Reumaattinen kuume

Reumakuume on A-streptokokki-tonsilliitin tai nielutulehduksen infektion jälkeinen komplikaatio alttiilla henkilöillä, joilla kehittyy autoimmuunivaste A-ryhmän streptokokki-epitooppeihin ja ristireaktiivisuus ihmiskudosten (sydän, nivelet, keskushermosto) samankaltaisten epitooppien kanssa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Reumakuumeen epidemiologia

Reumakuumeen epidemiologia liittyy läheisesti A-streptokokki-ylähengitystieinfektioiden epidemiologiaan. Reumakuumeen korkea esiintyvyys alkoi laskea jo ennen antibioottien käyttöä kliinisessä käytännössä, ja antibioottien käyttö vuodesta 1950 lähtien on kiihdyttänyt tätä prosessia nopeasti. Niinpä kehittyneissä maissa reumakuumeen ilmaantuvuus on laskenut 100–250:stä 0,23–1,88:aan 100 000 asukasta kohden. Siitä huolimatta maailmassa on tällä hetkellä noin 12 miljoonaa ihmistä, jotka kärsivät reumakuumeesta ja reumaattisista sydänsairauksista. Suurin osa heistä asuu kehitysmaissa, joissa reumakuumeen ilmaantuvuus vaihtelee 1,0:stä 100 000 asukasta kohden Costa Ricassa, 72,2:sta 100 000 asukasta kohden Ranskan Polynesiassa, 100:sta 100 000 asukasta kohden Sudanissa ja 150:stä 100 000 asukasta kohden Kiinassa. Joillakin alueilla, kuten Havannassa (Kuuba), Costa Ricassa, Kairossa (Egypti), Martiniquella ja Guadeloupella, joilla on otettu käyttöön ennaltaehkäiseviä ohjelmia, on havaittu merkittävää reumakuumeen ja reumakuumeen kuolleisuuden, esiintyvyyden ja vakavuuden vähenemistä. Sosioekonomisilla indikaattoreilla ja ympäristötekijöillä on epäsuora mutta tärkeä rooli reumakuumeen ja reumakuumeen esiintyvyydessä ja vakavuudessa. Tekijät, kuten laadukkaan terveydenhuollon varmistamiseen tarvittavien resurssien puute, taudin heikko tuntemus yhteisössä ja tiheä väestö, voivat vaikuttaa merkittävästi taudin esiintyvyyteen väestössä. Samaan aikaan reumakuume ei ole ongelma vain sosiaalisesti ja taloudellisesti heikommassa asemassa oleville väestöryhmille. Tämän osoittivat 1980- ja 90-luvuilla 1980-luvulla Yhdysvaltojen, Japanin ja useiden muiden kehittyneiden maiden joillakin alueilla kirjatut paikalliset reumakuumeepidemiat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Akuutin reumakuumeen syyt

GABHS-infektioiden ja sitä seuraavan akuutin reumakuumeen (ARF) kehittymisen välinen etiologinen yhteys on hyvin selvitetty. Vaikka A-ryhmän streptokokkien suorasta osuudesta kudosvaurioihin akuuttia reumakuumetta sairastavilla potilailla ei ole näyttöä, on olemassa huomattavaa epidemiologista immunologista näyttöä GABHS:n epäsuorasta osuudesta taudin puhkeamiseen:

• reumakuumeepidemiat seuraavat tiiviisti jokaista kurkkukipu- tai tulirokkoepidemiaa;
• Dokumentoidun streptokokkinielutulehduksen asianmukainen hoito vähentää merkittävästi seuraavien reumakuumekohtausten esiintyvyyttä;
• Asianmukainen antimikrobinen profylaksia estää taudin uusiutumisen potilailla, joilla on ollut ARF;
• useimmilla ARF-potilailla on kohonneita ainakin yhden antistreptokokkivasta-aineen tittereitä.

Reumakuumetta ja reumaattista sydänsairautta havaitaan vasta A-ryhmän streptokokkien aiheuttamien ylähengitystieinfektioiden jälkeen. Vaikka seroryhmien B, C, O ja P beetahemolyyttiset streptokokit voivat aiheuttaa nielutulehduksen ja laukaista isännän immuunivasteen, niillä ei ole yhteyttä RL:n etiologiaan.

Streptokokkinielutulehdus/tonsilliitti on ainoa ARF:ään liittyvä infektio. Esimerkiksi on olemassa monia kuvauksia ihon streptokokki-infektioiden (impetigo, erysipelas) epidemioista, jotka aiheuttivat poststreptokokkiglomerulonefriitin, mutta eivät koskaan reumakuumeen.

Ihoa kolonisoivat A-ryhmän streptokokkikannat erosivat reumakuumetta aiheuttavista kannoista. Bakteerien geneettiset tekijät voivat olla tärkeä tekijä A-ryhmän streptokokki-infektion puhkeamispaikassa. M- ja M-tyyppisten streptokokkipintaproteiineja koodaava antigeenirakenne tunnistetaan ja merkitään A:sta E:hen. Nielun kannoilla on AC-rakenne, kun taas kaikilla ihokannoilla on D- ja E-rakenne.

Toinen nielun lokalisaatioon vaikuttava tekijä voi olla CD44-reseptori, hyaluronihappoon liittyvä proteiini, joka toimii nielureseptorina A-ryhmän streptokokeille. Kokeessa osoitettiin, että A-ryhmän streptokokit kolonisoivat normaalien hiirten suunielun nenään annon jälkeen, mutta eivät transgeenisissä hiirissä, jotka eivät ilmennä CD44:ää.

On esitetty useita teorioita selittämään, miksi akuutti reumakuume liittyy vain streptokokki-nielutulehdukseen, mutta lopullista selitystä ei ole vielä löydetty. A-ryhmän streptokokit jaetaan kahteen pääluokkaan M-proteiinin C-sekvenssien erojen perusteella. Toinen luokka liittyy streptokokki-nieluinfektioon, toinen (muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta) kantoihin, jotka yleisimmin aiheuttavat märkärupia. Siten streptokokkikantojen ominaisuudet voivat olla ratkaisevia taudin puhkeamisessa. Nielun infektio, johon liittyy suuria määriä imukudosta, voi itsessään olla tärkeä epänormaalin humoraalisen vasteen käynnistämisessä mikrobien antigeeneille ja ristireaktiivisuuden isäntäkudosten kanssa. Ihokannat voivat asuttaa nielua, mutta ne eivät pysty saamaan aikaan yhtä voimakasta immunologista vastetta M-proteiinille kuin nielukannat.

Reumakuume johtuu epänormaalista immuunivasteesta A-ryhmän streptokokkien aiheuttamaan nielutulehdukseen. Tämän vasteen kliiniset ilmenemismuodot ja sen vaikeusaste tietyllä yksilöllä riippuvat mikrobin virulenssista, isännän geneettisestä alttiudesta ja "sopivista" ympäristöolosuhteista.

