Ewingin sarkooma

Ewingin sarkooma on toiseksi yleisin luukasvain lapsuudessa.

Ensimmäiset raportit tästä kasvaimesta kuuluvat Luckelle (1866) ja Hildebrandtille (1890), mutta Ewing tunnisti sen itsenäiseksi nosologiseksi muodoksi vuonna 1921. Vaikka kirjoittaja ehdotti sen kutsumista "diffuusiksi endoteelioomiksi" ja myöhemmin "endoteelin myeloomaksi", nosologia nimettiin kirjoittajan mukaan - Ewingin sarkooma.

Mikä on Ewingin sarkooma?

Nykyään on yleisesti hyväksyttyä, että Ewingin sarkooma on pahanlaatuinen kasvain, joka kehittyy luussa ja on peräisin luuytimen stroomasoluista. Histologisesti sen kudokselle ovat ominaisia pienet solut, joilla on pyöreät tumat, mutta joilla ei ole havaittavia sytoplasman reunoja tai tuman kuperuutta. WHO:n luukasvainten luokittelu (1993) antaa seuraavan määritelmän tälle kasvaimelle: "Pahanlaatuinen kasvain, jolla on melko monomorfinen histologinen kuva, jota edustavat tiheästi sijaitsevat pienet solut, joilla on pyöreä tuma, huonosti erottuvat sytoplasman ääriviivat ja epäselvät tumaytimet. Tyypillisissä tapauksissa kasvainkudos on jaettu kuitukerroksilla epäsäännöllisen muotoisiksi raidoiksi ja lohkoiksi. Kasvaimessa ei ole tiheää retikuliinirunkoa, joka on niin tyypillistä pahanlaatuiselle lymfoomalle. Mitoosit ovat harvinaisia. Yleensä havaitaan verenvuodon ja nekroosin pesäkkeitä."

ICD-10-koodi

• C40. Raajojen luun ja nivelruston pahanlaatuinen kasvain.
• C41. Muiden ja määrittelemättömien luun ja nivelruston pahanlaatuinen kasvain.

Epidemiologia

Ilmaantuvuuden huippu on toisella elinvuosikymmenellä. Alle 15-vuotiailla lapsilla ilmaantuvuus on 3,4 tapausta miljoonaa lasta kohden. Pojat sairastuvat hieman useammin. Keskimääräinen vuosittainen ilmaantuvuus vaihtelee noin 0,6 tapausta miljoonaa asukasta kohden. Tätä kasvainta esiintyy harvoin alle 5-vuotiailla ja yli 30-vuotiailla, ilmaantuvuuden huippu on 10–15 vuoden iässä. Poikien ja tyttöjen ilmaantuvuuden suhde on 1,5:1, kun taas poikien ja tyttöjen ilmaantuvuuden välinen ero on minimaalinen nuoremmissa ikäryhmissä ja kasvaa iän myötä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ewingin sarkooman syyt

Patogeenistä lähdettä ei pitkään määritetty, kunnes tämä kasvain luokiteltiin tuntemattoman alkuperän kasvaimeksi. Pitkään uskottiin, että Ewingin sarkooma oli neuroblastooman luumetastaasi, jonka ensisijainen keskittyminen oli havaitsematon.

Ewingin sarkooma liittyy läheisesti primitiivisiin neuroektodermaalisiin kasvaimiin. Näissä sairauksissa havaitaan samat kromosomaaliset translokaatiot t(ll;22) tai t(21;22) sekä pintaproteiini p30/32 mic2 (CD99). Differentiaalikriteerinä on neuronaalisten markkerien (NSE, Leu7, PGP9.5, S100) ilmentyminen. Ewingin sarkoomassa ilmentyy enintään yksi markkeri, kun taas primitiivisissä neuroektodermaalisissa kasvaimissa ilmentyy kaksi tai useampia.

Edellä mainittujen kromosomaalisten translokaatioiden yhteydessä muodostuvat EWS/FL11- ja EWS/ERG-geenit – jäännöstaudin markkereita.

Histologisesti Ewingin sarkoomaa edustavat pienet pyöreät anaplastiset solut, joissa on intraplasmisia glykogeenikertymiä. Immunohistokemiallisesti havaitaan mesenkymaalinen markkeri (vimentiini) ja joissakin tapauksissa neuronaalisia markkereita (NSE, S100 jne.).

