Sarveiskalvon haavauma: syyt ja hoito

Sarveiskalvon haavauma on epiteelin vaurio, johon liittyy tulehduksellinen infiltraatti ja sarveiskalvon strooman nekroosi. Useimmiten se esiintyy tarttuvan sarveiskalvotulehduksen komplikaationa. Se on hätätapaus: jopa 24–48 tunnin hoidon viivästyminen lisää perforaation ja peruuttamattoman näönmenetyksen riskiä. Yleisimmät syyt ovat piilolinssien käyttäjien bakteerit, kasvimateriaalin aiheuttamien vaurioiden aiheuttamat sienet, Acanthamoeba-bakteeri, kun linssit joutuvat kosketuksiin veden kanssa, ja herpes simplex -virus. [1]

Tautitaakka on merkittävä maailmanlaajuisesti: tarttuva keratiitti on yksi johtavista kortikaalisen sokeuden ja pysyvien sarveiskalvon sameuksien syistä. Kehittyneissä maissa bakteeriperäiset haavaumat, jotka usein liittyvät piilolinsseihin, ovat vallitsevia, kun taas kuuman ilmaston ja maataloustyön maissa sieniperäisten haavaumien osuus on suurempi. Varhainen diagnoosi mikrobiologisella varmistuksella ja aggressiivinen paikallishoito määräävät ennusteen. [2]

Keskeinen kliininen oire on kivulias, yksipuolinen, punainen luomihalkeama, johon liittyy valonarkuutta, kyynelvuotoa, näön heikkenemistä ja fokaalinen infiltraatti, jossa on fluoreseiinivärjäyksellä näkyvä epiteelivaurio. Mätä etukammiossa eli hypopyonissa viittaa voimakkaaseen tulehdusreaktioon ja prosessin vakavuuteen. Kaikkia näitä oireita ilmeneviä potilaita tulisi tutkia silmälääkärillä muutaman tunnin kuluessa. [3]

Ilman hoitoa haavauma voi edetä dekemetoseeleksi ja perforaatioksi, mikä johtaa endoftalmiittiin. Vaikka infektio saataisiin hallintaan, kehittyy usein arpeutumista ja epäsäännöllistä astigmatismia, jotka vaativat silmäkuntoutusta, mukaan lukien keratoplastiaa. [4]

Koodi ICD 10:n ja ICD 11:n mukaan

Kansainvälisessä tautiluokituksessa (Centent Revisio) sarveiskalvon haavauman koodi on H16.0. Kansallisissa kliinisissä versioissa voidaan käyttää lisäalakohtia, jotka kuvaavat sijaintia, hypopyonin esiintymistä ja perforaatiota, mutta peruskoodi on edelleen H16.0. [5]

Kansainvälisessä tautiluokituksessa, yhdennessätoista tarkistuksessa, sarveiskalvon haavauma luokitellaan "Sarveiskalvon sairaudet" -osioon koodilla 9A76 "Sarveiskalvon haavauma". Kuvauksessa korostetaan tartuntatauteja ja luetellaan sellaisia sairauksia kuin keskushaavauma, rengasmainen haavauma, hypopyon-haavauma, reunahaavauma, Moorenin haavauma ja perforoitunut haavauma. [6]

Taulukko 1. ICD-koodit

Luokittelija	Koodi	Nimi
ICD-10	H16.0	Sarveiskalvon haavauma
ICD-11	9A76	Sarveiskalvon haavauma
ICD-10 kliiniset selvennykset	H16.01, H16.02, H16.03, H16.04, H16.06, H16.07	Keskushaava, rengasmainen haavauma, hypopyoninen haavauma ja muut kliiniset selitykset
[7]

Epidemiologia

Tarttuvan keratiitin, joka johtaa haavaumiin, maailmanlaajuinen ilmaantuvuus vaihtelee 2,5:stä 799 tapaukseen 100 000 ihmistä kohden vuodessa alueesta ja riskitekijöistä riippuen. Korkean tulotason maissa luvut ovat tyypillisesti 11–35 tapausta 100 000 ihmistä kohden, kun taas trooppisilla maaseutualueilla luvut ovat huomattavasti korkeammat. [8]