Yksi hyvin tutkituista bakteerien virulenssin määräävistä tekijöistä on M-proteiini. Streptokokin M-proteiini sijaitsee streptokokkisolun pinnalla ja sillä on rakenteellista homologiaa sydänlihassolujen myosiinin sekä muiden molekyylien: tropomyosiinin, keratiinin ja laminiinin kanssa. Oletetaan, että tämä homologia on vastuussa histologisista muutoksista akuutissa reumaattisessa kardiitissa. Esimerkiksi laminiini, sydänläppää reunustavien endoteelisolujen erittämä solunulkoinen matriisiproteiini, on olennainen osa läppien rakennetta. Se toimii myös kohteena polyreaktiivisille vasta-aineille, jotka "tunnistavat" M-proteiinin, myosiinin ja laminiinin.

Yli 130 tunnistetusta M-proteiinityypistä M-tyypit 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 ja 24 liittyvät reumakuumeeseen. Näillä A-ryhmän streptokokkien M-tyypeillä oletetaan olevan reumatogeeninen potentiaali. Nämä serotyypit ovat yleensä huonosti kapseloituneita ja muodostavat suuria, limaisia pesäkkeitä, jotka ovat runsaasti M-proteiinia. Nämä ominaisuudet parantavat kudosten kiinnittymistä ja vastustuskykyä isännän fagosytoosille.

Toinen virulenssitekijä on streptokokkien superantigeenit. Tämä on ainutlaatuinen glykoproteiiniryhmä, joka voi sitoutua MHC-reseptoreihin T-lymfosyyttien V-reseptoreihin simuloiden antigeenin sitoutumista. Näin T-solut altistavat antigeenille epäspesifiselle ja autoreaktiiviselle stimulaatiolle. Reumakuumeen patogeneesissä joitakin M-proteiinin fragmentteja ja streptokokkien erytrogeenieksotoksiinia pidetään superantigeeneinä. Streptokokkien erytrogeenitoksiini voi toimia myös superantigeeninä B-soluille, mikä johtaa autoreaktiivisten vasta-aineiden tuotantoon.

Myös makroorganismin geneettinen alttius on välttämätön reumakuumeen kehittymiselle. Tämä on tällä hetkellä ainoa selitys sille, että reumakuumetta esiintyy vain 0,3–3 %:lla akuuttia A-streptokokkinielutulehdusta sairastavista. RF:n geneettisen alttiuden käsite on kiehtonut tutkijoita yli 100 vuotta. Koko tämän ajan uskottiin, että tautigeenillä on autosomaalinen dominoiva tartuntareitti, autosomaalinen resessiivinen, jolla on rajoitettu penetraatio, tai tartunnan suorittaa veriryhmän eritystilaan liittyvä geeni. Kiinnostus ARF:n genetiikkaan on jälleen lisääntynyt ihmisillä löydetyn histoyhteensopivuuskompleksin myötä. Tutkimustulokset viittaavat siihen, että immuunivaste on geneettisesti säädelty, ja korkea reaktiivisuus streptokokkisoluseinän antigeenille ilmentyy erillisen resessiivisen geenin kautta ja matala reaktiivisuus erillisen dominantin geenin kautta. Nykyiset tiedot vahvistavat, että streptokokkiantigeenille kohdistuvan heikon vasteen geneettinen säätely liittyy läheisesti luokan II histoyhteensopivuusantigeeneihin. Reumakuumeen alttiuden ja luokan II HLA-antigeenien välinen suhde vaihtelee kuitenkin suuresti etnisten tekijöiden mukaan. Esimerkiksi DR4:ää esiintyy useammin valkoihoisilla RL-potilailla; DR2:ta neekeripotilailla; DR1:tä ja DRw6:ta eteläafrikkalaisilla potilailla; DR3:a esiintyy useammin intialaisilla RL-potilailla (joilla myös DR2:n esiintyvyys on alhainen); DR7:ää ja DW53:a brasilialaisilla potilailla; DQW2:ta aasialaisilla potilailla. Todennäköisimmin nämä geenit sijaitsevat lähellä reumakuumeen alttiusgeeniä, mahdollisesti samassa lokuksessa, mutta eivät ole identtisiä sen kanssa.

Hieman myöhemmin B-lymfosyyttien pinta-alloantigeenejä tunnistettiin reumakuumepotilailla; niitä kutsuttiin D8/17-alloantigeeneiksi niiden monoklonaalisten vasta-aineiden kloonin mukaan, joilla ne eristettiin. Maailmanlaajuisten tietojen mukaan D8/17 B-lymfosyytti-alloantigeeni tunnistetaan 80–100 %:lla ARF-potilaista ja vain 6–17 %:lla terveistä yksilöistä. Potilaiden B-lymfosyytti-alloantigeenin osuutta reumakuumeen patogeneesissä tutkitaan edelleen. On todennäköisintä, että ARF-alttius on polygeeninen, ja D8/17-antigeeni voi liittyä toiseen alttiudesta vastaavaan geeneihin; toinen voi olla DR-antigeenejä koodaava histoyhteensopivuuskompleksi. Vaikka tarkkaa selitystä ei ole, D8/17-positiivisten B-solujen määrän lisääntyminen on merkki erityisestä akuutin reumakuumeen kehittymisen riskistä.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Reumakuumeen patogeneesi

Streptokokki-infektio alkaa bakteerien pintaligandien sitoutumisella isäntäsolujen spesifisiin reseptoreihin ja sitä seuraavien spesifisten adheesio-, kolonisaatio- ja invaasiopersessien käynnistymisellä. Bakteerien pintaligandien sitoutuminen isännän pintareseptoreihin on keskeinen tapahtuma isännän kolonisaatiossa, ja sen käynnistävät fibronektiini ja streptokokkien fibronektiiniä sitovat proteiinit. Myös streptokokkien lipoteikoiinihapolla ja M-proteiinilla on tärkeä rooli bakteerien adheesiossa. Isäntä reagoi streptokokki-infektioon opsonisaatiolla ja fagosytoosilla. Streptokokki-infektio geneettisesti alttiissa organismissa sopivissa ympäristöolosuhteissa johtaa T- ja B-lymfosyyttien aktivoitumiseen streptokokkiantigeenien ja superantigeenien vaikutuksesta, mikä puolestaan edistää sytokiinien ja vasta-aineiden tuotantoa streptokokkien N-asetyyli-beeta-D-glukoosia (hiilihydraattia) ja myosiinia vastaan.

Hiilihydraattivasta-aineiden aiheuttaman läppäendoteelin vaurioitumisen uskotaan johtavan lisääntyneeseen adheesiomolekyylien tuotantoon ja aktivoituneiden CD4+- ja CD8+-T-solujen sisäänvirtaukseen. Läppäendoteelin eheyden häiriintyminen johtaa subendoteliaalisten rakenteiden (vimentiini, laminiini ja läppävälisolut) paljastumiseen, mikä edistää läppävaurion "ketjureaktion" kehittymistä. Kun läppäläppät ovat osallisina tulehdusprosessissa, uudet mikroverisuonet tunkeutuvat läppäendoteeliin T-soluilla, jotka ylläpitävät läppävaurioprosessia. T-solujen tunkeutuminen jopa vanhoihin mineralisoituneisiin leesioihin on merkki taudin pitkittymisestä ja läppävaurion etenemisestä. Tulehdusta edistävien sytokiinien vaikutuksesta läppävälisolut ja muut läppäkomponentit johtavat läpän "epänormaaliin palautumiseen".

