Skolioosi: leikkaus

Skolioosi: Harringtonin endokorrektorileikkaus (1. sukupolvi)

Harrington aloitti endokorrektorinsa kehittämisen vuonna 1947 tutkimalla selkärangan anatomiaa ja muodonmuutoksia. Kirjoittaja päätteli, että skolioottisen selkärangan korjaus on periaatteessa mahdollista saavuttaa ja ylläpitää metallirakenteen avulla, ja käytti sitä 16 potilaalla vuosina 1947–1954. Viiden vuoden aikana Harrington loi 35 (!) muunnelmaa endokorrektoristaan. Vuosina 1955–1960 leikattiin vielä 46 potilasta ja kehitettiin vielä 12 instrumenttimuutosta.

Laite koostuu useista ruostumattomasta teräksestä valmistetuista osista. Se on suunniteltu kohdistamaan korjaavaa voimaa skolioottiseen selkärankaan käyttämällä koveralla puolella distraktoria ja kuperalla puolella kontraktoria sekä tarvittaessa suoliluun harjanteisiin kiinnitettyä vakautusjärjestelmää. Distraktorin alapäässä on 1 cm pitkä osa, joka on kavennettu alemman koukun reiän halkaisijan mukaisesti. Yläpäässä on useita pyöreitä uria, joiden muoto on sellainen, että ylempi distraktiokoukku kallistuu hieman ja koukkuu yhteen urista, minkä seurauksena se ei voi liukua alas tankoa pitkin, kun koukkuun kohdistuu distraktoria aiheuttava aksiaalinen kuormitus. Kontraktori koostuu kierretangosta, aksiaalirei'illä varustetuista koukuista ja kuusikulmaisista muttereista. Sakraalituki on kierretangosta, jonka toinen pää on teroitettu porausta varten.

Harringtonin leikkaustekniikka

Anestesia on endotrakeaalinen. Potilas asetetaan vatsalleen. Selkäranka paljastetaan subperiosteaalisesti poikittaishaarakkeiden yläosaan. Distraktorikoukkujen asennuspaikat määritellään. Ylempää koukkua varten tehdään lovi valitun nikaman alempaan nivelhaarakkeeseen. Alempi koukku asetetaan aina lannealueelle. Sitten valmistellaan paikat vetäjien koukkujen asennusta varten. Jokainen koukku tartutaan erityisellä instrumentilla ja "leikataan" sisään vastaavan poikittaishaarakkeen tyveen mahdollisimman lähelle nikaman kaaren juurta. Alempi koukku (yleensä lannealueella) työnnetään kaaren alle tai valitun nikaman alemman nivelhaarakkeen yläosan alle. Sitten työnnetään vetäjien tanko ja kuusikulmaiset mutterit kiristetään.

Distraktiotappi pujotetaan ylemmän koukun ja kefaladin reiän läpi, kunnes tangon alareuna lepää alempaa koukkua vasten. Sitten tangon alapää työnnetään pyrstökoukun reikään ja distraktio aloitetaan levittimellä. Distraktion jälkeen koukkujen asento tulee tarkistaa. Kirurgi työskentelee peräkkäin distraktorin ja kantraktorin kanssa, kunnes molemmat instrumentit ovat jännittyneessä tilassa. Sitten suoritetaan takaosan spondylodeesi ja haava ommellaan kerros kerrokselta.

Joissakin tapauksissa on tarpeen vakauttaa alempien nikamien asento. Tätä varten käytetään alempaa poikittaista tukitankoa. Yhteys ulottuu ristiluuhun: poikittaistangon terävä pää mahdollistaa sen kuljettamisen suoliluun takaosien läpi, ja lovi mahdollistaa oikean johtumissuunnan ylläpitämisen. Tangon toisella puolella on tasainen alusta, joka estää distraktorin koukun aiheuttaman vääntösiirtymän, joka lepää tämän tangon päällä.

10–14 päivän kuluttua ompeleet poistetaan ja tehdään hyvin muotoiltu kipsikorsetti 4–5 kuukaudeksi.

Yksi luudan tunnetuimmista muunnelmista on V. Cotrelin kehittämä. Järjestelmä on lyhyt sauva-supittaja, joka on kiinnitetty muodonmuutoksen kuperalle puolelle, sen kärjen alueelle, ja se on kiinnitetty nikamien poikittaishaarakkeisiin. Supittaja on yhdistetty distraktoriin poikittaisella kierteellä, jolloin molemmat sauvat voidaan tuoda yhteen ja muodonmuutoksen kärki tuoda lähemmäksi kehon keskiviivaa. Lisäksi Y. Cotrel -modifikaation käyttö mahdollistaa jäykän suorakulmaisen runkorakenteen muodostamisen, mikä lisää merkittävästi saavutetun korjaavan vaikutuksen kiinnittymisastetta.

Komplikaatiot skolioosileikkauksen jälkeen

Endokorrektorin murtumat ja siirtymät. Tämän komplikaation esiintymistiheys vaihtelee 1,5:stä 46:een. Komplikaation pääasiallisina syinä pidetään autoluun puutetta spondylodeesia suoritettaessa, yli 20 vuoden ikää ja yli 90°:n muodonmuutosarvoa.

Väärät nivelet. Tämä klassisesta traumatologiasta vertebrologiaan tuotu käsite tarkoittaa yhden yhtenäisen luulohkon puuttumista yhdestä tai useammasta kohdasta spondylodesis-vyöhykkeellä. Tämän komplikaation syyt ovat moninaiset: virheet kirurgisessa tekniikassa, pieni autoluun määrä, potilaan yleistila, selkärangan epämuodostuman etiologia. Kirjallisen aineiston analyysi osoitti, että tämän komplikaation puhtaus on 1,6 %.

Vakavimpia komplikaatioita ovat neurologiset komplikaatiot. Niiden esiintymistiheys Harringtonin menetelmällä on 0,7–1,2 %.

