Raskauden hallinta ja toistuvan synnytyksen taktiikka potilaalla, jolla on sydänproteesi

Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana tekoläppää käyttävien raskaana olevien naisten määrä on kasvanut. Synnytyslääkäreillä, terapeuteilla ja kardiologeilla on vaikeuksia tällaisten potilaiden hoidossa, mikä johtuu raskauden fysiologisista ominaisuuksista (taipumus hyperkoagulaatioon), kohdun verenvuodon mahdollisuudesta synnytyksen aikana ja antikoagulanttihoidon korjaamisen vaikeuksista keisarileikkauksen taustalla. Tekoläppäpotilailla on riski saada tromboembolisia komplikaatioita, bakteeriperäistä endokardiittia ja proteesin toimintahäiriöitä, jotka johtuvat proteesin ympärille muodostuvista fisteleistä ompeleen pettämisen tai tekoläpän tromboosin vuoksi. Maailman tilastojen mukaan tekoläppää käyttävien naisten äitiyskuolleisuus on 2,9 %.

Pitkään ei ollut olemassa yhtenäisiä standardeja tai kliinisiä ohjeita raskaana olevien naisten tekoläppähoitoon. Vuonna 2003 American College of Cardiology ja American Heart Association julkaisivat hankinnaisten sydänvikojen hoito-ohjeet, joita tarkistettiin vuosina 2006 ja 2008. Ohjeet sisältävät erillisen luvun raskaana olevien naisten hoidosta sekä Euroopan kardiologiseuran suositukset sydän- ja verisuonisairauksien hoidosta raskaana olevilla naisilla. Vuonna 2010 maamme julkaisi kansalliset ohjeet "Sydän- ja verisuonisairauksien diagnosointi ja hoito raskauden aikana", jotka oli kehittänyt koko Venäjän kardiologien tieteellisen seuran asiantuntijakomitea. Näissä ohjeissa käsitellään yksityiskohtaisesti mahdollisia protokollia raskaana olevien naisten tekoläppähoitoon riippuen asennetun läpän tyypistä, sen sijainnista ja muista riskitekijöistä, kuten aiemmista tromboembolioista tai sydämen rytmihäiriöistä, sekä tietyn hoitoprotokollan käytön eduista ja mahdollisista komplikaatioista.

Tekonuoristen sydänläppävikojen käyttöä käsittelevässä kirjallisuudessa korostetaan raskaussuunnittelun, raskaudenhoitovaihtoehtojen yksityiskohtaisen selittämisen naiselle ja hänen kumppanilleen sekä tiedon tarjoamisen tarvetta kunkin antikoagulanttihoitoprotokollan hyödyistä ja riskeistä sekä äidille että sikiölle.

Keinotekoisten sydänläppäproteesien kanssa tapahtuvan raskauden riski riippuu proteesin tyypistä ja sijainnista sekä samanaikaisten sairauksien esiintymisestä. Siten raskaus aorttaläpän proteesilla aiheuttaa pienemmän trombogeenisen riskin kuin mitraali-, keuhko- tai trikuspidaaliläppäproteesilla tai moniläppäproteeseilla. Proteesin alkuperäinen trombogeenisuus riippuu sen tyypistä. Carbomedicsin, Medtronic Hallin ja St. Jude Medicalsin kaltaisilla proteeseilla on alhainen trombogeenisuus, kun taas Starr-Edwards-proteesit ovat erittäin trombogeenisia. Raskauden aikaisten komplikaatioiden riski kasvaa myös aiempien tromboembolioiden, eteisvärinän, mitraalistenoosin tai hyperkoagulaation yhteydessä. Monet kysymykset ovat edelleen kiistanalaisia. Ei ole yksimielisyyttä siitä, mikä läppätyyppi on suositeltavin, jos se on asennettava raskautta suunnitteleville naisille. Bioproteeseilla on alhainen trombogeeninen riski, mutta ne rappeutuvat nopeasti. Mekaaniset venttiilit ovat kestäviä, mutta vaativat elinikäistä antikoagulanttihoitoa ja niillä on lisääntynyt sekä tromboottisten että verenvuotokomplikaatioiden riski. Läppävalinta on tehtävä yksilöllisesti kussakin yksittäistapauksessa.