Edellä kuvattu patogeneettinen mekanismi on todennäköisin, mutta tähän mennessä ei ole suoraa ja vakuuttavaa näyttöä ristireagoivien vasta-aineiden patogeneettisestä roolista in vivo, eikä reumakuumeen tutkimiseen ole sopivaa eläinmallia.

Euroopan kardiologiseura julkaisi vuosina 2000–2002 tietoja virusten ja lämpöstressiproteiinien mahdollisesta laukaisevasta roolista reumakuumeen ja reumaattisen sydämen tulehduksen uusiutumisessa, mutta tämä teoria vaatii vielä lisätutkimuksia.

Näin ollen reumakuumeen nykyaikaisten käsitteiden perustana on GABHS:n etiologisen roolin ja perinnöllisen alttiuden tunnustaminen taudille, mikä toteutuu kehon immuunivasteen poikkeavuutena.

Reumakuumeen oireet

Reumakuume esiintyy kohtauksina. Kliinisten ja laboratoriotulosten mukaan 70 %:lla potilaista reumakohtaus laantuu 8–12 viikon kuluessa, 90–95 %:lla 12–16 viikon kuluessa, ja vain 5 %:lla potilaista kohtaus jatkuu yli 6 kuukautta eli pitkittyy tai muuttuu krooniseksi. Toisin sanoen useimmissa tapauksissa reumaprosessilla on syklinen kulku, ja kohtaus päättyy keskimäärin 16 viikon kuluessa.

Yli puolessa tapauksista potilaat valittavat hengenahdistusta, epäsäännöllisiä sydämenlyötejä ja sydämentykytysoireita, jotka ilmenevät reumakuumeen yleisten oireiden taustalla: nopea väsymys, letargia, hikoilu, kohonnut ruumiinlämpö. Aikuisilla voi esiintyä määrittelemätöntä kipua sydämen alueella.

Reumasairaus, nivelreuma, korea, erythema ringulare ja ihonalaiset kyhmyt ovat akuutin reumakuumeen tärkeimpiä diagnostisia piirteitä.

Ihonalaiset kyhmyt ja punoitusrengas

Ihonalaiset kyhmyt ja rengasmainen punoitus ovat harvinaisia reumakuumeen ilmenemismuotoja, joita esiintyy alle 10 prosentissa tapauksista.

Ihonalaiset kyhmyt ovat pyöreitä, tiheitä, helposti siirtyviä, kivuttomia muodostumia, joiden koko on 0,5–2 cm. Ne sijaitsevat useimmiten kyynärpään, polven ja muiden nivelten ojennuspinnoilla, takaraivossa ja jännetuppien suuntaisesti. Niitä esiintyy erittäin harvoin reumakuumeen ensimmäisen kohtauksen aikana. Kyhmyjen määrä vaihtelee yhdestä useisiin kymmeniin, mutta yleensä niitä on 3–4. Niiden uskotaan olevan helpompi tunnustella kuin nähdä. Ne kestävät useista päivistä 1–2 viikkoon, harvemmin yli kuukauden. Ihonalaiset kyhmyt liittyvät lähes aina sydänvaivoihin ja niitä esiintyy useammin potilailla, joilla on vaikea sydäntulehdus.

Rengaspunainen punoitus on ohimenevä, rengasmainen täplä, jossa on vaalea keskusta, ja sitä esiintyy yleensä vartalossa, kaulassa ja proksimaalisissa raajoissa. Rengaspunainen punoitus ei koskaan sijaitse kasvoissa. Muutosten ohimenevän luonteen ja niihin liittyvien oireiden puuttumisen vuoksi rengaspunainen punoitus voi jäädä huomaamatta, ellei sitä erityisesti etsitä, erityisesti tummaihoisilla potilailla. Yksittäiset leesiot voivat ilmestyä ja kadota minuuteissa tai tunneissa, joskus muuttaen muotoaan tutkijan silmien edessä ja yhdistyen viereisiin leesioihin muodostaen monimutkaisia rakenteita (siksi niitä kuvataan joissakin lähteissä "tupakansavurenkaiksi"). Rengaspunainen punoitus ilmenee yleensä reumakuumeen alussa, mutta se voi jatkua tai uusiutua kuukausia tai jopa vuosia ja jatkua sen jälkeen, kun taudin muut oireet ovat laantuneet; tulehdusta estävä hoito ei vaikuta siihen. Tämä iho-oire liittyy sydäntulehdukseen, mutta toisin kuin ihonalaiset kyhmyt, se ei välttämättä ole vakava. Kyhmyt ja rengasmainen eryteema esiintyvät usein yhdessä.

Rengaspunainen ihottuma ei ole ainutlaatuinen reumakuumeelle, ja sitä on kuvattu myös sepsiksessä, lääkeaineallergioissa, glomerulonefriitissa ja lapsilla, joilla ei ole tiedossa olevaa sairautta. Se on erotettava kuumepotilaiden erythema toxicum -oireyhtymästä ja juveniilin idiopaattisen niveltulehduksen ihottumasta. Lymen taudin erythema annulare (erythema chronicum migrans) voi myös muistuttaa reumakuumeen erythema annularea.

Reumakuumeen kliiniset sivukriteerit

T. Jonesin diagnostisissa kriteereissä nivelkipu ja kuume luokitellaan reumakuumeen "lieviksi" kliinisiksi ilmentymiksi, ei siksi, että ne olisivat harvinaisempia kuin viisi pääkriteeriä, vaan koska niillä on alhaisempi diagnostinen spesifisyys. Kuumetta havaitaan lähes kaikkien reumakohtausten alussa ja se on yleensä 38,4–40 °C. Yleensä päivän aikana esiintyy vaihteluita, mutta tyypillistä lämpötilakäyrää ei ole. Lapsilla, joilla on vain lievä sydäntulehdus ilman niveltulehdusta, voi olla subfebriili lämpötila, ja potilaat, joilla on "puhdas" korea, ovat kuumeettomia. Kuume kestää harvoin yli muutaman viikon. Nivelkipua ilman objektiivisia muutoksia esiintyy usein reumakuumeessa. Kipu esiintyy yleensä suurissa nivelissä ja voi olla merkityksetöntä tai hyvin voimakasta (jopa liikkumattomuus), se voi kestää useista päivistä viikkoihin ja sen voimakkuus vaihtelee.