Leikkauksen jälkeinen kipuoireyhtymä ja litteän selän oireyhtymä. Distraktorin alemman koukun suhteen kaudaalisesti sijaitsevan selkärangan tilan ongelma ilmeni 80-luvulla, kun 10–15 vuotta sitten leikatut potilaat saavuttivat aikuisuuden. Monet heistä kääntyivät uudelleen ortopedin puoleen valittaen alaselkäkipuja. Kliinisessä ja radiologisessa tutkimuksessa todettiin lannerangan osteokondroosi.

Harringtonin distraktorin käyttö saksileikkauksessa voi johtaa toiseen, erittäin ei-toivottuun vaikutukseen - litteän selän oireyhtymään. Se on seurausta pyrstökoukun asentamisesta L5- tai S1-tasoille ja koostuu lannelordoosin tasoituksesta aina sen täydelliseen katoamiseen asti. Kliinisesti tämä ilmenee selkäkipuna ja kyvyttömyytenä seistä, koska potilaan vartalo nojaa eteenpäin.

Cast-oireyhtymä. Termin otti käyttöön Darph vuonna 1950. Se on seurausta pohjukaissuolen kolmannen osan mekaanisesta puristuksesta a. mesenterica superior -rungon vaikutuksesta. Termi ei ole täysin tarkka, koska kuvatun oirekompleksin kehittymisen voivat aiheuttaa paitsi korjaavat korsetit myös häiriötekijät Harringtonin mukaan.

Normaalisti pohjukaissuolen kolmas vaakasuora osa alkaa neljännen nikaman tasolta, kulkee vasemmalle ja toisen nikaman tasolla siitä tulee neljäs osa. Ylempi suoliliepeen valtimo eroaa aortasta keskimäärin 41° kulmassa. Pohjukaissuolen vaakasuora osa kulkee aortan ja nikaman välistä takaa ja ylemmän suoliliepeen välin edestä. Näin luodaan olosuhteet pohjukaissuolen puristumiselle missä tahansa tilanteessa, jossa ylemmän suoliliepeen lähtökulma kapenee, pohjukaissuoli siirtyy tai näiden muodostumien välinen tila kapenee.

Pääoire on jatkuva pahoinvointi ja oksentelu leikkauksen jälkeisenä aikana sekä vatsan pingotus. Akuutti metabolinen alkaloosi voi kehittyä. Oliguria ja mahalaukun seinämän repeämä ovat mahdollisia. Röntgentutkimuksessa havaitaan mahalaukun ja pohjukaissuolen laajentuma.

Skolioosin hoito on konservatiivista. Ravitsemus suun kautta lopetetaan, käytetään mahaletkua ja suonensisäisiä nesteitä. Potilas asetetaan vasemmalle kyljelle tai vatsalleen, joskus tämä riittää poistamaan patologiset oireet. Jos oireet pahenevat, korsetti on poistettava, veto on lopetettava ja annettava glukokortikoideja. Jos nämä toimenpiteet ovat tehottomia, tehdään pohjukaissuolen suolen poisto. Komplikaatioiden todennäköisyys on 0,17 %.

Yleiset kirurgiset komplikaatiot. Leikkaushaava märkii 1,1 %:ssa tapauksista, eikä se aina johda endokorrektorien poistamiseen. Oikea-aikaisesti aloitettu drenaaatio mahdollistaa instrumenttien säästämisen ja saavutetun korjauksen ylläpitämisen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaksivaiheinen skolioosin korjausmenetelmä Ya.L. Tsivyanin mukaan

Merkittävä korjaushäviö havaitaan Harringtonin distraktion jälkeen lähes aina. Tilanteen analyysi johti siihen johtopäätökseen, että tällainen korjauksen menetys on varsin luonnollinen. Harringtonin distraktori (useimmat kirurgit eivät käytä urakoitsijaa) kiinnitetään selkärankaan vain kahdesta pisteestä, ja koukkujen väliseen tilaan tehdään takaosan spondylodesis. Ya. L. Tsivyanin koulukunnan työt osoittivat vakuuttavasti, että tämä skolioosin korjausleikkaus ei pysty vastustamaan selkärangan epämuodostuman etenemistä. Idiopaattisen skolioosin etiologia on edelleen tuntematon, mutta on selvää, että epämuodostuman etenemisen syyt vaikuttavat edelleen leikkauksen jälkeisenä aikana. Skolioosin kaaren kasvu on ensisijaisesti nikamien kiertymisen lisääntymistä. Epämuodostuman kiertymiskomponentin etenemistä pidetään korjauksen menetyksenä, vaikka olisi luultavasti oikeampaa puhua patologisen prosessin etenemisestä uusissa olosuhteissa.

Ya.L. Tsivyan tunnisti tarpeen keskeyttää tämä prosessi jo 1960-luvun alussa, jolloin hänellä ei ollut vielä niin tehokasta työkalua kuin Harringtonin instrumentointi. 1970-luvun puolivälissä Ya.L. Tsivyan kehitti kaksivaiheisen skolioosin kirurgisen hoidon menetelmän, johon kuului Harringtonin mukainen distraktio ja lonkan pääkaaren anteriorinen spondylodesis. Myöhempi tulosten analyysi osoitti, että anteriorinen spondylodesis vähentää leikkauksen jälkeistä korjaushäviötä yli kolme kertaa.

Skolioosi: Luque-endokorrektorileikkaus (2. sukupolvi)

Meksikolainen ortopedi Edwardo Luque loi tämän endokorrektorin vuonna 1973. Menetelmässä selkärangan korjataan ja jäykällä segmentaalisella kiinnityksellä käytetään kahta tankoa ja sublaminaarisia lankasilmukoita.

Toimintatekniikka

Potilas asetetaan vatsalleen selkäranka taivutettuna epämuodostuman kuperaa puolta kohti (näin saavutetaan passiivinen korjaus).

