Raskaus ja verisairaudet

Hemoblastoosit

Termi "hemoblastoosit" yhdistää lukuisia kasvaimia, jotka muodostuvat hematopoieettisista soluista ja elimistä. Näitä ovat leukemia (akuutti ja krooninen), lymfogranulomatoosi ja non-Hodgkinin lymfoomat.

Akuutti lymfaattinen leukemia ja akuutti myeloblastinen leukemia ovat hematopoieettisen kudoksen kasvaimia, joille on ominaista luuytimen tunkeutuminen epäkypsillä blastisoluilla ilman taipumusta erilaistua verisoluiksi.

Ne ovat hyvin harvinaisia raskaana olevilla naisilla. Joskus raskaus tapahtuu akuuttia lymfosyyttistä leukemiaa sairastavilla potilailla, jotka ovat sairastuneet lapsuudessa ja saavuttaneet remission hoidon ansiosta. Akuutti myeloleukemia vaikuttaa pääasiassa aikuisiin, joten tämä tautimuoto on jonkin verran yleisempi raskaana olevilla naisilla, vaikka yleisestikin se on harvinainen ilmiö. Joskus leukemia ilmenee ensimmäisen kerran raskauden aikana.

Etiologia on tuntematon. Tauti perustuu geenimutaatioihin, jotka todennäköisesti johtuvat ionisoivasta säteilystä, kemiallisista myrkyistä, viruksista tai perinnöllisyydestä.

Diagnoosi perustuu verinäytteiden ja luuydinaspiraatin sytomorfologiseen tutkimukseen.

Raskaus ja synnytys yleensä pahentavat leukemian kulkua ja voivat aiheuttaa uusiutumisen potilailla, joilla on pitkittynyt remissio. Tilan merkittävä heikkeneminen, usein äidin kuolema, tapahtuu useimmiten synnytyksen jälkeen. Leukemia vaikuttaa haitallisesti raskauden kulkuun. Spontaanien keskenmenojen, ennenaikaisten synnytysten, kohdunsisäisen kasvun hidastumisen ja perinataalikuolleisuuden esiintyvyys lisääntyy merkittävästi. Sikiön kuolema liittyy yleensä äidin kuolemaan. Yleisesti ottaen äidin raskauden ennuste on epäsuotuisa.

Akuutin leukemian raskaudenhoidon taktiikoita ei ole lopullisesti määritelty. Mielestämme raskaus tulisi keskeyttää sekä ennenaikaisesti että myöhemmin. Raskauden pidentäminen sikiön elinkelpoisuuteen asti on perusteltua vain, jos tauti havaitaan 28 viikon jälkeen. Pidämme perussairauden kemoterapiaa raskauden aikana sopimattomana.

On myös toinen näkökulma, jonka mukaan kemoterapiaa tulisi määrätä raskauden aikana, lukuun ottamatta ensimmäistä raskauskolmanneksia.

Raskauden ja synnytyksen lopettaminen tulee suorittaa konservatiivisesti, huolellisesti ehkäisemällä verenvuotoa ja märkiviä-tulehduksellisia komplikaatioita.

Krooniset leukemiat ovat luuytimen kasvaimia, joissa kypsät verisolut erilaistuvat.

Krooniselle myelooiselle leukemialle on ominaista vuorottelevat remissiot ja pahenemisvaiheet blastikriisien muodossa. Taudin spesifinen merkki on niin kutsuttu Philadelphia-kromosomi, jota esiintyy kaikissa leukemiasoluissa.

Raskauden jatkuminen on vasta-aiheista: raskauden spontaanin keskenmenon, ennenaikaisen synnytyksen ja perinataalikuolleisuuden esiintymistiheys on korkea.

Busulfaanin spesifinen hoito on vasta-aiheista raskaana oleville naisille, joten jos sitä on tarpeen määrätä mahdollisimman pian, raskaus on keskeytettävä. Odottavat taktiikat ja huolellinen seuranta ovat mahdollisia vain taudin pysyvän remission yhteydessä sekä raskauden loppuvaiheessa, kun sikiön elinkelpoisuus on jo vaakalaudalla.

Synnytystapa määräytyy pernan tilan mukaan: splenomegaliaa sairastaville potilaille (valtaosa tapauksista) tulisi tehdä keisarileikkaus; pienellä pernalla synnytys luonnollisen synnytyskanavan kautta on mahdollista.

Kaikissa hemoblastoositapauksissa imetys on vasta-aiheista.

Lymfogranulomatoosi (Hodgkinin tauti)

Lymfogranulomatoosi (Hodgkinin tauti) on ekstramedullaarinen hemoblastoosi, joka vaikuttaa sisäelinten imusolmukkeisiin ja imukudokseen. Se kehittyy yleensä lisääntymisikäisillä ihmisillä. Se on paljon yleisempi raskaana olevilla naisilla kuin leukemia.