Vaikka vatsakipua ja nenäverenvuotoa esiintyy noin 5 %:lla vatsan alueen keuhkosyövästä (LC), niitä ei pidetä osana T. Jonesin kriteerejä oireiden epäspesifisyyden vuoksi. Ne voivat kuitenkin olla kliinisesti merkittäviä, koska ne ilmenevät useita tunteja tai päiviä ennen LC:n pääoireiden kehittymistä. Vatsakipu lokalisoituu yleensä epigastriumissa tai periumbilikaalisessa alueessa, siihen voi liittyä lihassuojauksen oireita ja se usein muistuttaa erilaisia vatsaontelon elinten akuutteja sairauksia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kliininen havainnointi

Potilas S., 43-vuotias, kävi Moskovan kaupungin reumatologiakeskuksessa 20. tammikuuta 2008, jonne hänet lähetettiin kaupungin klinikalta diagnoosin selventämiseksi.

Tutkimuksen aikana hän valitti yleistä heikkoutta, hikoilua, nopeaa väsymystä ja hengenahdistusta fyysisen rasituksen aikana. Joulukuussa 2007 hänellä oli akuutti nielutulehdus, johon hän ei saanut bakteerilääkitystä. 3–4 viikon kuluttua ilmeni hengenahdistusta ja sydämentykytys kevyen fyysisen rasituksen aikana, vaihtelevaa kipua sydänalassa, ruumiinlämmön nousua 37,2 asteeseen ja laskeneen estrogeenin (ESR) nousua 30 mm/h.

Anamneesista tiedetään myös, että hän on lapsuudesta lähtien ollut kardiologin valvonnassa primaarisen mitraaliläpän prolapsin vuoksi; sydämen auskultaatiossa kuultiin jatkuvasti keskidiastolinen naksahdus ja myöhäissystolinen sivuääni läpän kärjen yläpuolella. Viimeisen kuukauden aikana kardiologi havaitsi systolisen sivuäänen lisääntymistä pansystolisen äänen hankkimisen myötä, mikä johti epäiltyyn akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan ja lähetteeseen reumatologian keskukseen.

Objektiivisesti: iho on normaalin värinen, ravitsemus on normaali. Ei perifeeristä turvotusta. Nielurisat ovat liikakasvuiset, löystyneet. Keuhkoissa on vesikkelihengitystä, ei hengityksen vinkumista. Suhteellisen sydämen tylsistymisen rajat eivät ole laajentuneet. Ensimmäisen sydänäänen heikkenemistä kärjen yläpuolella, pansystolista sivuääntä, joka säteilee vasempaan kainaloon ja V. asteen lapaluiden väliseen alueelle, sekä systolista sivuääntä trikuspidaaliläpän ja III. asteen keuhkovaltimon läpän yläpuolella. Lisälyöntejä. Syke on 92 lyöntiä minuutissa, verenpaine 130/70 mmHg. Vatsa on pehmeä ja kivuton tunnusteltaessa. Lyömäkokeilla havaitaan, että maksa ja perna eivät ole suurentuneet.

Kliininen verikoe 16.1.2008 alkaen: Hb ~ 118 g/l, leukosyytit - 9,4x109 ^/ l, laskohiukkaset - 30 mm/h

Yleinen virtsaanalyysi 16.01.08 ilman patologisia muutoksia. Immunologisessa verikokeessa 16.01.08: C-reaktiivinen proteiini - 24 mg/l, antistreptolysiini-O - 600 U.

EKG näyttää sydämen sähköisen akselin normaalin asennon, sinusrytmin, sykkeen - 70 minuutissa, yksittäisiä eteis-lisälyöntejä, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Doppler-kaikukardiografiassa 20.01.08 havaittiin molempien mitraaliläppäläppäjen työntyvän vasempaan eteiseen, etummaisen läppäläpän reunasta paksuuntuneen ja niiden liikkeet antifaasissa. Kuituinen rengas - 30 mm, aukon koko 39x27 mm, huippugradientti - 5,8 mmHg, mitraalivuoto aste 3. Vasen eteinen 44 mm, vasemman kammion laajentuma: loppudiastolinen mitta (EDD) - 59 mm, loppusystolinen mitta (ESD) - 38 mm, loppudiastolinen tilavuus (EDV) - 173 ml, loppusystolinen tilavuus (ESV) - 62 ml, iskutilavuus - 11 ml, ejektiofraktio (EF) - 64%. Aortta 28 mm, muuttumaton. Aorttaläpän koko on trikuspidaali, ja sen kärjet ovat hieman reunasta paksuuntuneet, sidekudosinen rengas on 24 mm ja huippupainegradientti on 4 mmHg. Oikea eteinen on 48 mm, oikea kammio on hieman laajentunut (tilavuudeltaan yhtä suuri kuin vasen), laskettu paine on 22 mmHg. Keuhkovaltimo on kohtalaisesti laajentunut, keuhkoläppä on muuttumaton, sidekudosrengas on 29 mm, systolinen painegradientti keuhkovaltimon läpässä on 3 mmHg, ei vuotoa. Kolmiliuskaläpän laskeuma on laskeutunut, sidekudosrengas on 30 mm ja vuoto 1. astetta. Johtopäätös: molempien mitraaliläpän kärkien laskeuma, mitraali- ja aorttaläpän kärkien marginaalinen paksuuntuminen, 3. asteen mitraalivuodotus, 1. asteen trikuspidaalivuodotus ja sydänonteloiden laajentuminen.

Kun otetaan huomioon potilaan tilan heikkenemisen ja aiemman akuutin nielutulehduksen välinen yhteys sekä aiemman A-streptokokki-infektion todisteet (kohonneen antistreptolysiini-O-tiitterin havaitseminen), sydämen kärjen yläpuolella olevan systolisen sivuäänen lisääntyminen sekä sydämen kaikukuvauksella havaittu kardiomegalia, C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuden nousu ja ESR:n nousu, tehtiin seuraava diagnoosi: "Akuutti reumakuume: kohtalainen sydäntulehdus (mitraali- ja aorttaläpän läppätulehdus). Mitraalivuotojen aste 3. Trikuspidaaliläpän vuotojen aste 1. Supraventrikulaarinen lisälyönti. Sydämen vajaatoiminnan aste 1, toimintahäiriö II."

Potilas vietiin sairaalahoitoon City Clinical Hospital nro 52:een, jossa häntä hoidettiin streptokokki-infektioon amoksisilliinilla annoksella 1500 mg/vrk 10 päivän ajan, diklofenaakilla annoksella 100 mg/vrk 14 päivän ajan ja tiukkaa vuodelepoa noudatettiin kahden viikon ajan, minkä jälkeen liikuntaa laajennettiin. Potilaan tila parani ja sydämen koko pieneni. Potilas kotiutettiin sairaalasta avohoitoon ilman oireita. Verikokeissa ESR oli 7 mm/h, C-reaktiivinen proteiini 5 mg/l ja antistreptolysiini-O alle 250 U. Reumakuumeen toissijainen estohoito aloitettiin bentsotinibentsyylipenisilliinillä annoksella 2,4 miljoonaa U lihaksensisäisesti kerran neljässä viikossa, ja hoitoa suositeltiin jatkettavaksi seuraavien 10 vuoden ajan.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Reumakuumeen luokittelu

Tällä hetkellä Venäjän federaatio on hyväksynyt kansallisen reumakuumeen luokituksen.

