Sappikivitauti - patogeneesi

Sappinesteen koostumus

Sappeen kolesteroli esiintyy vapaassa, esteröimättömässä muodossa. Sen pitoisuus ei riipu seerumin kolesterolitasosta. Siihen vaikuttavat hieman sappihappojen määrä ja niiden erittymisnopeus.

Sappifosfolipiditovat veteen liukenemattomia ja sisältävät lesitiiniä (90 %) ja pienen määrän lysolesitiiniä (3 %) ja fosfatidyylietanoliamiinia (1 %). Fosfolipidit hydrolysoituvat suolistossa eivätkä osallistu enterohepaattiseen kiertoon. Sappihapot säätelevät niiden erittymistä ja stimuloivat synteesiä. Sappihapotovat trihydroksikoli- ja dihydroksikenodeoksikolihappoja. Ne sitoutuvat glysiiniin ja tauriiniin ja hajoavat suoliston mikroflooran vaikutuksesta sekundaarisiksi sappihapoiksi - deoksikoli- ja litokolihapoiksi. Kooli-, kenokoli- ja deoksikolihapot imeytyvät ja käyvät enterohepaattisessa kierrossa (jopa 6-10 kertaa päivässä). Litokolihappo imeytyy huonosti, joten sitä on sapessa pieniä määriä. Sappihappojen määrä on normaalisti 2,5 g, ja kooli- ja kenodeoksikolihappojen päivittäinen tuotanto on keskimäärin noin 330 ja 280 mg.

Sappihappojen synteesin säätely on monimutkaista ja voi tapahtua negatiivisen takaisinkytkentämekanismin kautta, jossa sappihappojen ja kolesterolin määrä kulkeutuu maksaan suolistosta. Sappihappojen suolojen saanti vähentää sappihappojen synteesiä ja enterohepaattisen kierron estyminen tehostaa sitä.

Kolesterolikivien muodostumiseen vaikuttavat tekijät:

Kolesterolikivien muodostumiseen vaikuttaa kolme päätekijää: maksan sappinesteen ylikyllästyminen kolesterolilla, kolesterolimonohydraatin saostuminen kiteiden muodossa ja sappirakon toimintahäiriö.

Muutokset maksan sapen koostumuksessa

Sappineste on 85–95 % vettä. Kolesteroli, joka ei liukene veteen ja normaalisti liuenneena sappeen, erittyy sappitiehyen kalvosta yksikerroksisina fosfolipidivesikkeleinä. Maksasapessa, joka ei ole kolesterolilla kyllästetty ja sisältää riittävästi sappihappoja, vesikkelit liukenevat muodostaen sekakoostumuksisia lipidimisellejä . Jälkimmäisillä on hydrofiilinen ulkopinta ja hydrofobinen kolesterolia sisältävä sisäpinta. Kun fosfolipidejä on sisällytetty misellien seinämiin, ne kasvavat. Nämä sekamisellit pystyvät pitämään kolesterolin termodynaamisesti stabiilissa tilassa. Tälle tilalle on ominaista alhainen kolesterolin kyllästysindeksi, joka lasketaan kolesterolin, sappihappojen ja fosfolipidien moolisuhteesta.

Korkean kolesterolisaturaatioindeksin (sappinesteen ylikyllästyessä kolesterolilla tai sappihappojen pitoisuuden laskiessa) yhteydessä kolesterolia ei voida kuljettaa sekamisellien muodossa. Ylimääräinen määrä kuljetetaan fosfolipidivesikkeleissä, jotka ovat epästabiileja ja voivat aggregoitua. Tällöin muodostuu suuria monikerroksisia vesikkeleitä, joista kolesterolimonohydraattikiteet saostuvat.

Sappikivien aggregaatio- ja fuusioprosessi sekä siihen ja kolesterolin kiteytymiseen vaikuttavat tekijät ovat edelleen epäselviä. Näiden prosessien merkitystä korostaa se, että sappikivien muodostumisen välttämätön ehto – sapen ylikyllästyminen kolesterolilla – ei ole ainoa lenkki patogeneesissä. Sappi on usein ylikyllästetty kolesterolilla, vaikka kolesterolikiviä ei olisikaan.

Länsimaissa lähes kaikilla sappikivitautia sairastavilla potilailla on kuitenkin sappinesteen kolesterolin ylisaturaatio johtuen kolesteroli/sappihappo-suhteen noususta. Useimmilla potilailla pääasiallinen häiriö on maksan sappihappojen erityksen väheneminen, joka johtuu niiden kokonaismäärän vähenemisestä. Sappihappojen voimakkaampi enterohepaattinen kierto estää niiden synteesiä.

Ursodeoksikolihappo sekä sapen kyllästymisen vähentäminen kolesterolilla lisää myös sedimentaatioaikaa, jota voidaan käyttää sappikivien taudin uusiutumisen estämiseen.

Bilirubiini sijaitsee kolesterolikivien keskellä, mikä antaa meille mahdollisuuden ajatella kolesterolikiteiden kertymistä sappirakkoon proteiini-pigmenttikomplekseihin.

Kolesterolin saostuminen

Kolesterolimonohydraattikiteiden saostuminen monikerroksisista vesikkeleistä on keskeinen tekijä sappikivien muodostumisessa. Sappinesteen kyvyllä aktivoida tai estää saostumista on suurempi merkitys kuin sen ylikyllästymisellä kolesterolilla. Sappikivipotilailla saostumiseen tarvittava aika (saostumisaika) on huomattavasti lyhyempi kuin ilman sappikiviä, ja useiden kivien kanssa se on lyhyempi kuin yksittäisten kivien kanssa. Kolesterolin saostumiseen johtavien tekijöiden yhteisvaikutus on monimutkainen. Litogeenisen sapen proteiinipitoisuus on kohonnut.

Sedimentaatiota kiihdyttäviä proteiineja (pronukleaattoreita) ovat sappirakon musiini, N-aminopeptidaasi, hapan ot1-glykoproteiini, immunoglobuliini ja fosfolipaasi C. Aspiriini vähentää sappirakon liman tuotantoa, joten se, kuten muutkin tulehduskipulääkkeet, estää sappikivien muodostumista.

Saostumista hidastavia tekijöitä (inhibiittorit) ovat apolipoproteiinit AI ja A2 sekä 120 kDa:n molekyylipainon omaava glykoproteiini. PH:n ja kalsiumionipitoisuuden vuorovaikutuksen rooli kivien muodostumisessa in vivo on vielä selvittämättä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]