Etiologiaa ja patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Granuloomia muodostuu imusolmukkeisiin, jotka sisältävät jättimäisiä (jopa 80 µm läpimittaisia) monitumaisia Berezovsky-Sternbergin soluja ja tiettyjä suuria mononukleaarisia Hodgkinin soluja. Immuunijärjestelmä, ensisijaisesti soluyhteys, heikkenee.

Lymfogranulomatoosin kansainvälinen luokittelu perustuu sairastuneiden imusolmukkeiden lukumäärään ja sijaintiin sekä yleisten kliinisten oireiden esiintymiseen:

• Vaihe I - yhden imusolmukkeen tai yhden imusolmukeryhmän vaurioituminen; 
• Vaihe II - useamman kuin yhden imusolmukkeiden ryhmän vaurioituminen, jotka sijaitsevat pallean toisella puolella;
• Vaihe III - imusolmukkeiden vaurioituminen pallean molemmin puolin tai suprapalleaalisten imusolmukkeiden ja pernan;
• Vaihe IV - sisäelinten (maksa, munuaiset, keuhkot jne.) ja luuytimen imusolmukkeiden vaurioituminen.

Jokaisessa vaiheessa erotetaan alaryhmä A (taudin yleisiä ilmenemismuotoja ei ole) tai B (kehon lämpötila nousee, yöhikoilua esiintyy, paino laskee 10 % tai enemmän kuuden kuukauden aikana).

Diagnoosi perustuu sairastuneiden imusolmukkeiden biopsioiden histologiseen tutkimukseen, jossa tunnistetaan patognomonisia Berezovsky-Sternbergin soluja.

Raskaudella on vain vähän vaikutusta lymfogranulomatoosin kulkuun, aivan kuten jälkimmäisellä on vain vähän vaikutusta sen kulkuun.

Ottaen kuitenkin huomioon kiireellisen tarpeen aloittaa spesifinen hoito (sädehoito tai kemoterapia) mahdollisimman pian, raskaus on sallittua vain, jos tauti on vakaassa remissiossa (tai jopa parantunut). Lymfogranulomatoosin primaaridiagnoosin tai sen uusiutumisen yhteydessä raskaudenkeskeytys on aiheellista sekä ennen 12 viikkoa että myöhemmissä vaiheissa. Jos tauti havaitaan 22 viikon jälkeen ja naisen yleiskunto on tyydyttävä, raskautta voidaan pidentää siirtämällä hoidon aloittamista synnytyksen jälkeiseen aikaan. Taudin vaiheesta ja kestosta (remissio tai uusiutuminen) riippumatta imetys on lopetettava.

Synnytys tapahtuu luonnollisen synnytyskanavan kautta.

Lymfogranulomatoosia sairastavien naisten lapset syntyvät terveinä ja kehittyvät myöhemmin normaalisti.

Trombosytopenia

Trombosytopenia on verihiutaleiden määrän lasku ääreisveressä alle 150*109 ^/ l johtuen verihiutaleiden rajoittuneesta tuotannosta tai lisääntyneestä tuhoutumisesta.

Valtaosassa tapauksista trombosytopenia on hankittu ja sen aiheuttaa autoimmuuniprosessi, tiettyjen lääkkeiden (tiatsididiureetit, estrogeenit, hepariini, trimetopriimi/sulfametoksatsoli, syöpälääkkeet) tai etanolin vaikutus, massiivinen verensiirto tai keinotekoinen verenkierto. Noin 3–5 %:lla terveistä naisista esiintyy kohtalaista trombosytopeniaa raskauden aikana (raskauden trombosytopenia), joka ei yleensä aiheuta vakavia komplikaatioita äidille ja sikiölle.

Kliinisesti merkittävin on krooninen idiopaattinen trombosytopeninen purppura, autoimmuunisairaus, joka kehittyy useimmiten lisääntymisikäisillä naisilla.

Esiintyvyys raskaana olevilla naisilla on 0,01–0,02 %.

Etiologia ja patogeneesi perustuvat verihiutaleiden vasta-aineiden tuotantoon elimistössä, jotka sitoutumalla verihiutaleisiin helpottavat niiden poistumista verestä ja tuhoutumista pernan makrofagien avulla. Diagnoosi perustuu anamneesiin (taudin kehittyminen ennen raskautta) ja muiden trombosytopenian kehittymiseen mahdollisesti johtavien syiden poissulkemiseen. Verihiutaleiden vasta-aineita havaitaan usein, samoin kuin kardiolipiinivasta-aineita.

Raskaudella on vain vähän vaikutusta idiopaattisen trombosytopenian kulkuun, vaikka taudin pahenemistapaukset raskauden aikana eivät ole harvinaisia. Useimmiten paheneminen tapahtuu raskauden jälkipuoliskolla. Hengenvaarallista verenvuotoa ei yleensä havaita. Usein täydellinen kliininen ja hematologinen remissio tapahtuu raskauden aikana.