Tällä hetkellä varfariinia ja muita K-vitamiiniantagonisteja, hepariineja (fraktioimattomia ja pienimolekyylipainoisia hepariineja), käytetään antikoagulanttihoitona tekoläppävissä. Varfariinin käyttö tarjoaa luotettavan antikoagulaation, mutta johtaa usein sikiölle komplikaatioihin (kuten alkionkehityksen häiriöihin, keskenmenoihin raskauden alkuvaiheessa ja ennenaikaiseen synnytykseen). Kumariinin alkionkehityksen häiriöihin liittyvän kokonaisriski on noin 5–10 % potilailla, jotka käyttävät varfariinia raskauden 5.–12. viikolla. Mahdollinen yhteys alkionkehityksen häiriöihin ja lääkeannoksen välillä on osoitettu. Siten yli 5 mg:n varfariiniannos päivässä johtaa alkionkehityksen häiriöihin lähes 50 %:ssa tapauksista. Veren hyytymisjärjestelmän seuranta varfariinia käytettäessä suoritetaan seuraamalla INR-arvoa (tavoitetaso 2,0–3,5, riippuen läppäproteesin asennosta).

Hepariini ei aiheuta riskiä sikiölle, mutta sen antikoagulaatiovaikutus on pienempi. Tromboembolisten komplikaatioiden ilmaantuvuus hepariinin käytössä koko raskauden ajan on 33 % (verrattuna varfariinin 3,9 %:iin). Hepariinin käyttöön liittyy kuitenkin vakavia äidin puolella esiintyviä komplikaatioita – verenvuotoa, osteoporoosia, hepariinin aiheuttamaa trombosytopeniaa ja tromboembolisia komplikaatioita, mikä rajoittaa sen käyttöä synnytyskäytännössä. Raskaana olevan naisen hoito fraktioimattomalla hepariinilla on ongelmallista, koska APTT:n jatkuva seuranta ja sen vakiotason ylläpitäminen on vaikeaa. Pienimolekyylipainoisten hepariinien käyttö tällaisissa tapauksissa on edelleen kiistanalainen kysymys – niiden käyttöä raskauden aikana tekoläppäpotilailla ei ole vielä tutkittu riittävästi.

Keinotekoisella sydänläpällä tapahtuvaan raskauden hallintaan on useita protokollia: Vaihtoehto varfariinilla tapahtuvalle raskauden hallinnalle on lopettaa varfariinihoito ennen hedelmöitystä ja korvata se fraktioimattomalla tai pienimolekyylipainoisella hepariinilla ennen 13. raskausviikkoa sikiövaurioiden riskin vähentämiseksi. Tämän jälkeen varfariinia määrätään uudelleen 34. raskausviikkoon asti, minkä jälkeen potilas siirretään fraktioimattomaan tai pienimolekyylipainoiseen hepariiniin synnytykseen asti. Varfariini voidaan myös korvata fraktioimattomalla hepariinilla 5.–12. raskausviikolla, minkä jälkeen varfariinihoitoa voidaan jatkaa 35. raskausviikkoon asti. 36. viikosta synnytykseen asti varfariini korvataan jälleen hepariinilla. On olemassa protokolla, jossa raskautta hoidetaan terapeuttisella annoksella pienimolekyylipainoista hepariinia koko raskauden ajan anti Xa -kontrollin alaisena (valmistajan suositteleman maksimianti Xa -arvon saavuttamista suositellaan 4 tuntia ihonalaisen injektion jälkeen). Lopuksi on mahdollista hoitaa koko raskautta fraktioimattomalla hepariinilla pitäen APTT-taso 1,5–2 kertaa normaaliarvoja korkeammalla tasolla (normaalisti 24–34 sekuntia). Hepariinihoito lopetetaan 8 tuntia ennen keisarileikkausta ja sitä jatketaan synnytyksen jälkeen 24 tunnin kuluttua varfariinin kanssa, kunnes INR-taso saavuttaa 2,0. Tämän jälkeen hepariinihoito lopetetaan.