Reumakuumeen luokittelu (APR, 2003)

Kliiniset variantit	Kliiniset oireet		Exodus	Verenkierron vajaatoiminnan vaiheet
	Pääasiallinen	Lisä		SWR*	NYHA**
Akuutti reumakuume Toistuva reumakuume	Sydäntulehdus Niveltulehdus Korea Rengasmainen punoitus	Kuume Nivelkipu Vatsan oireyhtymä Serosiitti	Toipuminen Reumaattinen sydänsairaus ilman sydänvikaa*** sydänvika****	0	0
				Minä	Minä
				IIA	II
				IIB	III
				III	IV

• * ND Strazheskon ja V. Kh. Vasilenkon luokituksen mukaan.
• ** Sydämen vajaatoiminnan toiminnallinen luokka New Yorkin luokituksen mukaan.**
• *** Läppäläppävikojen tulehduksen jälkeinen reunafibroosi ilman vuotoja on mahdollinen, ja se selvitetään sydämen kaikukuvauksella.
• **** Ensimmäisen havaitun sydänvian läsnä ollessa on mahdollisuuksien mukaan suljettava pois muut sen muodostumisen syyt (tarttuva endokardiitti, primaarinen antifosfolipidioireyhtymä, degeneratiivisen synnyn läppien kalkkeutuminen jne.).

[ 22 ], [ 23 ]

Reumakuumeen diagnoosi

Reumaattista sydäntulehdusta epäilevien potilaiden anamneesissa on tarpeen kuvata yksityiskohtaisesti perhe- ja sukupuolianamneesi lähisukulaisten reumakuumeen esiintymisen varalta ja dokumentoida diagnoosin vahvistus, sekä selvittää dokumentoidun tonsillofaryngiitin, tulirokon, välikorvatulehduksen, nuhan ja etummaisten kaulan imusolmukkeiden lymfadeniitin esiintyminen tai puuttuminen viimeisten 2-3 viikon aikana. Myös riskitekijöiden esiintyminen on otettava huomioon:

• perinnöllinen alttius (spesifisen B-lymfosyytti-antigeenin D8/17 havaitseminen sekä HLA-järjestelmän luokan II antigeenien korkea esiintyvyys);
• "haavoittuva" ikä;
• ylikuormitus;
• epätyydyttävät asumis- ja terveysolosuhteet (pieni asuintila, suuret perheet);
• alhainen lääketieteellisen hoidon taso,

Tällä hetkellä WHO:n suositusten mukaisesti T. Jonesin vuonna 2004 tarkistetut reumakuumeen diagnostiset kriteerit käytetään kansainvälisinä kriteereinä.

Reumakuumeen diagnostiset kriteerit

Suuret kriteerit		Vähäiset kriteerit				Todisteet aiemmasta streptokokki A -infektiosta
Kardiitti, migratiivinen polyartriitti, Sydenhamin korea (lievä korea), rengasmainen eryteema, ihonalaiset reumaattiset kyhmyt		Kliininen: nivelkipu, kuume Laboratorio: kohonneet akuutin vaiheen reagenssiarvot - ESR, C-reaktiivinen proteiini PQ-ajan pidentyminen EKG:ssä				Positiivinen streptokokki A -tyypin nielun viljely tai positiivinen streptokokki A -tyypin antigeenin pikatesti Kohonneet tai nousevat streptokokkivasta-ainetiitterit

Taudin primaarikohtauksen vahvistaminen edellyttää WHO:n vuoden 2004 suositusten mukaisesti reumakuumeen pää- ja sivukriteerien täyttymistä, laboratoriopoikkeavuuksia ja näyttöä aiemmasta streptokokki-infektiosta. Aiemman streptokokki-infektion yhteydessä ARF:n diagnosointiin riittää kaksi pääkriteeriä tai yhden pää- ja kahden sivukriteerin yhdistelmä. Uusiutuvan reumakuumeen diagnoosi potilaalla, jolla on todettu RHD, voidaan tehdä sivukriteerien perusteella yhdessä näyttöön äskettäisestä streptokokki-infektiosta.

Reumakuumeen ja reumaattisten sydänsairauksien diagnostiset kriteerit (WHO, 2004, T. Jonesin tarkistettujen kriteerien perusteella)

Diagnostiset kategoriat	Kriteerit
0RL (a) Toistuvat reumakuumekohtaukset potilailla, joilla ei ole todettua RHD:tä (i) Toistuvat reumakuumekohtaukset potilailla, joilla on todettu RHD Reumaattinen korea; latentti reumaattinen sydäntulehdus (i)	Kaksi pääkriteeriä tai yksi pääkriteeri ja kaksi lievää kriteeriä + näyttö aiemmasta A-ryhmän streptokokki-infektiosta Kaksi pääkriteeriä tai yksi pääkriteeri ja kaksi lievää kriteeriä + näyttö aiemmasta A-ryhmän streptokokki-infektiosta Kaksi lievää kriteeriä + näyttö aiemmasta A-ryhmän streptokokki-infektiosta (c) Muita pääkriteerejä tai näyttöä A-ryhmän streptokokki-infektiosta ei vaadita

(a) - Potilailla voi olla polyartriitti (tai vain polyartralgia tai monoartriitti) ja useita (3 tai useampia) muita lieviä oireita, sekä merkkejä äskettäisestä GABHS-infektiosta. Jotkut näistä tapauksista voivat myöhemmin edetä keuhkosyöväksi (LC). Niitä voidaan pitää "mahdollisina keuhkosyövän" tapauksina (jos muut diagnoosit on suljettu pois). Näissä tapauksissa suositellaan säännöllistä toissijaista estolääkitystä. Tällaisia potilaita tulee seurata ja heille tulee tehdä säännöllisiä sydäntutkimuksia. Tämä varovainen lähestymistapa on erityisen tärkeä "haavoittuvassa" iässä oleville potilaille.

(b) - Infektiivinen endokardiitti on suljettava pois.

(c) - Jotkut potilaat, joilla on toistuvia kohtauksia, eivät välttämättä täytä näitä kriteerejä täysin.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Reumakuumeen laboratoriodiagnostiikka

Aktiivisessa vaiheessa olevan reumakuumeen läsnä ollessa verikoe paljastaa epäspesifisten "akuutin vaiheen indikaattoreiden" lisääntymisen, joihin kuuluvat:

• neutrofiilinen leukosytoosi (enintään 12 000–15 000);
• dysproteinemia, johon liittyy lisääntyneitä a-2- ja gammaglobuliinien pitoisuuksia;
• lisääntynyt ESR (jo taudin ensimmäisinä päivinä);
• lisääntyneet C-reaktiivisen proteiinin pitoisuudet (taudin ensimmäisistä päivistä lähtien).

Nielun näytteen bakteriologinen tutkimus mahdollistaa GABHS:n havaitsemisen, mutta ei erota aktiivista infektiota streptokokkikantajuudesta.

Äskettäin sairastetun streptokokki-infektion todisteena on parillisissa seerumeissa määritettyjen streptokokkivasta-aineiden titterien lisääntyminen, jota havaitaan taudin puhkeamisen ensimmäisen kuukauden aikana, kestää yleensä 3 kuukautta ja normalisoituu 4–6 kuukauden kuluttua.