Yhdysvalloissa on perinteisesti arvioitu 11,0–27,6 tapausta 100 000 ihmistä kohden vuodessa, ja piilolinssien käyttäjillä on erityisen suuri riski. Brittiläisissä kohorttitiedoissa luku oli noin 34,7 tapausta 100 000 ihmistä kohden, mikä korostaa jatkuvaa tautitaakkaa jopa hyvästä terveydenhuollon saatavuudesta huolimatta. [9]

Piilolinssit aiheuttavat 52–65 % uusista mikrobikeratiitin tapauksista; riski on piilolinssien käyttäjillä noin 80 kertaa suurempi kuin niillä, jotka eivät käytä niitä. Yön yli kestävä linssien käyttö, huono hygienia, kosketus veden kanssa ja linssien säilyttäminen vedessä ovat merkittäviä tekijöitä. [10]

Euroopan ja Pohjois-Amerikan klinikoilla bakteeriperäiset haavaumat ovat vallitsevia, kun taas Etelä- ja Kaakkois-Aasiassa kasvivauriopotilailla todetaan usein sieniperäinen syy. Nämä erot tulisi ottaa huomioon empiiristä hoitoa valittaessa. [11]

Taulukko 2. Epidemiologiset maamerkkit

Indikaattori	Merkitys
Maailmanlaajuinen esiintyvyys	2,5–799 per 100 000 vuodessa
Kehittyneet maat	11–35 per 100 000 vuodessa
Iso-Britannia, Nottingham	34,7 per 100 000 vuodessa
Piilolinsseihin liittyvien tapausten osuus	52–65 %
Piilolinssien käyttäjien suhteellinen riski	noin 80 kertaa korkeampi
[12]

Syyt

Bakteeriperäiset sarveiskalvon haavaumat liittyvät piilolinssien käyttäjillä useimmiten gramnegatiivisiin sauvabakteereihin ja blefariitissa ja silmän pinnan sairauksissa grampositiivisiin kokkeihin. Epiteelin mikrotrauma ja hypoksia yön yli linssien käytön aikana voivat stimuloida bakteerien kolonisaatiota [13].

Sienen aiheuttamat sarveiskalvon haavaumat ovat yleisiä kasvimateriaalin aiheuttamien vaurioiden jälkeen ja kuumassa ilmastossa. Sienen säikeet tunkeutuvat stroomaan muodostaen infiltraatin "höyhenpeitteisiä" reunoja; Fusarium-lajien aiheuttamat haavaumat ovat erityisen vakavia. Tämä määrää natamysiinin suosimisen ensisijaisena hoitona. [14]

Acanthamoeba-haavaumat liittyvät usein linssien ja veden kosketukseen, linssikotelon huuhteluun vesijohtovedellä ja linssit sisällä kylpemiseen. Kliinisesti niille on ominaista voimakas kipu, joka on suhteeton lieviin löydöksiin nähden, hermoja ympäröivät infiltraatit ja rengasmaiset infiltraatit myöhemmissä vaiheissa. [15]

Herpes simplex -virus aiheuttaa dendriittimäisiä haavaumia, joissa on haarautuvia värjäytymisviivoja ja terminaalisia "noduleita". Viruslääkkeillä hoito on tehokasta epiteelimuotoon, kun taas stroomamuoto vaatii viruslääkkeiden yhdistelmää ja kortikosteroidien varovaista käyttöä. [16]

Taulukko 3. Etiologia, kliiniset vihjeet ja alkuvaiheen hoito

Etiologia	Usein vinkkejä	Empiirinen hoidon aloitus
Bakteerien	Piilolinssit, keskeinen infiltraatti, hypopyon	Paikallisesti käytettävä fluorokinoloni, jota käytetään usein pieniin ääreishaavoihin; tehostetut antibiootit suuriin tai keskushermoston haavaumiin
Sieni	Kasvimateriaalin aiheuttama trauma, tunkeutuman "höyhenpeitteiset" reunat	Natamysiini 5 % paikallisesti ensilinjan hoitoon rihmasienten hoidossa
Acanthamoeba	Linssien joutuminen kosketuksiin veden kanssa, voimakas kipu, hermoja ympäröivät infiltraatit	Polyheksametyleenibiguanidi 0,02 % tai klooriheksidiini 0,02–0,06 % sekä diamidiinit
Herpes simplex -virus	Dendriittihaavat, terminaaliset "tuberkuloosit"	Gansikloviiri 0,15 % geeliä hoito-ohjelman mukaisesti, vältä epiteelisolujen steroideja
[17]