Jos varfariinia käytettäessä synnytystilanteessa tarvitaan kiireellistä synnytystä, verenhukan vähentämiseksi tulee käyttää tuoretta pakastettua plasmaa, koska K-vitamiinin antamisen vaikutus saavutetaan vasta 24 tunnin kuluessa. Päätöksen antikoagulanttihoidon menetelmästä raskauden aikana tulee sisältää tromboembolian riskien arviointi, mukaan lukien läpän tyyppi ja sijainti, tromboembolisten häiriöiden historia, ja potilaan mieltymysten tulisi myös vaikuttaa hoidon valintaan.

Kirjallisuudessa on kuvauksia synnytyksestä sydänläppäproteesia käyttävillä potilailla. Vuodesta 1981 lähtien Tatarstanin tasavallan valtion autonomisessa terveydenhuoltolaitoksessa on toimitettu 13 sydänläppäproteesia käyttävää potilasta. Käytettävissämme olevassa kirjallisuudessa emme kuitenkaan ole löytäneet kuvauksia toistuvista synnytyksistä sydänläppäproteesia käyttävällä potilaalla. Ottaen huomioon asian merkityksen ja riittämättömän tutkimuksen, esittelemme oman kliinisen havaintomme.

Lokakuussa 2007 raskaana oleva 24-vuotias nainen A. otettiin hoitoon Tatarstanin tasavallan terveysministeriön republikaanisen kliinisen sairaalan raskauspatologian osastolle diagnoosilla: raskausviikko 37–38, tila aorttaläpän vaihdon jälkeen vaikean aortan vajaatoiminnan vuoksi kaksiliuskaisella aorttaläpällä vuonna 1996, sydämen rytmihäiriöiden (kammiotakykardia) historia, nousevan aortan laajentuminen, CHF0, FC1.

Anamneesista: vuonna 1996 hänelle tehtiin leikkaus aorttaläpän vajaatoiminnan vuoksi, jossa asennettiin kaksiliuskainen aorttaläppä (aorttaläpän korvaus Carbomedics-proteesilla). Leikkauksen jälkeen hän otti fenyyliniä 1,5 tablettia päivässä pitäen PTI-tason 63–65 %:ssa. Raskauden aikana (2007) hän otti fenyyliniä 14–15 viikkoon asti, minkä jälkeen hän siirtyi varfariiniin 2,5 mg:n annoksella (annoksen säätö INR-arvon ollessa 2,25–2,5, PTI - 40–50 %).

Raskauden kulku: ensimmäinen ja kolmas kolmannes normaalit. Toisella kolmanneksella ultraäänitutkimuksessa todettiin sikiö-istukan verenkierron häiriö (gradus IA). Sikiö-istukan verenkierron parantamiseksi suoritettiin hoitoa päiväsairaalassa. Ultraäänitutkimus: AV-proteesi toimii normaalisti. Sydänonteloiden koot ovat normaalirajoissa. Nouseva aortta on laajentunut. Kohtalainen mitraali- ja trikuspidaaliläpän vuoto. Keuhkovaltimon läpässä ei ole merkkejä vajaatoiminnasta.

Ottaen huomioon ekstragenitaalisen patologian, raskaus päätettiin keskeyttää suunnitellulla keisarileikkauksella.