Nikamien takaosat luurankoidaan koko muodonmuutoksen ajan. Nivelfasetit poistetaan molemmilta puolilta ja keltaiset nivelsiteet poistetaan. Rintarangan okahaarakkeet resektoidaan. Tarvittava spondylodeesin pituus määritetään, ja sitten tangot valmistetaan potilaan mittojen mukaan. On suositeltavaa taivuttaa tanko 10° pienempään kulmaan kuin spondylogrammissa näkyvä muodonmuutosarvo lateraalisessa kallistusasennossa. Samalla tavalla tangon tulee toistaa kyfoosin tai lordoosin muotoa. Näiden fysiologisten käyrien normaaliarvot tulisi säilyttää tai palauttaa, jos ne alun perin tasoitettiin. Jokaisessa tangossa tulee olla L-muotoinen mutka päässä, jolla se kiinnitetään päänikaman okahaarakkeen tyveen poikittaisen aukon kautta tangon pitkittäissiirtymän estämiseksi.

Lankasilmukat kulkevat kaarien alla kaikilla spondylodesis-alueen tasoilla kallon suunnassa. Selkäydinkanavaan tunkeutumissyvyyden pienentämiseksi lankaa tulee taivuttaa siten, että taivutussäde on suunnilleen yhtä suuri kuin kaaren ja molempien vierekkäisten kaarten välisten tilojen leveyden summa. Kun silmukka ilmestyy ylempään kaarten väliseen tilaan, siitä otetaan tiukasti kiinni instrumentilla ja se leikataan auki. Lankaa saadaan kaksi pätkää, yksi oikealle ja yksi vasemmalle keskiviivasta. Tangon asettaminen aloitetaan viemällä sen taivutettu pää okahaarakkeen tyvessä olevaan aukkoon. Sitten se kiinnitetään saman nikaman puolikaareen ensimmäisellä langalla. Toinen tanko kiinnitetään samalla tavalla spondylodesis-alueen toiseen koloon vastakkaiselle puolelle. Tangot asetetaan puolikaarien päälle, kukin lanka sidotaan niiden yläpuolelle ja kiristetään osittain. Kun lankaa kiristetään, tangot painautuvat liuskoja vasten, ja muodonmuutos korjaantuu vähitellen. Tangot sidotaan sitten yhteen useilla tasoilla poikittaisilla lankalenkeillä, ja sublaminaariset lankalenkit kiristetään maksimiin. Suoritetaan selkärangan spondylodeesi.

Vuonna 1989 menetelmän tekijä raportoi merkittävästä parannuksesta: tankoihin kiinnitetyistä koukkuista, jotka ottavat vastaan puristus- ja vetokuormia. Menetelmä ei vaadi ulkoista immobilisaatiota, ja vuodelepoaika on vain 1-2 viikkoa.

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot

Useiden lankasilmukoiden asettaminen selkäydinkanavaan lisää neurologisten komplikaatioiden riskiä 2,92 %:iin. Luque-menetelmällä tehtyjä märkimisiä havaittiin 3,27 %:ssa tapauksista, lohkon pseudoartroosia 3,0 %:ssa ja järjestelmän eheyden rikkomista 6,8 %:ssa tapauksista.

Segmenttikorjaus okahaarakkeiden tyviä käyttäen (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Ensimmäinen raportti skolioottisten epämuodostumien korjaamisesta okahaarakkeiden tyvien avulla tukirakenteina on vuodelta 1977. Drumraond ym. tarkensivat ja muokkasivat menetelmää myöhemmin. Druminondin ym. laskelmat toimivat menetelmän vakavana perusteluna, sillä ne osoittivat, että okahaarakkeen tyven paksuus ylittää rintarangassa 2,2-kertaisesti ja lannerangassa 1,7-kertaisesti vierekkäisten holvikaaren osien paksuuden.

Drummondin muokkaama Resinan ja Ferreira-Alvesin leikkauksen tekniikka. Nikamien takaosat paljastetaan vaaditussa laajuudessa samalla tavalla kuin Harringtonin leikkauksessa. Harringtonin distraktorin koukut asennetaan ja lankasilmukoiden kulku okahaarakkeiden tyvien läpi aloitetaan. Ensin suoritetaan oikeiden nivelten mikroartrodesi. Lankasilmukoiden istuttamiseksi okahaarakkeiden tyviin muodostetaan ensin poikittaiset kanavat erityisellä kaarevalla naskalilla.

Ylemmän ja alemman koukun tasolla lankasilmukat kulkevat vain koveralta puolelta kuperalle puolelle. Muilla tasoilla kaksi silmukkaa kulkee siten, että toinen tulee ulos epämuodostuman koveralta puolelta ja toinen kuperalta puolelta. Jokainen lankasilmukka kulkee ensin pyöreän metallisen "napin" läpi, joka sopii tiukasti okahaarakkeen sivupinnalle. Tässä tapauksessa kummankin silmukan päiden on kuljettava molempien "nappien" läpi. Sitten suoritetaan distraktio Harrington-laitteella. Kuperalle puolelle asennetaan Luque-sauva. Lankasilmukat kiristetään ensin Luque-sauvan päälle ja sitten Harrington-sauvan päälle. Molemmat sauvat kiristetään lisäksi yhteen poikittaisilla lankasilmukoilla. Autograftit asetetaan aiemmin muodostettuun luupatjaan, ja haava ommellaan kerros kerrokselta. Ulkoista immobilisaatiota ei useimmissa tapauksissa käytetä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cotrel Dubousset -työkalupakki (3. sukupolvi)

Instrumentit kehittivät ja käyttivät ensimmäisen kerran ranskalaiset ortopedit Yves Cotrel ja Jean Duboussel vuonna 1983. Instrumentit sisältävät seuraavat osat:

Yhdenmukaisen halkaisijan omaavat tangot, joissa ei ole heikkoja kohtia ja jotka voivat taipua missä tahansa pisteessä menettämättä mekaanista lujuutta ja joihin koukut voidaan kiinnittää missä tahansa pisteessä;

Koukut eri tarkoituksiin (laminaariset, pediculaariset, poikittaiset), jotka tarjoavat korjaavaa voimaa haluttuun suuntaan,
Poikittaisen vetovoiman laitteet, jotka yhdistävät kaksi tankoa ja jäykän runkorakenteen.