Riskitekijät

Tärkein muokattavissa oleva riskitekijä on piilolinssien käyttö, erityisesti yön yli, kosketus veden kanssa sekä virheellinen puhdistus ja säilytys. Useimmilla nuorilla ja aikuisilla on ainakin yksi riskialtis tapa, joka lisää infektioriskiä. [18]

Traumaattisiin tekijöihin kuuluvat epiteelin mikrovauriot, useimmiten maataloustöiden ja kasvimateriaalin kanssa kosketuksen aikana. Suojalasien käyttö vähentää merkittävästi loukkaantumisriskiä ja sitä seuraavaa tarttuvaa keratiittia. [19]

Tärkeitä silmän pintasairauksia ovat kuivasilmäisyysoireyhtymä, blefariitti, lagofalmus ja neurotrofinen keratiitti. Systeemisiä tekijöitä ovat diabetes mellitus, immuunipuutos ja paikallisten kortikosteroidien käyttö ilman infektiolääkitystä. [20]

Keratorefraktiivisen leikkauksen ja sarveiskalvonsiirron jälkeen haavaumien riski kasvaa heikentyneen hermotuksen, kuivuuden ja ompeleiden aiheuttamien komplikaatioiden vuoksi, mikä vaatii lisääntynyttä seurantaa. [21]

Taulukko 4. Riskitekijät ja riskienhallintatoimenpiteet

Riskitekijä	Kuinka vähentää riskiä
Piilolinssit ja yökäyttö	Ylläpidä hygieniaa, älä nuku piilolinssit päässä ja vältä kosketusta veden kanssa.
Kasvimateriaalin aiheuttama vamma	Käytä suojalaseja, kosketa mahdollisten eroosioiden kanssa
Kuiva silmä, blefariitti	Silmäluomen tulehduksen hoito, säännöllinen tekokyynelhoito
Immuunikato ja kortikosteroidit	Seuraa perussairauttasi, älä käytä steroideja ilman infektiosuojaa
[22]

Patogeneesi

Epiteelin vauriot mahdollistavat mikro-organismien kiinnittymisen sarveiskalvon pintaan ja tunkeutumisen stroomaan. Vastauksena synnynnäinen immuniteetti ja tulehdusreaktio aktivoituvat, vapauttaen sytokiineja ja proteaaseja, mikä pahentaa kudosvaurioita. Antimikrobisen puolustuksen ja proteolyysin välinen epätasapaino johtaa strooman "sulamiseen". [23]

Bakteeri-infektioissa myrkylliset tekijät ja matriksin metalloproteinaasit tuhoavat kollageenilamelleja ja aiheuttavat syvän vaurion. Piilolinssien käyttäjien gramnegatiiviset bakteerit tuottavat entsyymejä ja biofilmejä, jotka estävät niiden hävittämistä. [24]

Sienisäikeet kasvavat stroomaan ja hermotuppia pitkin, aiheuttaen hermoja ympäröivää leviämistä ja hidasta kliinistä etenemistä. Tämä selittää pitkittyneemmän taudinkulun ja heikomman hoitovasteen bakteeriperäisiin haavaumiin verrattuna. [25]

Acanthamoeba-bakteerit, jotka esiintyvät trofotsoiittien ja kystojen muodossa, ovat resistenttejä monille lääkkeille; tulehdusta ylläpitävät proteaasit ja isännän immuunivaste. Myöhäinen diagnoosi korreloi huonompaan ennusteeseen ja korkeaan keratoplastioiden määrään. [26]

Oireet ja merkit

Tyypillisiä vaivoja ovat terävä kipu, punoitus, kyynelvuoto, valonarkuus, vierasesineen tunne ja näön hämärtyminen. Piilolinssejä käytettäessä havaitaan usein oireiden nopeaa lisääntymistä, erityisesti yön yli käytettäessä. [27]

Rakolamppututkimuksessa paljastuu stroomaan infiltraatti, fluoreseiinivärjäytynyt epiteelivaurio, sarveiskalvon turvotus, saostumia ja mahdollinen hypopyon. Jos epäillään perforaatiota, tehdään kammionesteen filtraatiotesti, joka tunnetaan myös nimellä Seidel-testi. [28]