Varfariinia määrättiin 2,5 mg kerran päivässä, ja annosta säädettiin siten, että INR-tavoitearvot pysyivät 2,0–3,0:ssa ja PTI-arvot 50–70 %:ssa (normaaliarvo 80–100 %). Yhdeksän päivää ennen synnytystä varfariinihoito lopetettiin ja hepariinihoito määrättiin annoksella 5000 IU ihon alle kolme kertaa päivässä APTT:n kontrollissa (tavoitetaso 45 sekuntia). Raskausviikolla 38–39 potilaalle tehtiin suunniteltu keisarileikkaus, ja syntyi 2890 g painava tyttö, jonka Apgar-pistemäärä oli 8–9. Leikkauksen kesto oli 51 minuuttia. Verenhukka oli 700 ml. Leikkaus sujui ilman komplikaatioita. Antibakteerinen hoito aloitettiin leikkauksen aikana (napanuoran puristamisen jälkeen) ja sitä jatkettiin leikkauksen jälkeisenä aikana. Kymmenen tuntia leikkauksen jälkeen hepariinia jatkettiin annoksella 5 000 IU ihon alle kolme kertaa päivässä APTT:n kontrollissa APTT:n tavoitetason saavuttamiseksi. Kolmantena päivänä synnytyksen jälkeen varfariinihoito aloitettiin uudelleen annoksella 2,5 mg kerran päivässä. Samanaikaisesti hepariiniannos pienennettiin 2 500 yksikköön kolme kertaa päivässä. Viidentenä päivänä synnytyksen jälkeen hepariinihoito lopetettiin. Varfariiniannosta säädettiin kahden päivän aikana seuraten päivittäin INR:ää ja PTI:tä. Synnytyksen jälkeinen aika sujui ilman komplikaatioita. 12. päivänä leikkauksen jälkeen, kun varfariinia otettiin annoksella 5 mg päivässä, koagulogrammi vakiintui.

Potilas kotiutettiin 13. päivänä synnytyksen jälkeen tyydyttävässä tilassa kardiologin valvonnassa. PTI- ja INR-seurantaa suositeltiin tehtäväksi kolme kertaa ensimmäisellä viikolla, kaksi kertaa toisella viikolla, kerran kolmannella viikolla ja kerran kahden viikon välein seuraavina viikkoina. Äidillä tai lapsella ei havaittu komplikaatioita synnytyksen jälkeisenä aikana. Tyttö on tällä hetkellä 4-vuotias, kasvaa ja kehittyy normaalisti. Hän ei ole kehityksessä jäljessä ikätovereistaan.

Helmikuussa 2011, suuren varfariiniannoksen (5 mg päivässä) aikana, ilmeni toinen suunnittelematon raskaus, joka päättyi täydelliseen keskenmenoon 11. raskausviikolla. Saman vuoden elokuussa, 29-vuotiaana, ilmeni kolmas, myös suunnittelematon raskaus, jota potilas päätti jatkaa.

Toukokuussa 2012 hänet otettiin sisään Tatarstanin tasavallan terveysministeriön kliinisen sairaalan raskauspatologian osastolle diagnoosilla: 36 raskausviikkoa, arpi kohdussa; tila aorttaläpän korvaamisen jälkeen vuonna 1996 johtuen vaikeasta aorttaläpän vajaatoiminnasta kaksiliuskaisella aorttaläpällä, nousevan aortan kohtalainen laajentuma. Sydämen vajaatoiminta 0. FC 1. Sikiön kromosomipoikkeavuus (ultraäänitietojen mukaan). Sikiön epäsymmetrinen kohdunsisäinen kasvun hidastuminen. Raskas sukuanamneesi.

Raskauden kulku: raskaus alkoi suunnittelemattomasti varfariiniannoksella 5 mg päivässä. Kun raskaus todettiin, varfariiniannosta pienennettiin 3,125 mg:aan (tavoite-INR 2,5–3,5) lääkkeen sikiöön kohdistuvan teratogeenisen vaikutuksen vähentämiseksi. Toisella raskauskolmanneksella ultraäänitutkimuksessa havaittiin sikiö-istukan verenkiertohäiriö, vaihe IA, ja hoito suoritettiin sikiö-istukan verenkierron parantamiseksi. 33. raskausviikolla ultraäänitutkimuksessa havaittiin kromosomipoikkeavuuksien merkkejä - ventrikulomegalia, putkiluiden lyheneminen (epäsymmetrinen IUGR). Sukuhistoria on raskas - potilaan toisella puolisolla on hypokondroplasia, autosomaalinen dominantti perintötyyppi, jonka riski jälkeläisille on 50 %. Raskaana oleva nainen kieltäytyi hänelle tarjotusta kordoenteesistä.