Ewingin sarkoomassa vaurio esiintyy useimmiten pitkien putkiluiden diafyysin alueella. Reisiluuhun vaikuttaa 20–25 %:ssa tapauksista, alaraajan luut kokonaisuudessaan puolessa tautitapauksista. Lantioluut muodostavat 20 % kaikista kasvaintapauksista, yläraajojen luut 15 %. Harvinaisempia lokalisaatioita ovat selkäranka, kylkiluut ja kallon luut.

Ewingin sarkoomalle on ominaista varhainen etäpesäkkeiden leviäminen keuhkoihin, luihin ja luuytimeen.

Metastaattisia vaurioita havaitaan 20-30%:ssa primaarisista kasvaimista ja mikrometastaaseja 90%:ssa tapauksista. Imusolmukkeiden metastaattisia vaurioita esiintyy harvoin, mikä antaa aiheen pitää Ewingin sarkoomaa ensisijaisesti systeemisenä sairautena.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Miten Ewingin sarkooma ilmenee?

Useimmiten primaarinen leesio sijaitsee lantion luissa (20%) ja reisiluissa (20%), harvemmin sääriluussa (10%), pohjeluissa (10%), kylkiluissa (10%), lapaluissa (5%), nikamissa (8%) ja olkaluussa (7%). Useammin vaurioituvat luuston litteät luut ja pitkien putkiluiden diafyysit. Samaan aikaan pitkien putkiluiden diafyysien vaurioitumistaajuus ei ylitä 20-30%, mikä ei mahdollista tämän kasvaimelle ominaisen kasvaimen lokalisaation tarkastelua. Kun diafyysi on vaurioitunut, voidaan erottaa kaksi röntgenkuvan tyyppiä: kerrostuneen luukalvotulehduksen muodostuminen (patologisesta näkökulmasta on oikeampaa kutsua sitä luukalvoksi) ja spikulien muodostuminen.

• Ensimmäisessä tapauksessa kasvainkudoksessa esiintyy toistuvia periosteumin "läpimurtoja", mikä johtaa kerrostetun ("sipulin") periostiitin röntgenkuvan ilmestymiseen.
• Toisessa tapauksessa reaktiivinen luunmuodostus on kohtisuorassa luuakseliin nähden.

Yhden tai toisenlaisen röntgenkuvan läsnäolo ei vaikuta taudin ennusteeseen.

70–80 prosentissa pitkien putkiluiden vaurioista Ewingin sarkooma kehittyy metadiafyseaalisille alueille. Tässä tapauksessa havaitaan kliininen ja radiologinen kuva, joka on samanlainen kuin osteogeenisessä kondrosarkoomassa ja luun MFG:ssä.

Ewingin sarkooman oireet ovat epäspesifisiä. Paikalliset oireet, kuten turvotus ja kudosten tiivistyminen, ovat vallitsevia. Kasvaimen kehityskohdan kipu on usein ensimmäinen oire, joka vaatii lääkärikäyntiä. Ajan myötä kivun luonne muuttuu ajoittaisesta jatkuvaksi ja sen voimakkuus kasvaa. Nämä oireet edellyttävät erotusdiagnostiikkaa osteomyeliitin kanssa. Jos sairaus vaikuttaa alaraajoihin, voi kehittyä ontumista, ja jos selkäranka on vaurioitunut, voi kehittyä neurologisia oireita, kuten raajojen pareesia ja halvaantumista. Systeemisiä oireita (yleiskuolon heikkeneminen, kuume) havaitaan taudin pitkälle edenneissä vaiheissa.

Luokitus

Useat johtavat tutkijat (Soloviev Yu.N., 2002) luokittelevat Ewingin sarkooman tällä hetkellä pahanlaatuisten pienisoluisten pyöreiden sinisolujen kasvainten ryhmäksi. Siihen kuuluvat myös neuroblastooma, perifeerinen neuroepitheliooma, ekstraosseaalinen Ewingin sarkooma, lasten rintakehän ja keuhkojen alueen pahanlaatuinen pienisoluinen neuroektodermaalinen kasvain (Askinin kasvain) sekä pehmytkudosten ja luiden primitiiviset neuroektodermaaliset kasvaimet.

Kahden porrastuksen olemassaoloa voidaan pitää oikeutettuna:

• Ewingin sarkooma (vaikuttaa vain luihin);
• Perifeerinen primitiivinen neuroektodermaalinen kasvain (pPNET) ei koske luuta.