Cotrel-Duboussel-instrumentoinnin (CDI) teoreettisen käsitteen perusta on seuraava: skolioosi on selkärangan kolmiulotteinen muodonmuutos, joten sen korjaus on suoritettava kolmessa tasossa.

CD HORIZONin käyttötekniikka tyypillisessä rintarangan lordokolioosin tapauksessa, jossa lannerangan vastakkainen kaarevuus on havaittu

Leikkausta edeltävän suunnittelun periaatteet

Nuorten idiopaattisen skolioosin kirurgisen hoidon tavoitteena on estää taudin eteneminen yhdessä turvallisen ja optimaalisen korjauksen kanssa otsa- ja sagittaalitasoissa sekä aksiaalisen derotaation kanssa. Samalla on välttämätöntä säilyttää mahdollisimman paljon vapaan liikkeen segmenttejä spondylodesis-alueen ylä- ja alapuolella.

Spondylodesis-vyöhykkeen yläraja

Yleisin skolioottisen rintarangan kaari on yksi rintarangan kaari, jossa ylempi rintarangan kaari on vastakkaiseen suuntaan. Tällaisissa epämuodostumissa kallonpuoleinen nikama muodostaa spondylodesialueen ylärajan. Ylemmän rintarangan liikkuvuus määritetään lateraalisessa kallistuksessa ylemmän rintarangan vastakkaiseen suuntaan kaarevuuden kuperuutta kohti - mitataan Cobbin kulma kaaren ylemmän nikaman pyrstöpäätylevyn ja kallonpuoleisen päätylevyn Th1 välillä. Tämän jälkeen tutkitaan primaarisen kaarevuuden kallonpuoleisen osan liikkuvuutta spondylogrammissa lateraalisessa kallistuksessa sen kuperuutta kohti. Tässä mitataan apikaalisen nikaman pyrstöpäätylevyn ja primaarisen kaaren ylemmän nikaman kallonpuoleisen päätylevyn muodostama kulma. Olkapään tasapainon säilyttämiseksi leikkauksen jälkeen edellä mainittujen kahden kulman välinen ero ei saisi ylittää 17°. Spondylodesis-vyöhykkeen kallonrajaa määritettäessä on tarpeen tutkia huolellisesti profiilispondylogrammi - rakenteen ylemmät koukut eivät saa sijaita tällä tasolla tai 1-2 segmentissä ja distaalisesti.

Spondylodesis-vyöhykkeen alaraja

Tämän rajan määrittäminen on yksi vaikeimmista tehtävistä skolioosileikkauksessa. Tarve säilyttää mahdollisimman suuri määrä vapaan liikkeen segmenttejä alaselässä johtuu kahdesta seikasta.

Mitä lyhyempi estoalue on, sitä helpompi potilaan on sopeutua uusiin staattisiin ja dynaamisiin olosuhteisiin leikkauksen jälkeisenä aikana.

Mitä lyhyempi on lohkoton alue, sitä todennäköisemmin ylikuormitettuihin lannevälilevyihin kehittyy varhaisia degeneratiivisia muutoksia.

Jäljelle jäävistä vapaista segmenteistä kallonpuoleisimman on oltava tasapainossa kolmessa tasossa. Jotta etutaso olisi tasapainossa, lohkon kaudaalisesti sijaitsevista välilevyistä kallonpuoleisimman on oltava symmetrisesti "avoinna" oikealle ja vasemmalle.

Sagittaalisen tason tasapainottamiseksi blokkialueen alapuolella olevien kallonsisäisten välilevyjen on oltava
selkärangan oikeassa loivassa sagittaalisessa kaarevuudessa seisoma-asennossa. Lisäksi välilevyn on oltava tasapainossa fleksiossa ja ekstensiossa lepoasennon tasapainoon verrattuna.

Jotta tämä kiekko olisi tasapainossa vaakatasossa, sen on teoriassa oltava vapaa kaikista pysyvistä vääntökuormista.

Instrumentaalisen spondylodesis-vyöhykkeen laajuuden määrittämiseksi on luotu useita idiopaattisen skolioosin luokituksia, joista täydellisimmän kehittivät Lenke el al.

Lenken ym. luokituksen mukaan erotetaan kuusi muodonmuutostyyppiä, ja lannerangan kaarevuutta ja rintarangan sagittaalista profiilia kuvaamaan otetaan käyttöön kaksi modifioijaa. Lannerangan modifioija on merkitty kirjaimilla A, B tai C ja rintarangan modifioija kirjaimilla (-), N tai (+).

Epämuodostuman tyyppi (I:stä VI:hen) määritetään skolioositutkimusyhdistyksen suositusten mukaisesti.

• Thoracic-skolioosi (kärki kehon Th2 ja välilevyn Th11-12 välissä) sisältää proksimaalisen eli ylemmän rintakehän (kärki Th3:n, Th4:n ja Th5:n tasolla) ja primaarisen (kärki kehon Th6 ja välilevyn Th11-12 välissä).
• Thoracolumbaalisen skolioosin kärki sijaitsee Th2:n kallonpuoleisen päätylevyn ja L1:n kaudaalisen päätylevyn välissä.
• Lannealueen skolioosin kärki sijaitsee LI-2-välilevyn ja L4-rungon pyrstöpäätylevyn välissä.