Kliiniset vihjeet etiologiasta: sieniperäisten haavaumien höyhenpeitteiset reunat ja stroomassa esiintyvä sekavuus, akantameebahaavojen rengasmainen infiltraatio ja hermoratoja ympäröivät radat, epiteliaalisten herpeettisten haavaumien dendriittinen muoto terminaalisilla paksuuntumilla. [29]

Systeemiset oireet ovat harvinaisia, mutta immuunipuutteisilla potilailla, joilla on kasvimateriaalivaurio, yleinen vaste ja mahdollinen leikkausta vaativa endoftalmiitti tulee arvioida varoen.[30]

Taulukko 5. Sarveiskalvon haavaumien varoitusmerkit

Merkki	Kliininen merkitys
Nopeasti etenevä kipu ja heikentynyt näkö	Aggressiivinen bakteeri-infektio on todennäköinen
Hypopyon	Vaikea etukammion tulehdus
Rengasmainen infiltraatti tai voimakas kipu, jolla on vaatimaton kuva	Acanthamoeba-epäilty
Infiltraatin "höyhenpeitteiset" reunat	Sieni-etiologian todennäköisyys on suuri
[31]

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Etiologian perusteella haavaumat luokitellaan tarttuviksi, bakteerien, sienten, akantameeban ja herpes simplex -viruksen aiheuttamiksi, ja ei-tarttuviksi haavaumiksi, kuten marginaalisiksi steriileiksi infiltraateiksi ja Moorenin haavaumiksi. Etiologinen varmistus määrää hoidon valinnan ja ennusteen. [32]

Sijainnin perusteella erotetaan toisistaan näkökentän keskeiset haavaumat ja perifeeriset haavaumat; keskeisillä puutoksilla on suurempi riski pysyvään näöntarkkuuden heikkenemiseen. Syvyyden perusteella erotetaan toisistaan pinnalliset puutokset, syvät haavaumat, dekemetoseele ja perforaatio. [33]

Kliinisesti arvioidaan infiltraatin kokoa, syvyyttä, hypopyonin esiintymistä ja kipua, mikä auttaa määrittämään vaikeusasteen, mikä auttaa suunnittelemaan lääkeannoksen ja seurantatiheyden. Vaikeat haavaumat vaativat tehostettua antibioottihoitoa ja päivittäistä seurantaa [34].

Kirurgisten toimenpiteiden jälkeiset ja neurotrofisen keratiitin taustalla olevat haavaumat erotetaan erikseen: nämä tilat paranevat yleensä hitaasti ja vaativat suojaavia ja regeneratiivisia tekniikoita, esimerkiksi lapsiveden kalvoa. [35]

Taulukko 6. Sarveiskalvon haavauman vakavuuden arviointi

Merkki	Valo	Kohtalainen	Raskas
Tunkeutumisen koko	alle 2 mm	2–5 mm	yli 5 mm tai useita polttopisteitä
Lokalisointi	perifeerinen	parasentraalinen	keskeinen
Syvyys	pinnallinen	jopa puolet stroomasta	syvä, decemetoseele
Reaktio kammiossa	Ei	solut ja fla	hypopyon
[36]

Komplikaatiot ja seuraukset

Myöhäisiin komplikaatioihin kuuluvat pysyvät samentumat ja epäsäännöllinen astigmatismi, jotka johtavat näöntarkkuuden heikkenemiseen ja kuvan vääristymiseen. Joissakin tapauksissa sarveiskalvon läpinäkyvyyden ja muodon palauttamiseksi tarvitaan keratoplastiaa. [37]

Sarveiskalvon perforaatioon liittyy nestevuotoa, kipua ja endoftalmiitin riski. Pienet perforaatiot suljetaan kudosliimalla ja sidekalvolla, kun taas suuret vauriot ja sarveiskalvon sulaminen vaativat kiireellistä keratoplastiaa. [38]

Sekundaarinen glaukooma, kaihi pitkäaikaisen kortikosteroidikäytön jälkeen, synekiat ja krooninen tulehdusreaktio ovat yleisiä vakavien ja pitkäaikaisten haavaumien komplikaatioita, jotka vaativat monitieteistä hoitoa. [39]

