL-kolesterolin taso nousi merkittävästi 4,1 % (p < 0,05), mikä todennäköisesti johtuu näiden lipoproteiinien katabolian vähenemisestä. TG-pitoisuuden havaittiin laskeneen 15,7 % (p < 0,05) ja LDL-pitoisuuden 17 % (p < 0,05), mikä voi johtua kudosten insuliiniherkkyyden lisääntymisestä ja hyperinsulinemian vähenemisestä, jotka pitkälti määräävät näiden lipidien muodostumisnopeuden ja metabolian elimistössä. Muut lipidiaineenvaihdunnan indikaattorit eivät muuttuneet merkittävästi.

Kun tutkittiin adiposytokonimetabolian dynamiikkaa ramipriilihoidon aikana, havaittiin resistiinipitoisuuden luotettava lasku 10 % ja adiponektiinipitoisuuden nousu 15 % (p < 0,05). Tämä voidaan selittää sillä, että resistiiniä pidetään insuliiniresistenssin välittäjänä, ja sen laskuun liittyy mahdollisesti kudoksen insuliiniherkkyyden lisääntyminen.

Ramipriilihoito edisti merkittävästi vasemman kammion seinämän paksuuden, massan ja koon pienenemistä (p < 0,05) ja lisäsi sydänlihaksen supistuvuutta 2,3 %:lla (p < 0,05).

ABPM-tietojen mukaan lähtötason keskimääräinen verenpainetaso vastasi 2. asteen hypertensiota. Päivällä havaittiin pulssiverenpaineen nousua ja systolisen verenpaineen vaihtelua, jotka ovat itsenäisiä sydän- ja verisuonitautikomplikaatioiden riskitekijöitä. Tutkittujen potilaiden joukossa oli 16 henkilöä, joilla verenpaine oli alhaisempi, 14 henkilöä, joilla verenpaine ei ollut korkeampi, 6 henkilöä, joilla verenpaine oli korkeampi ja 4 henkilöä, joilla verenpaine oli korkeampi yöllä. On huomattava, että riittämätön verenpaineen aleneminen yöllä on vahvistettu riskitekijä sydän- ja verisuoni- sekä aivoverisuonikomplikaatioiden kehittymiselle.

ABPM-hoidon aikana havaittiin keskimääräisen päivittäisen systolisen ja diastolisen verenpaineen normalisoituminen. Tavoiteverenpaine saavutettiin 24 (60 %) potilaalla. Lisäksi hoidon seurauksena painekuormituksen aste väheni ja systolisen verenpaineen vaihtelu päiväsaikaan normalisoitui. Päiväaikaan mitattu pulssiverenpaine, joka heijastaa päävaltimoiden jäykkyyttä ja on itsenäinen sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, normalisoitui 12 viikon kuluttua.

Ramipriilihoidolla oli myös suotuisa vaikutus verenpaineen vuorokausirytmiin. Normaalin vuorokausirytmin omaavien potilaiden määrä (dipperit) nousi 23:een, ja pääasiassa öisin verenpaineen nousua (yöhuippuarvot) omaavien potilaiden määrä laski kahteen. Yhtäkään tapausta verenpaineen liiallisesta laskusta yöllä (over-dipper) ei rekisteröity.

Saadut tulokset vahvistavat ramipriilin tehon 10 mg/vrk annoksella lievän ja kohtalaisen valtimoperäisen hypertension hoidossa tyypin 2 diabeetikoilla. Hoito oli tehokasta, tavoiteverenpaineen arvot saavutettiin 24 potilaalla (60 %). Lisäksi ramipriililla oli suotuisa vaikutus 24 tunnin verenpaineparametreihin, joita pidetään sydän- ja verisuonitautien riskitekijöinä. Se erityisesti aiheutti painekuormitusindeksin laskua ja systolisen verenpaineen vaihtelun normalisoitumista päiväsaikaan. Jälkimmäinen parametri lisää kohde-elinvaurion riskiä ja korreloi positiivisesti sydänlihaksen massan ja epänormaalin vasemman kammion geometrian sekä resistiinitasojen kanssa. Vuorokausirytmin verenpaineparametrit, joiden häiriintyminen tyypin 2 diabeetikoilla liittyy yli 20-kertaiseen sydän- ja verisuonitautikuoleman riskin kasvuun, paranivat merkittävästi. Pulssin paineen normalisoituminen päiväsaikaan hoidon taustalla osoittaa suurten verisuonten seinämien elastisten ominaisuuksien paranemista ja heijastaa lääkkeen positiivista vaikutusta verisuonten uudelleenmuodostumisprosesseihin.

12 viikon kuluttua havaittiin merkittävä parannus hiilihydraattien ja lipidien aineenvaihdunnassa, mikä luonnollisesti osaltaan vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä.

Siten ramipriili täyttää kaikki verenpainelääkkeille asetetut vaatimukset ja tarjoaa paitsi riittävän päivittäisen verenpaineen hallinnan, myös sillä on positiivinen metabolinen vaikutus, mikä johtaa merkittävään sydän- ja verisuonitautien komplikaatioiden kehittymisen ja etenemisen riskin vähenemiseen.

Siksi voidaan tehdä seuraavat johtopäätökset.

Ramipriilihoitoa täydentävän hoidon taustalla havaittiin luotettavia parannuksia hiilihydraatti-, lipidi- ja adiposytokiinimetabolian parametreissa.
Ramipriilihoito valtimoverenpainetautia ja tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla johti luotettavaan verenpaineen laskuun päivän aikana, painekuormitusindeksin normalisoitumiseen päivällä ja yöllä sekä häiriintyneen kaksivaiheisen verenpaineprofiilin normalisoitumiseen ja systolisen verenpaineen vaihtelun luotettavaan vähenemiseen päivän aikana. Ramipriilin käyttöön liittyy vähäinen sivuvaikutusten esiintyvyys, mikä lisää hoidon noudattamista ja sen tehokkuutta.

Prof. PG Kravchun, OI Kadykova. Ramipriilin vaikutukset tyypin 2 diabetesta ja valtimoverenpainetautia sairastaviin potilaisiin // International Medical Journal - nro 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]