Verihiutaleiden vasta-aineet voivat läpäistä istukan ja aiheuttaa trombosytopeniaa sikiölle. Äidin veren verihiutaleiden määrän, verihiutaleiden vasta-aineiden tason ja sikiön ja vastasyntyneen trombosytopenian asteen välillä ei kuitenkaan ole havaittu korrelaatiota. Idiopaattisen trombosytopenian perinataalikuolleisuus on merkittävästi korkeampi kuin väestössä yleensä, mutta sen syyt eivät aina liity verenvuotokomplikaatioihin.

Idiopaattinen trombosytopeninen purppura ei ole raskauden vasta-aihe, eikä sen paheneminen missään tapauksessa vaadi raskauden keskeyttämistä tai ennenaikaista synnytystä. Päinvastoin, taudin pahenemista tulisi pitää vasta-aiheena aktiivisille toimenpiteille, mukaan lukien synnytyksen käynnistäminen.

Raskaudenhallinnan taktiikat koostuvat huolellisesta dynaamisesta kliinisestä ja laboratorioseurannasta, hoidosta, synnytyksen spontaanin alkamisen odottamisesta ja pyrkimyksestä synnyttää vauva luonnollisen synnytyskanavan kautta. Jos verenvuoto-oireyhtymää (petekioita, mustelmia iholla, nenän tai ikenien verenvuotoa jne.) ei ole ja verihiutaleiden määrä ääreisveressä on yli 50–109 ^/ l, erityistä synnytystä edeltävää valmistelua ei tehdä.

Hoito. Verenvuoto-oireiden esiintyminen tai verihiutaleiden määrän lasku alle 50*109 ^/ l (vaikka verenvuotoja ei olisi lainkaan) vaatii kortikosteroidien antoa.

Prednisolonia suun kautta määrätään yleensä annoksella 50–60 mg/vrk. Kun verihiutaleiden määrä on noussut arvoon 150*109 ^/ l, prednisolonin annosta pienennetään vähitellen ylläpitoannokseen (10–20 mg/vrk). Pernan poisto raskauden aikana tehdään hyvin harvoin ja vain, jos glukokortikoidihoito on tehotonta. Hengenvaarallisessa verenvuodossa annetaan verihiutaletiivistettä. Verenvuodon ehkäisemiseksi käytetään aminokapronihappoa, tuoretta pakastettua (antihemofiilistä) plasmaa ja natriumetamsylaattia. Verihiutaletiivisteen estolääkettä käytetään harvinaisissa tapauksissa, joissa verihiutaleiden määrää veressä ei saada merkittävästi lisää synnytykseen mennessä. Asian ratkaisee hematologi kussakin tapauksessa erikseen.

Trombosytopatiat

Trombosytopatia on hemostaasin häiriö, joka johtuu verihiutaleiden laadullisesta heikommuudesta tai toimintahäiriöstä, kun niitä on normaali tai hieman vähentynyt. Trombosytopatian piirteitä ovat verihiutaleiden ominaisuuksien vakaa häiriö, ero verenvuoto-oireyhtymän vaikeusasteen ja perifeerisen veren verihiutaleiden määrän välillä sekä usein esiintyvä yhdistelmä muiden perinnöllisten vikojen kanssa.

Erotetaan synnynnäinen (perinnöllinen) ja hankittu trombosytopagia. Ensin mainittuihin kuuluvat patologian disaggregaatiomuodot, tekijä III:n puutos tai vähentynyt saatavuus (ilman merkittävää verihiutaleiden adheesion ja aggregaation häiriintymistä), monimutkaiset verihiutaleiden toimintahäiriöt yhdessä muiden synnynnäisten poikkeavuuksien kanssa. Hankittua (oireista) trombosytopagiaa havaitaan hemoblastoosissa, _B12- vitamiinin puutosanemiassa, uremiassa, DIC-oireyhtymässä ja fibrinolyysin aktivoitumisessa, maksakirroosissa tai kroonisessa hepatiitissa jne.

Raskaus etenee yleensä suotuisasti, mutta synnytystä voi vaikeuttaa verenvuoto.

Diagnoosi perustuu verihiutaleiden adheesioaggregaatio-ominaisuuksien, verihiutaleiden sisäisten aineiden vapautumisreaktion, verihiutaleiden lukumäärän ja morfologisten ominaisuuksien sekä tromboplastiiniaktiivisuuden tutkimukseen.

Hoito on oireenmukaista. Käytetään aminokapronihappoa, ATP:tä, magnesiumsulfaattia ja riboksiinia. Hengenvaarallisessa verenvuodossa ensisijainen lääke on verihiutaleiden konsentraatti (potilaan isosensitisaation välttämiseksi luovuttaja tulee valita HLA-järjestelmän mukaan). Jos verenvuotoa ei saada tyrehdytettyä, käytetään kohdun poistoa.