Normaalit, rajatapaus- ja korkeat streptokokkivasta-ainetasot

Vasta-aineet	Titterit, U/ml
	Normaali	Reuna	Pitkä
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330–500	>625
KYSYÄ	<200	300–500	>600
ADNK-8	<600	800–1200	>1200

Reumakuumeen instrumentaalinen diagnostiikka

EKG-tutkimuksessa voi esiintyä rytmi- ja johtumishäiriöitä: ohimenevää eteis-kammiokatkosta (PQ:n pidentymistä) 1., harvemmin 2. astetta, lisälyöntejä, T-aallon muutoksia amplitudin pienenemisen muodossa aina negatiivisten aaltojen ilmestymiseen asti. Edellä mainituille EKG-muutoksille on ominaista epävakaus ja ne häviävät nopeasti hoidon aikana.

Fonokardiografinen tutkimus auttaa selventämään sydämen auskultaatiotietoja ja sitä voidaan käyttää äänensävyjen ja äänien muutosten objektisointiin dynaamisen havainnoinnin aikana.

Keuhkoröntgenkuvauksessa selvitetään kardiomegalia ja keuhkoverenkierron ruuhkautumisen merkkejä.

Mitraaliläpän endokardiitin kaikukardiografian kriteerit ovat:

• mitraaliläpän klubinmuotoinen marginaalinen paksuuntuminen;
• takaosan mitraaliläpän hypokinesia;
• mitraalinen vuoto;
• Mitraaliläpän etummaisen läppän ohimenevä kaareutuminen diastolisen fleksuran aikana.

Aorttaläpän reumaattista endokardiittia kuvaavat seuraavat oireet:

• venttiilien lehtien marginaalinen paksuuntuminen;
• ohimenevä venttiilin prolapsi;
• aortan vuoto.

On muistettava, että erillinen aorttaläpän vaurio ilman mitraaliläppävuotojen ääntä ei ole tyypillistä akuutille reumaattiselle kardiitille, mutta ei sulje pois sen läsnäoloa.

Esimerkki diagnoosin muotoilusta

• Akuutti reumakuume: kohtalainen sydäntulehdus (mitraaliläppätulehdus), asteen I mitraalihieronta, migroiva polyartriitti. NC 0, 0 FC.
• Akuutti reumakuume: lievä sydäntulehdus, korea. NC 0, 0 FC.
• Toistuva reumakuume: sydäntulehdus, vaikea RHD: yhdistelmähiukkasperäinen mitraaliläpän sairaus: lievä mitraaliläpän vajaatoiminta, lievä vasemman eteis-kammion ahtauma. NC IIA, FC II.

Reumakuumeen hoito

Reumakuumeen hoidon päätavoitteena on beetahemolyyttisen streptokokin hävittäminen nenänielusta sekä reumaattisen prosessin aktiivisuuden tukahduttaminen ja reumakuumeen (RHD sydänsairauksien yhteydessä) vakavien, toimintakykyä heikentävien komplikaatioiden ehkäisy.

Kaikki potilaat, joilla epäillään akuuttia reumakuumetta, tulee viedä sairaalaan diagnoosia ja hoitoa varten.

Reumakuumeen lääkehoito

Reumakuumeen puhkeamisesta lähtien määrätään penisilliinejä BGS:n poistamiseksi nenänielusta. Penisilliineistä käytetään yleisimmin bentsotinibentsyylipenisilliiniä tai fenoksimetyylipenisilliiniä. Bensotinibentsyylipenisilliinin suositellut vuorokausiannokset ovat: lapsille - 400 000–600 000 IU, aikuisille - 1,2–2,4 miljoonaa IU lihakseen kerran. Fenoksimetyylipenisilliiniä suositellaan aikuisille 500 mg suun kautta 3 kertaa päivässä 10 päivän ajan.

Streptokokki-nielutulehduksen hoitoalgoritmi:

• Fenoksimetyylipenisilliini (Ospen 750) 1,5 g/vrk, 10 päivää: 500 mg (tabletit) 3 kertaa päivässä suun kautta tai 750 000 IU/5 ml (siirappi) 2 kertaa päivässä.
• Amoksisilliini 1,5 g/vrk, 10 päivää: - 500 000 (tablettia) 2-3 kertaa päivässä suun kautta, ruokailusta riippumatta.
• Bentsatiinibentsyylipenisilliini 1,2–2,4 miljoonaa yksikköä lihaksensisäisesti kerran. On suositeltavaa määrätä:
  • kyseenalainen potilaan sitoutuminen suun kautta otettavan antibiootin ottamiseen;
  • reumakuumeen esiintyminen potilaan sairaushistoriassa tai lähisukulaisilla;
  • epäsuotuisat sosiaaliset ja elinolosuhteet;
  • A-streptokokki-infektion puhkeaminen esikouluissa, kouluissa, sisäoppilaitoksissa, korkeakouluissa, sotilasyksiköissä jne.
• Kefaleksiini - 10 päivää: - 500 mg 2 kertaa päivässä suun kautta.
• Jos ß-laktaamiantibiooteille - makrolideille - on intoleranssi, hoitojakson pituus on 10 päivää (mukaan lukien atsitromysiini - 5 päivää).
• Jos ß -laktaamin antibiooteihin ja makrolideihin - kestävyyteen - klindamysiini 300 mg 2 kertaa päivässä suun kautta, runsaasti vettä, 10 päivän ajan.

Penisilliinit tulisi aina pitää ensisijaisina lääkkeinä akuuttien munuaisten vajaatoiminnan hoidossa, lukuun ottamatta yksilöllisen intoleranssin tapauksia, jolloin määrätään makrolideja tai linkosamideja. Makrolideista erytromysiiniä käytetään useimmiten 250 mg suun kautta 4 kertaa päivässä.

Potilaille, joilla on intoleranssi sekä ß-laktaamiin että makrolideihin, määrätään lincosanideja, erityisesti lipcomycin 0,5 g suun kautta 3 kertaa päivässä (10 päivää).

Tutkittaessa reumakuumeen pitkäaikaisennustetta ja analysoitaessa sydänvikojen esiintymistiheyttä kohtauksen jälkeisen vuoden aikana Cochranen katsauksen mukaan ei havaittu luotettavaa tulehdusta estävän hoidon vaikutusta. Tämän vaikutuksen tehottomuudesta tehtyä johtopäätöstä ei kuitenkaan ole riittävästi perusteltu, koska kirjoittajien mainitsemassa kahdeksan tutkimuksen meta-analyysissä useimmat niistä olivat 50-60-luvuilta. Näistä töistä puuttuivat korkealaatuisen kliinisen käytännön tärkeimmät periaatteet, kuten satunnaistamisen periaate. Tässä suhteessa meta-analyysin tekijät pitävät tarpeellisena suorittaa monikeskustutkimuksia satunnaistetuista, lumekontrolloiduista tutkimuksista tulehdusta estävien vaikutusten tehokkuuden tutkimiseksi reumaattisessa kardiitissa.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Reumakuumeen ehkäisy

Ehkäisyn tavoitteena on estää reumakuumeen uusiutuminen. Relapsit ovat yleisimpiä viiden vuoden kuluessa ensimmäisestä kohtauksesta. Vaikka relapsien määrä vähenee potilaan iän myötä, ne voivat kehittyä milloin tahansa.

