Rhesus-konflikti raskauden aikana - Diagnoosi

Anamneesin huolellinen kerääminen ja analysointi

I. Veriryhmän, puolisoiden Rh-tekijän ja Rh-vasta-aineiden määritys.

II. Rh-immunisaation anamnestisten riskitekijöiden arviointi.

1. Aiempiin raskauksiin liittyvät tekijät:
   • kohdunulkoinen raskaus;
   • raskauden keskeyttäminen (keskenmeno, indusoitu abortti, sikiön kuolema ennen synnytystä);
   • invasiiviset toimenpiteet aiempien raskauksien aikana (lapsivesipunktio, kordoentesia);
   • verenvuoto aiempien raskauksien aikana (normaalin ja matalalla sijaitsevan istukan repeämä, vatsan ja lantion trauma);
   • synnytyksen piirteet (keisarileikkaus, synnytyksen jälkeisen kohdun manuaalinen tutkimus, istukan manuaalinen erottaminen ja istukan ulostaminen); profylaktisen Rh-immunisaation toteuttaminen aiempien raskauksien aikana tai synnytyksen jälkeisenä aikana (millä lääkkeellä, millä annoksilla).
2. Raskauteen liittymättömät tekijät:
   • Verensiirrot ottamatta huomioon Rh-tekijää, ruiskujen jakaminen huumeriippuvaisten kesken.

III. Tiedot aiemmista lapsista tai aiempien raskauksien tuloksista, erityisesti edellisen lapsen hemolyyttisen taudin vaikeusasteen osalta.

• Koska myöhempien raskauksien sikiölle aiheutuva riski on lisääntynyt, on tärkeää määrittää edellisen lapsen raskausikä, jolloin hemolyyttisen taudin oireet ilmenivät, ja vastasyntyneen hemolyyttisen taudin vaikeusaste.
• Lapsen aiemman hoidon ominaisuudet, erityisesti se, suoritettiinko vaihtoverensiirtoa (kuinka monta kertaa) vai valohoitoa, osoittavat epäsuorasti hyperbilirubinemian ja anemian asteen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rh-immunisaation arviointi raskaana olevilla naisilla

• Jos äidillä ja isällä on Rh-negatiivinen veri, vasta-ainepitoisuuksien dynaamista määritystä ei tarvita.
• Jos raskaana olevalla naisella, jolla on Rh-negatiivinen veri, on kumppani, jolla on Rh-positiivista verta, seuraava vaihe on vasta-ainetiitterin määrittäminen ajan kuluessa.
• Tiedot aiemmista vasta-ainetiittereistä ovat välttämättömiä sen määrittämiseksi, onko immunisaatio tapahtunut aiemmin vai onko se kehittynyt tietyn raskauden aikana.
• Harvinainen herkistymisen syy (noin 2 % kaikista tapauksista), jota kutsutaan "isoäiti-teoriaksi", on Rh-negatiivisen veren omaavan naisen herkistyminen syntymässä johtuen kosketuksesta äitinsä Rh-positiivisten punasolujen kanssa.
• Vasta-aineluokan määritys: IgM (täydelliset vasta-aineet) eivät aiheuta riskiä sikiölle raskauden aikana, IgG (epätäydelliset vasta-aineet) voivat aiheuttaa sikiön hemolyyttisen sairauden, joten jos ne havaitaan, on tarpeen määrittää vasta-ainetiitteri.

Aiemman immunisaation läsnä ollessa sikiölle voi kehittyä hemolyyttinen sairaus ensimmäisen raskauden aikana.

[ 7 ], [ 8 ]

Rh-immunisaation riskitekijät

• Spontaani keskenmeno - 3-4
• Indusoitu abortti - 2–5
• Kohdunulkoinen raskaus < 1
• Täysiaikaisesta raskaudesta synnytykseen - 1–2
• Synnytys (yhteensopivuus ABO-järjestelmän mukaan) - 16
• Synnytys (ABO-yhteensopimattomuuden kanssa) - 2–3,5
• Lapsivesipunktio - 1–3
• Rh-positiivisen veren siirto - 90–95

Erityiset tutkimusmenetelmät

Yleisin menetelmä vasta-aineiden havaitsemiseksi on suora ja epäsuora Coombsin testi, jossa käytetään antiglobuliiniseerumia. Vasta-aineiden aktiivisuus arvioidaan yleensä niiden tiitterin perusteella, mutta tiitteri ja aktiivisuus eivät aina ole samat.

Serologisten ominaisuuksien mukaan vasta-aineet jaetaan täydellisiin eli suola-agglutiniineihin ja epätäydellisiin. Täydellisille vasta-aineille on ominaista kyky agglutinoida punasoluja suolaliuoksessa. Ne havaitaan yleensä immuunivasteen alkuvaiheessa ja kuuluvat IgM-fraktioon. Täydellisten vasta-aineiden molekyylit ovat suuria. Täydellisten vasta-aineiden suhteellinen molekyylipaino on 1 000 000, mikä estää niitä kulkeutumasta istukan läpi. Siksi niillä ei ole merkittävää roolia sikiön hemolyyttisen taudin kehittymisessä. Epätäydelliset vasta-aineet (estävät ja agglutinoivat) reagoivat punasolujen kanssa kolloidisessa väliaineessa, seerumissa ja albumiinissa. Ne kuuluvat IgG- ja IgA-fraktioihin. Estävät vasta-aineet herkistävät punasoluja agglutinoimatta niitä.

Reesusherkistymistä havaitaan, kun vasta-ainetiitteri on 1:4 tai suurempi. Jos raskauteen liittyy reesusherkistymistä, vasta-ainetiitteriä käytetään sikiön hemolyyttisen taudin riskin arviointiin.

Sikiölle aiheutuva riski on merkittävä, kun vasta-ainetiitteri on 1:16 tai enemmän, ja se osoittaa lapsivesipunktion tarpeen, koska havaittu äidin vasta-ainetiitteri 1:16 määrittää sikiön kohdunsisäisen kuoleman riskin 10 %:ssa tapauksista.

Epäsuora Coombsin tiitteri 1:32 tai suurempi on merkittävä. Vasta-ainetasojen määritys tulee suorittaa samassa laboratoriossa.

Kriittinen vasta-ainepitoisuus tulisi määrittää jokaiselle laboratoriolle erikseen (eli sikiö ei kuollut hemolyyttiseen tautiin viikkoa ennen synnytystä, jos vasta-ainepitoisuus ei ylittänyt kriittistä tasoa). Eri kirjoittajien mukaan kriittinen vasta-ainepitoisuus vaihtelee välillä 1:16–1:32 ja sitä korkeammalle.

Äidin vasta-aineiden tiitteri yhdessä synnytyshistorian tietojen kanssa mahdollistaa sikiön hemolyyttisen taudin vakavuuden ennustamisen raskauden aikana noin 62 %:ssa tapauksista.

Lapsivesipunktiota ja ultraäänitutkimusta käytettäessä ennustetarkkuus nousee 89 prosenttiin.

Menetelmiä sikiön Rh-tekijän määrittämiseksi raskauden aikana äidin veressä olevan sikiön Rh D -geenin verenkierron perusteella kehitetään parhaillaan polymeraasiketjureaktiomenetelmällä. Jos menetelmä otetaan onnistuneesti käyttöön, on mahdollista välttää diagnostisia, ennaltaehkäiseviä ja terapeuttisia toimenpiteitä äideille, joiden sikiöt ovat Rh-negatiivisia.