Huono ennuste liittyy hoidon myöhäiseen aloittamiseen, keskeiseen sijaintiin, laajaan kasvaimen pinta-alaan ja sieni- tai akantameebaetiologiaan. Nämä tekijät tulee ottaa huomioon potilaalle tiedotettaessa riskeistä ja suunniteltaessa seurantaa. [40]

Milloin mennä lääkäriin

Välitön silmälääkärin konsultaatio on aiheellista, jos ilmenee voimakasta silmäkipua, punoitusta, valonarkuutta, näön äkillistä heikkenemistä tai sarveiskalvolle ilmestyy valkeahko läiskä. Piilolinssien käyttäjien tulee poistaa linssi välittömästi eikä asettaa sitä takaisin silmiin ennen tutkimusta. [41]

Vaaralliset merkit, jotka vaativat kiireellistä tutkimusta tuntien kuluessa: hypopyon, näön huomattava heikkeneminen, kyvyttömyys avata silmää kivun vuoksi, merkit silmän puhkeamisesta, kasvimateriaalin aiheuttama vaurio ja systeeminen immuunipuutos. [42]

Ennen käyntiä paikallispuudutuksia ja kortikosteroideja ei tule käyttää ilman lääkärin määräystä. Silmää ei saa teipata tai huuhdella vesijohtovedellä. Sykloplegikot ovat sallittuja kivunlievitykseen lääkärin määräyksestä. [43]

Kasvimateriaalivaurioita saaneet potilaat ja vedelle altistuneet piilolinssien käyttäjät ovat erityisen alttiita ja heidän tulisi hakeutua lääkärin hoitoon jo kohtalaisista oireista huolimatta, koska sieni- ja akantameebahaavat ovat salakavalia ja ne voidaan diagnosoida myöhään [44].

Diagnostiikka

Ensimmäinen vaihe on anamneesin kerääminen: piilolinssien tyyppi ja käyttöaikataulu, altistuminen vedelle, trauma, kortikosteroidien käyttö, samanaikaiset silmän pinnan sairaudet ja immuunijärjestelmän tila. Tämän jälkeen suoritetaan täydellinen oftalmologinen tutkimus rakolampulla. [45]

Toinen vaihe on fluoreseiinitesti epiteelivaurion kartoittamiseksi ja Seidel-testi, jos epäillään perforaatiota. Infiltraatin koko ja leesion syvyys mitataan, ja reaktio etukammiossa ja hypopyonin esiintyminen kirjataan. [46]

Kolmas vaihe on mikrobiologinen varmennus: haavan reunalta ja pohjalta kaapiminen värjäystä varten Gram-, Giemsa- ja kalium-alkaliväreillä sekä fluoresoivalla väriaineella, jos epäillään sienikasvustoa, kylvö sopivalle alustalle ja akantameeban tapauksessa kylvö agarille ilman ravinteita Escherichia colilla. Kirjallisuustietojen mukaan värjäysten herkkyys on bakteerien osalta 60–75 % ja sienien osalta 35–90 %. [47]

Neljäs vaihe sisältää lisämenetelmiä: konfokaalimikroskopian kaksoismuotoisten Acanthamoeba-kystojen havaitsemiseksi, polymeraasiketjureaktion epätyypillisissä tapauksissa ja etuosan optisen koherenssitomografian syvyyden arvioimiseksi. Viljelyn indikaatiot lisääntyvät, jos läsnä on keskeisiä, suuria, syviä haavaumia, hypopyonia ja immuunipuutoksia. [48]

Taulukko 7. Diagnostiset testit ja niiden tulokset

Testata	Mitä se osoittaa?	Kun erityisesti tarvitaan
Gram-värjäys	Bakteerien nopea alustava tunnistaminen	Epäilyttävät haavaumat ennen hoidon aloittamista
Värjäys kaliumalkalilla ja fluoresoivalla värillä	Sienien langat	Kasvivauriot, tropiikki
Konfokaalimikroskopia	Acanthamoeba-kystat	Voimakas kipu, kun linssit eivät pääse kunnolla kosketuksiin veden kanssa
Viljelykasvit	Etiologia ja alttius	Keskeiset, suuret, syvät haavaumat, hypopyon
Polymeraasiketjureaktio	Epätyypilliset ja sekainfektiot	Tulenkestävä kurssi, preoperatiivinen arviointi
[49]