Skolioottista kaarta pidetään rakenteellisena, kun normaali liikkuvuus on menetetty, ja Cobbin kulman arvosta riippuen sitä kutsutaan suureksi tai pieneksi kaareksi. Toissijainen kaari voi olla joko rakenteellinen tai ei-rakenteellinen. Käytön helpottamiseksi luokittelu otettiin käyttöön rakenteellisten kaarien erityisominaisuuksien perusteella.

• Ylemmän rintakehän rakenteellinen kaarevuus lateraalisessa kallistusasennossa tarkoittaa vähintään 25°:n Cobbin kulmaa ja/tai vähintään 20°:n kyfoosia pituudelta Th1:stä Th5:een.
• Ensisijainen rintakehän rakenteellinen käyrä säilyttää myös vähintään 25°:n Cobbin kulman sivuttaiskallistuksessa ja/tai vähintään 20°:n torakolumbaalisen kyfoosi Th10-L2-tasolla.
• Rakenteelliselle lannerangan (thoracolumbaaliselle) kaarelle on ominaista samat liikkuvuusparametrit lateraalisessa kallistusasennossa ja/tai vähintään 20° kyfoosi Tri10-L2-tasolla.

Mitä tahansa toissijaista kaarta pidetään rakenteellisena, jos sillä on luetellut ominaisuudet. Lenke ym. ehdottavat, että operaatiota suunniteltaessa lohkoalueelle tulisi sisällyttää vain ensisijaiset ja rakenteelliset toissijaiset kaaret. Seuraavat kuusi muodonmuutostyyppiä erotetaan toisistaan:

• Tyypin I epämuodostuma; rintakehän pääkaarevuus on rakenteellinen ja ylemmän rinta- tai lannerangan (thoracolumbal) vastakaarevuus on ei-rakenteellinen.
• Tyypin II epämuodostuma: kaksi rintakehän rakenteellista käyrää ja lannerangan (thoracolumbal) vastakäyrä on ei-rakenteellinen.
• Epämuodostuma tyyppi III: kaksi rakenteellista käyrää - primaarinen rinta- ja lannerangan käyrä, ylemmän rintarangan vastakäyrä - ei-rakenteellinen. Rintarangan käyrä on enintään 5° suurempi, yhtä suuri tai pienempi kuin lannerangan käyrä.
• Epämuodostuma tyyppi IV: kolme rakenteellista kaarta - kaksi rinta- ja lannekaarta (thoracolumbal), joista kumpi tahansa kahdesta jälkimmäisestä on primaarinen.
• Tyypin V epämuodostumat: rakenteelliset lannerangan (thoracolumbal), proksimaalisemmin sijaitsevat kaaret - ei-rakenteelliset.
• Epämuodostuma tyyppi VI: lannerangan pääkaarevuus (thoracolumbal) on vähintään 5° suurempi kuin rintarangan kaarevuus, ja molemmat rakenteelliset käyrät ovat

Proksimaalinen ylempi rintakehä ja vastakaari eivät ole rakenteellisia.

Jos rinta- ja lannerangan käyrien välinen ero on alle 5°, skolioosi luokitellaan rakenteellisten ominaisuuksien perusteella tyypiksi III, IV tai V. On aina tarpeen erottaa tyypit III (primaarinen käyrä on rinta-) ja VI (primaarinen käyrä on lanne- tai rinta-lannerangan käyrä). Jos näiden kahden käyrän suuruus on yhtä suuri, rinta- käyrää pidetään primaarina.

Lannerangan muokkaajan käyttö (A, B, C)

Leikkausta suunniteltaessa on tarpeen arvioida lannerangan kaarevuus, koska se vaikuttaa sekä selkärangan tasapainoon että proksimaalisesti sijaitseviin käyriin. Lenke ym. tunnistivat kolmenlaisia lannerangan skolioottisia epämuodostumia riippuen siitä, missä keskisakraalilinja on suhteessa lannerangan käyriin suorassa spondylografiassa.

CCL jakaa ristiluun kallon pinnan tiukasti kahtia ja on kohtisuorassa vaakasuoraan nähden.

CCL jatkuu kallon suuntaan, ja lanne- tai alempi rintanikama, jonka tämä linja jakaa tarkimmin kahtia, katsotaan vakaaksi.

Jos nikamavälilevy on jaettu kahteen yhtä suureen osaan, tästä levystä kaudaalisesti sijaitsevaa nikamaa pidetään vakaana.

Lannerangan (thoracolumbaalisen) kaaren kärkeä pidetään nikamana tai välilevynä, joka sijaitsee eniten vaakasuunnassa ja eniten sivusuunnassa siirtyneenä.

CCL:n ja lannekaaren välisestä suhteesta riippuen käytetään erilaisia modifioijia.

Modifikaattoria A käytetään, kun CCL kulkee lannerangan nikamien juurien välistä vakaan nikaman tasolle. Tällaisen skolioosin kärjen tulisi olla Th11-12-välilevyn tasolla tai sitä korkeammalla, eli modifikaattoria A käytetään vain rintarangan skolioosiin (I-IV-tyypit), mutta ei lanne- ja torakolumbaaliseen skolioosiin (V-VI-tyypit). Sitä ei myöskään käytetä, kun CCL kulkee apikaalisen nikamakaaren tyven varjon mediaalisen reunan läpi.

Modifiointia B käytetään, kun lannerangan poikkeaman vuoksi keskiviivasta CCL koskettaa lannerangan kaaren kärkeä apikaalisen nikaman kaaren tyven varjon mediaalisen reunan ja sen rungon (tai rungon, jos kärki on välilevyn tasolla) sivureunan välissä. Tällainen skolioosi, kuten modifiointia A, luokitellaan tyypeiksi II-V.