Reumakuumeen primaariseen ehkäisyyn kuuluu useita strategisia näkökohtia:

• streptokokki-infektion diagnoosi;
• streptokokki-infektion hoito;
• streptokokki-immunisaatio;
• sosioekonominen toiminta;
• taudin ennustamiseen tarkoitettujen menetelmien kehittäminen.

Toissijainen ehkäisy on joukko toimenpiteitä, joilla pyritään ehkäisemään akuuttia hengitysteiden streptokokki-infektiota potilailla, jotka ovat kärsineet reumakohtauksesta.

Reumakuumeen uusiutumisen ehkäisy tulee aloittaa välittömästi sairaalassa 10 päivän penisilliinihoidon (makrolidit, linkosamidit) päätyttyä. Klassinen parenteraalinen hoito on bentsotinibentsyylipenisilliini 1,2–2,4 miljoonaa yksikköä lihakseen 3–4 viikon välein. Penisilliiniallergiassa voidaan käyttää 250 mg erytromysiiniä kaksi kertaa päivässä.

Reumakuumeen toissijainen ehkäisy

Valmistelu		Annostus
Benzagina benzylpenicillium		1,2–2,4 miljoonaa IU 3–4 viikon välein lihakseen
Penisilliiniallergioihin - erytromysiini		250 mg 2 kertaa päivässä

Potilaat, joille on tehty sydänleikkaus reumaattisen sydänsairauden vuoksi, saavat elinikäisen toissijaisen ehkäisyn.

Reumakuumeen toissijaisen ehkäisyn kesto

Potilasryhmä	Kesto
RL, jolla on sydäntulehdus ja läppäsairaus	Vähintään 10 vuotta viimeisen episodin jälkeen ja vähintään 40 vuoden ikään asti. Joskus elinikäinen estohoito
RL, jossa on kardiotti, mutta ei läppävaurioita	10 vuotta tai jopa 21 vuotta
RL ilman sydäntulehdusta	5 vuotta tai jopa 21 vuotta

Infektiivisen endokardiitin ehkäisy on tarkoitettu kaikille potilaille, joilla on ollut reumakuume ja sydänvika, seuraavissa tilanteissa:

• verenvuotoa aiheuttavat hammashoidot;
• ENT-elinten leikkaukset (tonsillektomia, adenoidektomia);
• hengitysteiden toimenpiteet (bronkoskopia, limakalvobiopsia);
• kirurgiset toimenpiteet vatsaontelossa, urogenitaalialueella, gynekologisella alueella.

Reumakuumeen ennuste

Reumakuumeen uusiutumiset ovat yleisempiä lapsuudessa, nuoruudessa ja nuorella aikuisuudella, ja niitä esiintyy pääasiassa henkilöillä, joilla on ollut keskivaikea tai vaikea sydäntulehdus, erityisesti reumaattisen sydänsairauden kehittymisen yhteydessä.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Reumakuume - ongelman historia

Reumakuume on yksi vanhimmista ihmissairauksista: se mainitaan Kiinan, Intian ja Egyptin varhaisessa kirjallisuudessa. Hippokrateen (460-377 eKr.) Tautien kirja kuvasi ensimmäisenä tyypillisen reumaattisen niveltulehduksen: ajoittaista useiden nivelten tulehdusta, johon liittyy turvotusta ja punoitusta sekä voimakasta kipua, joka ei ole hengenvaarallinen potilaille ja jota havaitaan pääasiassa nuorilla. Termin "reuma" ensimmäinen käyttö niveltulehduksen kuvaamiseen johtuu 2. vuosisadan roomalaisesta lääkäristä Galenoksesta. Termi "reuma" tulee kreikan sanasta "rheumatismos" ja tarkoittaa "leviämistä" (koko kehoon). Koska Galenos edusti aktiivisesti humoraalista käsitystä erilaisten sairauksien, kuten niveltulehduksen, alkuperästä, hän piti näitä sairauksia eräänlaisena nuhana. Galenoksen suuri auktoriteetti ja tiedon hidas edistyminen tällä alalla vaikuttivat siihen, että Galenoksen ymmärrys taudin kliinisen kuvan ytimestä kesti 1600-luvulle asti, jolloin Bailloun (Bayou), joka kutsui itseään Balloniukseksi, työ ilmestyi. Tutkimus "Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal" julkaistiin hänen veljenpoikansa toimesta vasta vuonna 1642 hänen kuolemansa jälkeen. Se sisälsi kuvauksen sairaudesta. "Reumaa esiintyy koko kehossa, ja siihen liittyy kipua, jännitystä, kuumotusta, hikoilua... niveltulehduksessa kivut toistuvat tietyin väliajoin ja tiettyinä ajanjaksoina."

1600-luvulla elänyt huomattava lääkäri Sydenham, hieman Baililouta myöhemmin, kuvasi reumaattista niveltulehdusta selkeästi: ”Useimmiten tauti ilmenee syksyllä ja vaikuttaa nuoriin ja keski-ikäisiin ihmisiin – parhaassa iässä... potilaat kokevat voimakasta nivelkipua; tämä kipu liikkuu paikasta toiseen, vuorotellen kaikissa nivelissä ja lopulta vaikuttaa yhteen niveleen punoituksena ja turvotuksena.” Sydenhamille annetaan kunnia korean ensimmäisestä kuvauksesta ja tunnustamisesta reumasairaudeksi.

Ensimmäiset raportit sydänvaurioista reumaattisissa nivelsairauksissa ilmestyivät 1700-luvun lopulla, mutta näitä tosiasioita pidettiin kahden eri sairauden yleisenä yhdistelmänä eikä yhtenä sairautena.

Englantilainen lääkäri Pitcairn (1788) oli yksi ensimmäisistä, jotka tunnistivat reumakuumeen ja sydänsairauksien välisen yhteyden. Pitcairn oli ensimmäinen, joka pani merkille reumassa esiintyvän usein sydänsairauden. Hän oletti sydän- ja nivelsairauksien yleisen syyn ja otti käyttöön termin "sydänreuma".

N.I. Sokolsky ja J. Bouillaud samanaikaisesti mutta toisistaan riippumatta osoittivat suoran orgaanisen yhteyden reumaattisen polyartriitin ja reumaattisen kardiotiitin välille. Useimmat tuon ajan tiedemiehet pitivät ensisijaisen tärkeänä endokardiitin ja perikardiitin kehittymistä reumassa. Moskovan yliopiston professori G.I. Sokolsky tunnisti teoksessaan "Sydämen lihaskudoksen reumasta" (1836) reumaattisten sydänsairauksien kliiniset ja anatomiset muodot - myokardiitti, endokardiitti ja perikardiitti, kiinnittäen erityistä huomiota reumaattiseen myokardiittiin. ßouillaud totesi teoksissaan "Sydänsairauksien kliininen opas" (Pariisi, 1835) ja "Nivelreuman kliininen opas ja sydäntulehduksen samanaikaisuuden laki tämän sairauden kanssa" (Pariisi, 1840) reumaattisten sydänsairauksien suuren esiintyvyyden läppätulehduksen ja perikardiitin muodossa ja muotoili kuuluisan reumaattisen polyartriitin ja sydänsairauksien samanaikaisuuden lain.