Erotusdiagnoosi

Sarveiskalvon eroosio ilman infektiota paranee tyypillisesti nopeasti voiteluaineiden ja profylaktisten antibioottien avulla ilman stroomaan tunkeutumista. Tunkeutumisen esiintyminen ja pintaan nähden suhteeton kipu edellyttävät infektion ja akantamoeban poissulkemista. [50]

Stafylokokki-blefariittiin liittyvä marginaalinen steriili infiltraatio sijaitsee ääreisalueella ja siinä on pieni epiteelivaurio. Hoidon tavoitteena on hillitä silmäluomen tulehdusta ja degranuloida immuunivastetta. [51]

Neurotrofisille haavaumille ja altistuskeratopatialle on ominaista sarveiskalvon alhainen herkkyys ja "hidas" epitelisaatio, usein ilman kipua. Näissä tapauksissa painotetaan suojaavia ja regeneratiivisia lähestymistapoja antibakteerisen hoidon eskaloinnin sijaan. [52]

Systeemiseen vaskuliittiin liittyvät Moorenin haavaumat ja perifeerinen haavainen keratiitti matkivat infektioprosessia, mutta niillä on autoimmuuniperäinen tausta. Viljelmät ja biomikroskooppinen tutkimus ovat ratkaisevan tärkeitä, ja hoitoon kuuluu immunosuppressio. [53]

Taulukko 8. Miten tarttuva haava eroaa steriilistä haavasta

Merkki	Tarttuva haavauma	Steriili infiltraatti
Kipu	Ilmaistu	Kohtalainen
Epiteelin vika	Merkittävä	Pieni tai ei yhtään
Reaktio kammiossa	Usein on olemassa	Yleensä ei
Mikrobiologia	Usein positiivinen	Negatiivinen
[54]

Hoito

Ensimmäinen periaate on empiirisen hoidon välitön aloittaminen ja hoidon tiheys mikrobiologisten tulosten perusteella. Pienet ääreishaavat matalan riskin potilailla reagoivat usein fluorokinolonimonoterapiaan; suuret tai keskeiset haavaumat vaativat tehostettua antibioottihoitoa. [55]

Vaikeisiin bakteeriperäisiin haavaumiin määrätään tehostettuja antibiootteja: tobramysiiniä 14 mg millilitrassa vuorotellen kefatsoliinin kanssa 50 mg millilitrassa tai vankomysiiniä 25–50 mg millilitrassa, jos epäillään resistenttejä grampositiivisia kokkeja; tunneittain annettavat instillaation ja latausvaihe ensimmäisten 30–60 minuutin aikana. Hoito titrataan sitten kliinisen vasteen perusteella. [56]

Pienten ääreishaavaumien hoito voidaan aloittaa neljännen sukupolven fluorokinoloneilla, kuten moksifloksasiinilla tai gatifloksasiinilla, käyttäen tiheää instillaatiota ja pakollista varhaista seurantaa. Jos tila ei parane 24–48 tunnin kuluessa, hoitoa on tehostettava ja diagnoosi on uusittava. [57]

Sykloplegikot, kuten pupillinlaajentajat, on tarkoitettu kivunlievitykseen ja takaseinämän kiinnikkeiden ehkäisyyn. Sidokset ja sideharsot ovat vasta-aiheisia aktiivisen infektion aikana, lukuun ottamatta kudosliiman käyttöä pieniin perforaatioihin.[58]

Kortikosteroidien käyttöä bakteerihaavojen hoidossa harkitaan 48–72 tunnin riittävän mikrobilääkityksen jälkeen ja kun on merkkejä infektion hallinnasta, koska varhainen anto voi pahentaa tuloksia. Päätöksen tekee silmälääkäri selkeän antibakteerisen suojan perusteella. [59]

Sieniperäisiä sarveiskalvon haavaumia hoidetaan ensisijaisesti rihmasienten hoitoon tarkoitetulla natamysiiniliuoksella 5 %; satunnaistetuissa tutkimuksissa natamysiini osoitti parempia kliinisiä ja mikrobiologisia tuloksia ja pienemmän keratoplastian tarpeen verrattuna vorikonatsoliin. Hiivatulehduksiin käytetään paikallisesti 0,15 % amfoterisiini B:tä. [60]