Modifieria C käytetään, kun CCL sijaitsee kokonaan mediaalisesti lannerangan (thoracolumbaal) käyrän apikaalisen nikaman rungon lateraalipinnalle nähden. Tällaisella skolioosilla voi olla primaarikäyrä, joka lokalisoituu rinta-, lanne- tai torakolumbaalialueella. Modifieria C voidaan käyttää mihin tahansa rintarangan skolioosiin (tyypit II-V) ja sitä on käytettävä tyypeissä V ja VI (lanne- ja torakolumbaalinen skolioosi).

Sagittaaliset rintakehän muokkaajat (-, N, +)

Rintarangan sagittaalinen muoto on otettava huomioon leikkausta suunniteltaessa. Modifioijan tyyppi määritetään mittaamalla Th5-Thl2:n sagittaalinen muoto potilaan seisoessa. Jos kyfoosi on alle 10° (hypokyfoosi), käytetään modifioijaa (-), 10–40°:n kulmassa modifioijaa N ja yli 40°:n muodonmuutoksen tapauksessa (hyperkyfoosi) modifioijaa (+).

Siten luokittelemalla skolioottinen muodonmuutos yhteen kuudesta tyypistä ja määrittämällä tässä tapauksessa tarvittavat lanne- ja rintarangan muokkaajat, on mahdollista luokitella skolioosi puristetussa muodossa, esimerkiksi IA-, IAN, 6CN jne.

Sagittaalitasossa tapahtuvan muodonmuutoksen rakenteellisilla ominaisuuksilla on tärkeä rooli Lenken ym. järjestelmässä, koska ne määräävät spondylodesis-vyöhykkeen laajuuden, ylemmän rintakehän ja torakolumbaalisen alueen hyperkyfoosin sekä lateraalisessa kallistusasennossa ilmenevän jäykkyyden - ns. sekundaaristen muodonmuutosten tärkeitä ominaisuuksia. Rintarangan spondylodesisin laajuus tyypin I-IV epämuodostumissa riippuu kyfoosin lisääntymisestä ylemmässä rintakehässä tai torakolumbaalisessa alueella. Tyypin V ja VI skolioosissa tiilikaari on lannemainen (thoracolumbaal), rintakehän vastakaarevuus tyypissä V on ei-rakenteellinen ja tyypissä VI rakenteellinen.

Lannerangan modifioija A osoittaa, että lannerangan käyrä on minimaalinen tai sitä ei ole lainkaan, kun taas modifioija B osoittaa, että lannerangan käyrä on lievä tai kohtalainen.

Lenke ym. ehdottavat, että A- tai B-modifikaattoreiden läsnä ollessa lannerangan kaarevuutta ei tulisi estää, ellei rinta- ja lannerangassa ole yli 20° kyfoosia. Potilaille, joilla on tyypin 1C tai 2C epämuodostumat, voidaan suorittaa selektiivinen rintakehän fuusio, jonka pituus mahdollistaa lannerangan tasapainon ylläpitämisen.

Tyypin I epämuodostumien selektiivinen rintarangan spondylodesi millä tahansa lannerangan muokkaajalla segmentti-instrumentteja käyttäen johtaa usein vartalon epätasapainon kehittymiseen. Tämä skolioosin leikkaus on kuitenkin mahdollinen, jos seuraavat ehdot täyttyvät: lannerangan kaari sivuttaisessa kallistusasennossa on alle 25°, rinta- ja lannerangan alueella ei ole kyfoosia, rintaranka on kiertynyt enemmän kuin lanneranka.

Tyypin IIA muodonmuutoksiin (millä tahansa rintakehän muokkaajilla) kuuluvat rintakehän pääasiallisen käyrän lisäksi rakenteelliset ylemmän rintakehän ja ei-rakenteelliset lannerangan (thoracolumbaal) vastakäyrät. Millä tahansa rakenteellisella rinta- tai lannerangan käyrällä voi olla rakenteellinen ylemmän rintakehän vastakaari. Tyypin IV skolioosin rakenteellisilla ylemmän rintakehän käyrillä on samat ominaisuudet. Tyypin IIC tunnistaminen antaa meille mahdollisuuden tarkastella muodonmuutoksen ylemmän rintakehän ja lannerangan komponentteja erikseen.

Tyypin IIIA ja IIIB muodonmuutokset (millä tahansa rintarangan muokkaajilla) ovat suhteellisen harvinaisia ja sisältävät kaksi ensisijaista käyrää - rinta- ja lannealueen (thoracolumbal). Tällaisen muodonmuutoksen lannepuolen komponentti on aina rakenteellinen otsa- ja sagittaalitasoissa, vaikka käyrä poikkeaisi hieman keskiviivasta. SS-tyypin skolioosissa tällainen poikkeama on aina merkittävä, joten molemmat käyrät tulisi sisällyttää lohkoon.

Kolmoisskolioosityypeissä IVA ja IVB (millä tahansa rintakehän muokkaajilla) on kolme rakenteellista kaarta: ylempi rintakehä, rintakehä ja lanne (thoracolumbal), joista kaksi viimeistä ovat ensimmäistä suurempia. Lannerangan kaari ei siirry kokonaan keskiviivasta, mutta jos rintakehän kaari ilmaistaan karkeasti, lannerangan kaarevuus osoittaa rakenteellisia piirteitä. Tyypin IVC epämuodostumissa lannerangan kaaren poikkeama keskiviivasta on merkittävä, kuten odottaa saattaa.

Lannealueen (thoracolumbaal) skolioosi luokitellaan tyypiksi VC, jos siinä on ei-rakenteellinen rintakehän vastakaarevuus, ja tyypiksi VIC, jos rintakehän vastakaarella on rakenteellisia piirteitä. Joka tapauksessa vain rakenteelliset kaarevuudet estyvät.