Histologisesti nämä kasvaimet muodostavat yhden ryhmän ja eroavat toisistaan primaarisen leesion lokalisoinnin suhteen eri kudostyypeissä. Siksi usein käytetty termi "luuston PNET" tulisi korvata termillä "Ewingin luusarkooma". Myös termi "Ewingin pehmytkudossarkooma" on kestämätön. Termi "Askinin kasvain" tarkoittaa PNET-historakennetta omaavaa kasvainta, joka on kehittynyt torakopulmonaaliselle alueelle ilman, että kasvun lähdettä on luussa tai pehmytkudoksessa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostiikka

Huolellisen anamneesin ja fyysisen tutkimuksen lisäksi kuvantamistutkimuksilla on tärkeä rooli Ewingin sarkooman diagnosoinnissa.

Radiologinen arviointi tehdään samojen kriteerien mukaisesti kuin osteosarkoomassa. Ewingin sarkooman tyypillinen radiologinen löydös on luukalvon reaktio lamellirakenteisten kerrosten ("sipulinkynsien") muodossa. Luupiikkejä voidaan havaita. TT- tai MRI-kuvausta suositellaan leesion laajuuden ja ympäröivien kudosten osallisuuden selvittämiseksi.

Luuskintigrafia on tärkeä luumetastaasien diagnosoinnissa.

Noin 20 prosentilla potilaista havaitaan etäpesäkkeitä alkututkimuksessa. Noin puolet näistä on keuhkojen etäpesäkkeitä. Noin 40 % on useita luiden etäpesäkkeitä ja diffuuseja luuytimen etäpesäkkeitä. Lymfogeenisiä etäpesäkkeitä havaitaan noin 10 prosentilla tapauksista. Keskushermostovauriot eivät ole tyypillisiä ensisijaisessa hoidossa, mutta ne ovat mahdollisia pitkälle edenneissä tapauksissa.

Ewingin sarkooma diagnosoidaan samalla tavalla kuin luukasvaimet. Erityistä huomiota on kiinnitettävä myelografiaan: sen avulla voidaan diagnosoida metastaattisia luuytimen vaurioita tässä kasvaimessa. Lisääntynyt LDH-aktiivisuus on mahdollinen veriseerumissa, vaikkakaan se ei ole välttämätöntä. Joillakin potilailla havaitaan lisääntynyttä seerumin neuronispesifisen enolaasin (NSE) aktiivisuutta.

Kasvainnäytteen morfologinen tutkimus sisältää rutiininomaisen valomikroskopian ohella lisädiagnostisia toimenpiteitä, erityisesti immunohistokemian. Se on korvaamaton taudin erottamisessa muista pienistä pyöreistä sinisolukasvaimista. Sytogeneettinen tutkimus paljastaa pysyvän kromosomaalisen translokaation t(ll;22)(q24:ql2) useimmissa solulinjoissa. Tämä erottaa kasvaimen useimmista muista kasvaimista, joissa ei havaita tällaista sytogeneettisten muutosten pysyvyyttä.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hoito

Ewingin sarkooman hoito on monimutkaista: se sisältää kemoterapiaa, sädehoitoa ja leikkausta. Nykyaikaisissa hoitoprotokollissa käytetään vinikristiiniä, alkyloivia aineita (syklofosfamidi, ifosfamidi), topoisomeraasin estäjiä (ztoposidi), antrasykliiniantibiootteja (doksorubisiini) ja aktinomysiini-D:tä. Sädehoidon tehokas annos on 60 Gy. Elinsäädäntöleikkausta suunniteltaessa - 451 ruplaa.

Korkean riskin potilaille - joilla on kasvaimia leikkauskelvottomissa paikoissa (selkäranka, lantion luut, kallon luut), aluksi yleistyneitä kasvaimia, Ewingin sarkooman resistenssin tapauksissa tavanomaisille kemoterapiahoidoille - määrätään suuriannoksinen kemoterapia luuydinsiirron kanssa.

Keuhkometastaasien tapauksessa ne poistetaan kirurgisesti.

Mikä on Ewingin sarkooman ennuste?

Ewingin sarkooman viiden vuoden kokonaiselossaololuku ohjelmallisella hoidolla on 50–60 %. Korkean riskin ryhmässä, jossa annetaan suuriannoksia kemoterapiaa ja tehdään luuydinsiirto, tämä luku on 15–30 %. Ennuste pahenee, jos Ewingin sarkooma on laaja, raajan proksimaalisesti sijaitseva (verrattuna distaaliseen), sen LDH-taso on korkea (yli 200 IU), potilas on mies ja alle 17-vuotias. Ennuste on kohtalokas, jos potilaan keuhkoihin, luihin ja imusolmukkeisiin kohdistuu leikkauskelvottomia etäpesäkkeitä.