Acanthamoeba-haavan hoitoon tarvitaan biguanidien, kuten 0,02 % polyheksametyleenibiguanidin tai 0,02–0,06 % klooriheksidiinin, yhdistelmähoitoa diamidiinien, kuten propamidiinin, kanssa intensiivisessä hoidossa, jossa hoitokertojen tiheyttä vähennetään asteittain. Varhainen diagnoosi parantaa tuloksia ja vähentää terapeuttisen keratoplastian tarvetta. [61]

Epiteliaalisia herpeettisiä haavaumia hoidetaan 0,15 % gansikloviirigeelillä seuraavasti: 1 tippa 5 kertaa päivässä, kunnes epitelisaatio on saavutettu, sitten 1 tippa 3 kertaa päivässä vielä 7 päivän ajan; stroomamuodossa kortikosteroideja lisätään viruslääkkeen suojassa. Paikalliset steroidit ovat vasta-aiheisia epiteliaalisessa muodossa ilman suojausta. [62]

Lisähoitomenetelmiin kuuluvat suun kautta otettavat doksisykliini ja askorbiinihappo silmän sulamisriskin vähentämiseksi, lapsiveden kalvo pinnan suojaamiseksi ja uudistamiseksi, kudosliima pieniin reikiintymiin ja väliaikainen tarsorrafia paljastuneiden silmien poistamiseksi. Nämä menetelmät lisäävät silmän pelastamisen todennäköisyyttä rekonstruktioon asti.[63]

Fotobiologiset teknologiat kehittyvät: fotoaktivoitua kromoforista sarveiskalvon ristisilloitusta keratiitin hoidossa ja fotodynaamista hoitoa ruusubengalilla tutkitaan standardihoidon lisänä, erityisesti hoitoon reagoimattomien bakteeri- ja sieniperäisten haavaumien hoidossa. Tiedot ovat vaihtelevia, mutta joissakin sarjoissa on havaittu vähentynyt keratoplastian tarve ja nopeutunut infektion paraneminen [64].

Taulukko 9. Aloitustaktiikat tilanteesta riippuen

Tilanne	Ensimmäinen rivi	Vaihtoehdot ja lisäykset
Lievä perifeerinen bakteeriperäinen haavauma	Fluorokinoloni paikallisesti, usein käytettävä	Vahvempien antibioottien käyttöönotto, jos vastetta ei ole
Suuri keskeinen bakteerihaava	Vahvistettuja antibiootteja vuorotellen tunnin välein	Sairaalahoito, myöhemmin kortikosteroidit infektion hallitsemiseksi
Sienihaava	Natamysiini 5%	Amfoterisiini B 0,15 %; leikkaus perforaation varalta
Acanthamoeba-haavauma	Polyheksametyleenibiguanidi 0,02 % tai klooriheksidiini 0,02–0,06 % sekä diamidiinit	Adjuvanttitekniikat, keratoplastia tehottomuuden sattuessa
Herpeettinen epiteelin haavauma	Gansikloviiri 0,15% järjestelmän mukaan	Oraalinen asykloviiri paikallishoidon siedättämättömyyteen
[65]

Taulukko 10. Yleisiä virheitä ja niiden välttäminen

Virhe	Seuraus	Kuinka välttää
Paikallishoidon aloittamisen viivästyminen	Eteneminen perforaatioon	Aloita empiirinen hoito välittömästi ja lievennä sitten
Varhaiset kortikosteroidit ilman infektioiden hallintaa	Haavauman paheneminen	Harkitse vasta, kun infektiolääkitys on tehonnut
Linssien kosketus veteen hoidon aikana	Superinfektio	Tiukat hygieniasäännöt ja piilolinssien välttäminen täydelliseen toipumiseen asti
Mikrobiologian puute vaikeissa haavaumissa	Väärä hoito	Suorita kaapiminen, viljelyt ja lisämenetelmät
[66]

Ennaltaehkäisy

Piilolinssien käyttäjien tulisi noudattaa hyvää käsihygieniaa, välttää nukkumista piilolinssien kanssa, ellei sitä ole nimenomaisesti tarkoitettu, ei koskaan käyttää vettä huuhteluun ja välttää uimista piilolinssien kanssa. Linssikotelo tulee puhdistaa liuoksella ja vaihtaa vähintään kolmen kuukauden välein. [67]