Kirurgisen toimenpiteen tekniikka

Potilaan valmistelu ja asettelu

Toimenpiteen aikana tehtävien manipulaatioiden helpottamiseksi on suositeltavaa käyttää vetoa. Itse asiassa se auttaa vakauttamaan selkärankaa ja myös "heikentämään" sitä jonkin verran sen oman elastisuuden ansiosta. Lisäksi veto helpottaa koukkujen ja tankojen asentamista. Vetovoiman ei tulisi ylittää 25 % potilaan painosta. Kirurgiseen asentoon asetettaessa vatsaontelon seinämät tulee vapauttaa kokonaan, jotta vältetään alaonttolaskimon puristuminen.

Ihoviilto on lineaarinen mediaani. Takanikamien valmisteluun kuuluu pehmytkudosten huolellinen poisto okahaarakkeen, puolikaarien, nivel- ja poikittaishaarakkeiden tulevalta alueelta.

Koukkuasennukset

Suunnittelun alaraja. Kokemus osoittaa, että rakenteen kaudaalista osaa muodostettaessa on kaikissa mahdollisissa tapauksissa toivottavaa käyttää konfiguraatiota, jota kutsutaan käänteiseksi (reverse) kiinnitykseksi. Tällä vaihtoehdolla on useita etuja: luotettava kiinnitys, lordoosivaikutuksen aikaansaaminen tangon pyörimisen aikana, kosmeettinen vaikutus, joka ilmenee vyötärökolmioiden muodon normalisoitumisena.

Käänteisen kiinnityksen muodostamisessa käytetään vain erityyppisiä laminaarikoukkuja. Ensin kaksi koukkua asennetaan korjaustangon puolelle (oikeanpuoleisessa skolioosissa vasemmalle). Infralaminaarikoukun asentaminen päätynikamaan on melko yksinkertaista. Keltainen nivelside erotetaan kaaresta terävällä ohuella veitsellä, jotta sen alareuna paljastuu. Joissakin tapauksissa, erityisesti alaselässä, puolikaari sijaitsee hyvin pystysuunnassa, mikä lisää koukun liukumisriskiä. Näissä tilanteissa on parempi käyttää vinoa laminaarikoukkua. Sen kielen muoto vastaa paremmin kaaren anatomiaa.

Toinen koukku (supralaminar) asennetaan yhteen tai kahteen segmenttiin kallon suuntaisesti. Supralaminaarisen koukun (yleensä leveäkielinen koukku) asennus ei teknisesti juurikaan eroa infralaminarisesta koukusta.

Rakenteen alapään vastakkaisella puolella käytetään käänteisessä otteessa kahta vastakkaiseen suuntaan suuntautuvaa koukkua - supralaminaaria ja infralaminaarista. Tämä mahdollistaa spondylodesis-vyöhykkeeseen kuuluvien nikamavälilevyjen takimmaisten sijaintien ja muodon tehokkaamman normalisoinnin. Lannenikamien vääntymisen vuoksi käänteisen otteen oikealla puoliskolla oleva supralaminaarinen koukku päätyy usein hyvin syvälle, mikä myöhemmin vaikeuttaa tangon alapään viemistä sen onteloon. Tässä suhteessa on suositeltavaa käyttää koukkua, jossa on pitkänomainen runko.

Apikaali- ja välikoukut

Nikamat, joihin nämä koukut asennetaan, ovat strategisesti tärkeitä yhdessä päätynikamien kanssa. Tavanomainen koukkuasennusjärjestys sisältää aluksi käänteisen syy-otteen muodostamisen ja sitten sen rakenteen osan, jolla on ratkaiseva rooli derotaatioliikkeen aikana, ns. väliholkit, jotka sijaitsevat apikaalisen ja päätynikamien välissä. Ennen leikkausta tehty spondylogrammi ja päätyholkin kallistuksen sijainti sekä sen kuperuuden sivu osoittavat muun muassa vähiten liikkuvat nikamasegmentit nikamankaaren kärjen alueella. Näistä segmenteistä tulee väliholkkien asennuspaikkoja, jotka toimivat distraktiotilassa ja ovat siksi monisuuntaisia. Alempi näistä koukuista on supralaminaarinen, ylempi on pediculaarinen. Supralaminaarisen koukun asennus rintarangassa vaatii suurta huolellisuutta, ja koska se voi viedä melko suuren tilan, sen asennus tapahtuu ilman voimaa. Joissakin tapauksissa on suositeltavaa käyttää alemmana väliholkkina koukkua, jossa on epäkeskeinen runko, mikä helpottaa myöhemmin kaarevan tangon asettamista sen onteloon.

Koveran puolen ylempi välikoukku ja niiden kuperalla puolella mainitsema apikaalinen koukku ovat muodonmuutoksen kärki - pedicular. Pedicular-koukkua asennettaessa on tarpeen poistaa vastaavan nikaman alemman nivelprosessin kaudaalinen osa.

Puolikaaren alareunan linja kaartuu melko selvästi, paljastaen nivelhaarakkeen sisäisen koukun. Osteotomilla tehdään ensin pitkittäisleikkaus alanikaman mediaalireunaa pitkin ja sitten toinen leikkaus, joka on yhdensuuntainen nikaman poikittaisakselin kanssa. Tämän leikkauksen on oltava täydellinen, muuten koukku voi siirtyä ja ottaa inframinaarisen aseman.

Nivelen suuaukkoa levennetään erityisellä instrumentilla, ja kirurgi varmistaa, että instrumentti on nivelontelossa eikä leikkaa poistetun nivellisäkkeen loppuosaa. Pedikkelihakulaitetta käytetään paikantamaan nikaman kaaren tyvi työntämällä se niveleen ilman liiallista voimaa. Sitten koukku työnnetään tarttujan ja työntäjän avulla. Asettamista varten koukku pidetään hieman kallistuneena nivellisäkkeeseen nähden. Ranteen pienellä koukistusliikkeellä koukku työnnetään nivelonteloon, joka on suurin piirtein nikaman yleisen kaltevuuden suuntainen. Tämä manipulointi suoritetaan ilman voimaa. Oikein asennettu koukku "asuu" nikaman kaaren selkäosan päällä ja leikkaa siihen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Suunnittelun yläraja

Maksimaalisen vakauden saavuttamiseksi on suositeltavaa täydentää rakenne molemminpuolisilla yläotteilla. Th4-tasolle asti käytetään pedicular-poikittaista otetta yhteen nikamaan. Kraniaalisemmassa kuin Th4-tasolla suositellaan pedicular-laminaarista otetta, joka muodostetaan ei yhteen, vaan kahteen vierekkäiseen nikamaan. Fasettienivelten resektio ja spondylodesis ovat pakollisia. Verenhukan vähentämiseksi on suositeltavaa jakaa tämä manipulaatio kahteen vaiheeseen ja ennen kutakin niistä asettaa seuraava tanko.