Synnytyksen aattona sikiölle tehtiin ultraäänitutkimus, jossa todettiin: sikiön pään koko viikolla 37–38, vatsan koko viikolla 35–36, putkiluut viikolla 31–32, sivukammiot - 7 mm. Sikiön paino 2620 g. Yksi napanuora on kiertynyt sikiön kaulan ympärille. Myometrium arven projektiossa 3,4–3,8 mm.

Sydämen kaikukuvauksessa ei havaittu aorttaläpän proteesin toimintahäiriöitä. Nousevassa aortassa havaittiin kohtalaista laajentumista.

Hoito: varfariinin annosta pienennettiin 2,5 mg:aan päivässä. Yhdeksän päivää ennen synnytystä raskaana oleva nainen siirrettiin hepariiniin annoksella 5000 IU kolme kertaa päivässä, minkä jälkeen hepariiniannosta nostettiin 5000 IU:hun neljä kertaa päivässä APTT:n seurannassa jokaisen injektion jälkeen. Hepariinihoito lopetettiin 8 tuntia ennen synnytystä.

Raskausviikolla 38 tehtiin suunniteltu keisarileikkaus, ja elävä tyttö syntyi. Hän painoi 2450 g, oli 47 cm pitkä ja Apgarin asteikolla 8-9. Leikkauksen kesto oli 40 minuuttia. Verenhukka oli 500 ml. Komplikaatioita ei ollut. Bakteerien aiheuttaman endokardiitin ehkäisemiseksi määrättiin antibakteerinen hoito leikkauksen aikana ja sen jälkeen. Neonatologi tutki lapsen, ja diagnoosi oli: ensimmäisen asteen kohdunsisäinen hypotrofia. Muita patologioita ei havaittu.

Hepariinin anto aloitettiin uudelleen 12 tuntia synnytyksen jälkeen annoksella 5000 U kolme kertaa päivässä. Keisarinleikkauksen jälkeisenä päivänä hepariinin anto lopetettiin ja määrättiin 0,6 mg fraksiparinia kaksi kertaa päivässä ihon alle (D-dimeerikontrollissa). Samana päivänä varfariinin anto aloitettiin uudelleen annoksella 2,5 mg, minkä jälkeen annosta nostettiin 5 mg:aan ja sitten 6,5 mg:aan (INR-tavoitteen saavuttamiseksi). Viidentenä päivänä leikkauksen jälkeen INR oli 2,3; PTI 50 %. Synnytyksen jälkeinen aika on tapahtumaton.

Potilas kotiutettiin 9. päivänä leikkauksen jälkeen lapsen ollessa tyydyttävässä kunnossa kardiologin valvonnassa antikoagulanttihoidon annoksen säätämiseksi veren hyytymisparametrien valvonnassa.

Kirjallisuuden mukaan raskauden aloittamista ja pidentämistä naisilla, joilla on tekoläppä, ei suositella. Kliinisen havainnon mielenkiinto on siinä, että tekoläppäpotilaalla oli uusi synnytys suotuisalla tuloksella asianmukaisesti valitulla antikoagulanttihoidolla.

Lääketieteen kandidaatti, naistentautien ja synnytysten osaston assistentti Nigmatullina Nigina Amonovna. Raskauden hallinta ja toistuvien synnytysten taktiikat potilaalla, jolla on tekoläppä // Käytännön lääketiede. 8 (64) Joulukuu 2012 / Nide 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]