Vältä piilolinssien säilyttämistä vedessä, sillä infektioriski kasvaa dramaattisesti vedessä elävien mikro-organismien ja akantamoeban aiheuttaman kontaminaation vuoksi. Jos ilmenee ärsytyksen merkkejä, poista piilolinssi välittömästi ja ota yhteyttä silmälääkäriin. [68]

Maataloustyöntekijöiden ja silmävammoille alttiiden henkilöiden tulisi käyttää suojalaseja. Kaikki fluoreseiinivärjäystä vaativat eroosiot on hoidettava ja niitä on seurattava toissijaisen infektion estämiseksi. [69]

Silmäluomien tulehduksen hallinta, kuivasilmäisyyden hoito, kortikosteroidien huolellinen käyttö ja säännölliset ennaltaehkäisevät tutkimukset piilolinssien käyttäjillä vähentävät primaarisen haavauman ja uusiutumisen riskiä.[70]

Taulukko 11. Piilolinssien "terveellisiä tapoja" koskevat säännöt

Sääntö	Lyhyt selitys
Pese ja kuivaa kätesi ennen käsittelyä	Mikrobikuorman vähentäminen
Älä nuku piilolinssit päässä, ellei niitä ole määrätty.	Hypoksian ja biofilmien väheneminen
Vältä kosketusta veden kanssa	Acanthamoeba-infektion ehkäisy
Vaihda säiliö säännöllisesti	Biofilmien minimointi
Poista linssit, jos tunnet epämukavuutta.	Hakeudu lääkärin hoitoon ajoissa
[71]

Ennuste

Ennuste määräytyy vian koon ja sijainnin, hoitoon kuluvan ajan ja etiologian mukaan. Yli 3–5 mm:n läpimittaisilla keskushermoston haavaumilla ja syvillä, hypopyonilla varustetuilla vioilla on lisääntynyt arpeutumisen ja näön menetyksen riski. [72]

Sieni- ja akantameebahaavat paranevat hitaammin ja vaativat pidempää hoitoa, mikä usein johtaa sarveiskalvon plastiikkakirurgian tarpeeseen. Varhainen diagnoosi ja kohdennettu hoito parantavat sarveiskalvon läpinäkyvyyden säilymisen mahdollisuuksia. [73]

Kun bakteeriperäiset haavaumat hoidetaan varhain ja nykyaikaisten hoitosuositusten mukaisesti, infektion täydellisen paranemisen todennäköisyys on suuri ja perforaation riski pieni. Säännöllinen seuranta ja hoidon asianmukainen lieventäminen vähentävät toksisuutta ja nopeuttavat epitelisaatiota. [74]

Näön kuntoutukseen paranemisen jälkeen kuuluu silmälasien ja kovien piilolinssien valinta, ja jos näköalueella on samentumisia, keratoplastian harkitseminen ja infektion uusiutumisriskin arviointi. [75]

Kysymyksiä ja vastauksia

Onko mahdollista hoitaa tilaa kotihoidoilla ja käsikauppalääkkeillä?
Ei. Itsehoito viivästyttää riittävän hoidon aloittamista ja lisää reikiintymisen ja näönmenetyksen riskiä. Välitön silmälääkärin konsultaatio on tarpeen. [76]

Milloin voin käyttää piilolinssejä uudelleen?
Lääkärini päätelmän mukaan vasta täydellisen epitelisaation jälkeen, infiltraatin hävittyä ja tulehduksen parantuessa. Tiukkoja hygieniaohjeita on noudatettava ja linssikotelo on vaihdettava. [77]

Ovatko kortikosteroidit välttämättömiä sarveiskalvon haavaumien hoidossa?
Kortikosteroideja tulisi käyttää vasta bakteeri-infektion saatua hallintaan ja silmälääkärin valvonnassa. Ne ovat vasta-aiheisia epiteliaalisille herpeettisille haavaumille, joihin ei ole saatavilla viruslääkitystä. [78]

Auttavatko "uudet" valoon perustuvat hoidot?
Fotoaktivoitua ristisilloitusta (PACT) keratiitin hoidossa ja fotodynaamista hoitoa ruusubengalilla harkitaan lisähoitona resistenteissä tapauksissa. Näyttöpohja kasvaa, mutta tulokset ovat edelleen vaihtelevia. [79]