Tankojen taivutus

Tämän tärkeimmän manipulaation tekniikka riippuu selkärangan muodosta, joka toimenpiteen tuloksena halutaan saavuttaa. Leikkauksen pääosa on derotaatioliike, jonka tarkoituksena on varmistaa harmoninen korjaus, kun korjaava voima vaikuttaa koko instrumenttivyöhykkeeseen samanaikaisesti. Manipulaation tarkoituksena on palauttaa selkärangan tasapaino. Tankoa taivutettaessa sen akselia on seurattava jatkuvasti, jotta taivutus tapahtuu vain halutussa tasossa. Teknisesti tangon muotoilu suoritetaan ns. ranskalaisella taivuttimella.

[ 15 ], [ 16 ]

Tangon asentaminen kaaren koveralle puolelle

Tämä tanko asetetaan ensin korjaamaan rintakehän käyrää automaattisella distraktiolla, joka tapahtuu tangon rotaation aikana, ja palauttamaan rintakehän kyfoosi. Lannealueella tanko palauttaa samalla periaatteella lannelordoosin. Tangon sisäänvientiä helpottavat avoimet koukut. Selkärangan korjaus aloitetaan pitkittäisellä vedolla leikkauksen aikana, minkä jälkeen koveralle puolelle asetetaan kaareva tanko ja suoritetaan derotaatiotoimenpide.

Tangon asettaminen sisään tavallisesti aloitetaan rintarangan yläosasta. Ensin tanko työnnetään pedikkelikoukun uraan ja sitten vastaavaan poikittaiskoukkuun yhteisestä otteesta. Lukitusholkki ruuvataan poikittaiseen ja pedikkelikoukkuun vapaalla kädellä holkkiotteen avulla. Holkkeja kiristetään hieman, jotta ylemmän otteen koukut pysyvät kiinni tankoon. Sitten tanko työnnetään distaalisimpiin koukkuihin. Tämä käsittely (tangon asettaminen välikoukkuihin) on epämuodostuman korjauksen ensimmäinen vaihe.

Tangon pyörittäminen suoritetaan erityisillä kahvoilla - hitaasti ja vähitellen, jotta selkärangan viskoelastiset ominaisuudet edistävät muodonmuutoksen vähenemistä. On aina muistettava, että pedikulaarinen koukku voi mahdollisesti siirtyä selkäydinkanavaan ja muuttua sublaminaariseksi koukuksi, ja alin
sublaminaarinen koukku voi siirtyä selkäydinsuunnassa tangon pyörimisen aikana. Erityistä huomiota on kiinnitettävä välikoukkujen asentoon, koska derotaation aikana niihin kohdistuu erityisen voimakas vaikutus, joka voi itse asiassa johtaa luurakenteiden vaurioitumiseen ja implanttien siirtymiseen. Rotaation lopussa kaikki holkit kiristetään. Itse asiassa derotaatio ensimmäisen tangon avulla on tärkein korjaava manipulaatio.

Tangon asentaminen kaaren kuperalle puolelle. Tämän tangon tehtävänä on lisätä järjestelmän vakautta ja ylläpitää saavutettua korjausta. Ensimmäisen tangon asentamisessa ei ole erityisiä eroja.

Poikittaisen vetovoiman laitteiden asennus (laite poikittaiseen vetovoimaan - DTT). Nämä laitteet asennetaan tankojen väliin häiriösuuntaan rakenteen ylä- ja alapäähän ja, jos rakenteen pituus on yli 30 cm, lisäksi sen keskiosaan.

Holkkien päiden lopullinen kiristys ja leikkaus. Holkkien päiden leikkauksen aikana koukut kiinnitetään erityisellä laitteella (vastavääntömomentti), joka eliminoi vääntövoiman vaikutuksen koukkuihin ja alla oleviin luurakenteisiin.

Luun spondylodesis

Kaikki suunnitellun spondylodesis-alueen saavutettavissa olevat luupinnat tulisi kuorittaa ja sisällyttää blokkiin. Nivelhaarakkeiden poistamisen sijaan on suositeltavaa kuorittaa ne luupatjan pinta-alan lisäämiseksi. Kokemus osoittaa, että paikallisen autogeenisen luun taloudellinen käsittely ja sen pienimpien fragmenttien säilyttäminen luupatjaa muodostettaessa ja kuorittaessa mahdollistaa riittävän luupannuksen muodostamisen spondylodesis-leikkauksen suorittamiseksi potilaalle. Lihakset ja faskiat ommellaan katkovilla ompeleilla, ja lihasten alle asennetaan putkimainen drenatio 48 tunniksi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leikkauksen jälkeinen hoito

Potilas nostetaan ylös ja hänet annetaan kävellä aikaisin – kolmantena päivänä. Potilaan on opittava hallitsemaan uutta tilaansa peilin edessä kehittääkseen uusia asentotuntomekanismeja. Todettiin, että leikkauksen jälkeen lähes kaikki potilaat kokevat kaarevuuden tunteen. Siksi heillä on halu palata leikkausta edeltävään tilaansa. Peilin käyttö tässä suhteessa on erittäin hyödyllistä uuteen tilaan sopeutumiseksi.