Bouillaudin ja G. I. Sokolskyn teokset reumakuumeen teorian kehityksen historiassa olivat tieteellisen saavutuksen merkittävyys ja niistä tuli käännekohta tämän taudin ymmärtämisessä. Historiallisesta ja tieteellisestä näkökulmasta reumakuumeen määritelmä Sokolsky-Buillotin taudiksi on täysin perusteltu.

Vuonna 1894 Romberg löysi merkittäviä infiltraatteja kahdella kuolleella potilaalla läpän kiinnityskohdasta ja lukuisia pieniä sidekudoskoukistumia sydänlihaksesta, mikä vahvisti reumaattisen sydänlihasvaurion. Tämä todistettiin myöhemmin Aschoffin klassisissa teoksissa, joissa hän kuvasi reumaattisia granuloomia sydänlihaksessa vuonna 1904. V. T. Talalaev (1929) ansaitsee poikkeuksellisen tunnustuksen reumaattisen prosessin kehitysvaiheiden tutkimisesta. "Aschoffin ja V. T. Talalaevin kehittämien reumaattisen sydäntulehduksen morfologisten kriteerien merkitys on niin suuri", kirjoitti A. I. Nesterov, "että reumaattisia granuloomia kutsutaan oikeutetusti Aschoff-Talaevin granuloomiksi."

Monet 1900-luvun erinomaiset lääkärit omistautuivat reumakuumeen ja reumaattisten sydänsairauksien (RSS) ongelmien tutkimiseen (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI jne.). M. A. Skvortsovin tutkimukset ovat erittäin tärkeitä lasten reumaattisen sydäntulehduksen kliinisille ja anatomisille ominaisuuksille. Vuonna 1944 T. Jones esitteli ensimmäisen RS-luokituksen, jota käytetään parannetussa muodossa tähän päivään asti. Kotimaista kirjallisuutta tutkittaessa voitiin kuitenkin todeta, että viisi vuotta ennen T. Jonesin työn ilmestymistä erinomainen neuvostoliittolainen lastenlääkäri A. A. Kisel kuvaili T. Jonesin viittä pääkriteeriä kutsuen niitä "reuman absoluuttisiksi oireiksi". Hän väitti, että "reumassa absoluuttisia oireita ovat reumaattiset kyhmyt, pyöreä eryteema, korea ja erityinen niveltulehduksen muoto, joka siirtyy nopeasti nivelestä toiseen. Jo yhden näistä oireista esiintyminen ratkaisee lopulta kysymyksen reuman esiintymisestä lapsella. Ehkä absoluuttisiin oireisiin tulisi sisällyttää myös täysin ainutlaatuinen sydänvaurio reumassa, koska emme havaitse samanlaista kliinistä kuvaa lapsilla, joilla on muista syistä johtuva sydänvaurio. Reumaattisen alkuperän sydänvauriolle on ominaista sydänvian jatkuva eteneminen, eikä potilas usein valita mistään. Tätä ominaisuutta ei juuri koskaan esiinny muun alkuperän sydänvaurioissa."

Ranskalaisen tiedemiehen J. Dassin vuonna 1958 löytämä tärkeä histoyhteensopivuusjärjestelmä ja vuonna 1967 alkanut aiheen "HLA:n yhteys erilaisiin sairauksiin" kliininen kehitys muodostivat edellytykset HLA:n ja reumakuumeen välisen yhteyden tutkimiselle. Vuonna 1976 akateemikko A. I. Nesterov kirjoitti, että "nykyaikaisista reumakäsityksistä puuttuu jotain hyvin tärkeää, intiimiä, luultavasti lymfosyyttien molekyylirakenteen yksilöllisiin ominaisuuksiin tai yksittäisen geenivaraston ominaisuuksiin upotettua". Tämä venäläisen suurimman tiedemiehen, maailmankuulun reumatologin, lausunto osoittautui profeetalliseksi. Vuodesta 1978 lähtien on ulkomailla ja maassamme syntynyt uusi suunta reumakuumeen alttiuden mekanismien tutkimuksessa.

Erään tiedemiehen ja opettajamme, akateemikko A. I. Nesterovin, työn ansiosta reumakuumeen diagnostisiin kriteereihin kehitettiin lisäyksiä, mikä lisäsi niiden erotusdiagnostista merkitystä. Perusteellinen tutkimus reumakuumeen etiologiasta, kliinisestä kuvasta ja diagnostiikasta antoi A. I. Nesteroville mahdollisuuden esittää aktiivisen patologisen prosessin ongelman ja kehittää reumaprosessin aktiivisuusasteiden luokituksen, joka hyväksyttiin sosialististen maiden symposiumissa vuonna 1964 ja joka toimii perustana vastaavien luokitusten luomiselle muille reumasairauksille. Hän kirjoitti: "Jokainen uusi luokittelu ei ole täysin valmis tieto- ja kokemusjärjestelmä, vaan vain keskeinen vaihe tieteellisessä kehityksessä, joka tiedon karttuessa korvautuu uudella vaiheella, joka paljastaa ja selittää uusia faktoja ja uusia tieteellisiä ja käytännön horisontteja." Ottaen huomioon streptokokin etiologisen roolin reumakuumeen kehittymisessä, akateemikko A. I. Nesterovin perustamassa Neuvostoliiton lääketieteellisen akatemian reumatologian instituutissa (valtion laitos "Venäjän lääketieteellisen akatemian reumatologian instituutti") kehitettiin alkuperäinen menetelmä bisilliini-aspiriinilla taudin uusiutumisen ehkäisemiseksi.

Eri maissa kehittyneet käsitykset reumakuumeen luonteesta ja sen kliinisistä ja anatomisista muodoista ovat johtaneet taudin erilaisiin nimityksiin historiallisessa näkökulmassa: anglosaksisten kirjoittajien mukaan "reumakuume" (rheumatic fever), ranskalaisten kirjoittajien mukaan "akuutti nivelreuma" (rhumatisme areiculaire aigu) tai harvemmin Bouillaudin tauti (maladie de Bouillaud), saksalaisten kirjoittajien mukaan reumaattinen polyartriitti tai akuutti reumakuume. Nykyään tautia kutsutaan yleisesti reumakuumeeksi.

Nykyään akuutti reumakuume on yksi harvoista reumasairauksista, joiden etiologia on todistettu. Epäilemättä tämän taudin aiheuttaa A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki (GABHS). Akateemikko A. I. Nesterovin kuvaannollisen ilmaisun mukaan "ilman streptokokkia ei ole reumaa eikä sen uusiutumisia".