Sepsiksen hoitoprotokolla

Sepsiksen hoito on ollut merkityksellistä koko tämän patologisen tilan tutkimusjakson ajan. Sen hoitoon käytettyjen menetelmien määrä on valtava. Tämä voidaan osittain selittää septisen prosessin heterogeenisellä luonteella.

Hoitomenetelmissä tapahtui ratkaisevia muutoksia sen jälkeen, kun sepsiksen, vaikean sepsiksen ja septisen shokin määritelmät otettiin käyttöön. Tämä mahdollisti eri tutkijoiden puhua samaa kieltä ja käyttää samoja käsitteitä ja termejä. Toiseksi tärkein tekijä oli näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden käyttöönotto kliinisessä käytännössä. Nämä kaksi seikkaa mahdollistivat näyttöön perustuvien suositusten kehittämisen sepsiksen hoitoon, jotka julkaistiin vuonna 2003 ja joita kutsuttiin Barcelonan julistukseksi. Siinä ilmoitettiin kansainvälisen Surviving Sepsis Campaign -ohjelman perustamisesta.

Ehdotetut metodologiset suositukset perustuvat 11 johtavan maailmanlaajuisen asiantuntijajärjestön asiantuntijoiden suorittamien kliinisten tutkimusten tulosten analyysiin ja jaoteltuna näyttötason mukaan.

Metodologisten suositusten mukaisesti ehdotetaan seuraavia toimia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikrobiologinen tutkimus

Kaikki mikrobiologisia tutkimuksia varten tarkoitetut näytteet otetaan välittömästi potilaan saapumisen yhteydessä ennen antibakteerisen hoidon aloittamista. Tutkimuksia varten on otettava vähintään kaksi verinäytettä. Yksi verinäyte otetaan punktiolla perifeerisestä laskimosta ja toinen keskuslaskimokatetrista (jos sellainen on asennettu aiemmin). Mikrobiologisiin tutkimuksiin lähetetään myös näytteitä fysiologisista nesteistä (virtsa, jos potilaalla on virtsakatetri tai on olemassa hyvät syyt sulkea pois virtsatieinfektion mahdollisuus), keuhkoputkien eritteistä, haavaeritteestä ja muista näytteistä taustalla olevan sairauden kliinisen kuvan mukaisesti.

Tehohoito

Tavoitteena on saavuttaa seuraavat parametriarvot intensiivisen hoidon ensimmäisten 6 tunnin aikana (toimenpiteet aloitetaan heti diagnoosin jälkeen):

• Sydänpaine 8–12 mmHg;
• keskimääräinen verenpaine >65 mmHg;
• erittyneen virtsan määrä on >0,5 ml/(kg/h);
• Sekaisen laskimoveren saturaatio >70 %.

Jos erilaisten infuusionesteiden verensiirrolla ei saavuteta keskuslaskimopaineen ja sekoitetun laskimoveren saturaatiotason nousua ilmoitettuihin lukuihin, suositellaan seuraavaa:

• punasolujen siirto, kunnes hematokriittitaso saavuttaa 30%;
• dobutamiini-infuusiona annoksella 20 mikrog/kg minuutissa.

Määriteltyjen toimenpiteiden toteuttaminen mahdollistaa kuolleisuuden alentamisen 49,2 prosenttista 33,3 prosenttiin.

Antibakteerinen hoito

Laajakirjoisten antibioottien hoito aloitetaan ensimmäisen tunnin kuluessa diagnoosin jälkeen. Antibakteerisen lääkkeen valinta perustuu potilaan tutkimustietoihin, joissa arvioidaan todennäköinen taudinaiheuttaja ja otetaan huomioon sairaalan (osaston) mikroflooran paikallisen seurannan tiedot.

Mikrobiologisten tutkimusten tuloksista riippuen 48–72 tunnin kuluttua käytettyjen antibakteeristen lääkkeiden hoito-ohjelmaa tarkistetaan, jotta voidaan valita kapeampi ja kohdennetumpi hoito.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tartuntalähteen hallinta

Jokainen potilas, jolla on vakavan sepsiksen oireita, on tutkittava huolellisesti tartuntaprosessin lähteen tunnistamiseksi ja asianmukaisten lähteen torjuntatoimenpiteiden toteuttamiseksi, joihin kuuluu kolme kirurgisten toimenpiteiden ryhmää:

1. Paiseen tyhjennys. Paise muodostuu tulehdusreaktion ja fibriinikapselin muodostumisen seurauksena. Tämä kapseli ympäröi nestemäistä alustaa, joka koostuu nekroottisesta kudoksesta, polymorfonukleaarisista leukosyyteistä ja mikro-organismeista ja joka tunnetaan lääkäreille hyvin nimellä mätä. Paiseen tyhjennys on pakollinen hoitotoimenpide, mutta sen toteutustekniikka on kehittymässä. Viime vuosien päätrendi on ollut paiseen tyhjennys ultraäänilaitteella tai tietokonetomografialla sekä endovideosurgisilla toimenpiteillä. Nykyaikaisen navigointiteknologian käyttö vähentää merkittävästi leikkausriskiä vähentyneen kudostrauman vuoksi.
2. Toissijainen kirurginen hoito (nekrektomia). Tartuntaprosessiin osallistuvien nekroottisten kudosten poisto on yksi tärkeimmistä tehtävistä tartuntalähteen hallinnassa. Vain suorittamalla täydellinen kirurginen hoito voidaan saavuttaa paikallisen tartuntaprosessin hallinta ja siten vähentää systeemisen reaktion vakavuutta. Huolimatta siitä, että "sytokiinimyrskyn" seurausten ilmenemismuodot voivat olla merkittäviä ja joskus johtaa epäsuotuisaan lopputulokseen, nekroottisten infektoituneiden kudosten poistamiseen tarkoitettu leikkaus tulisi pitää ensisijaisena tehtävänä. Kysymys nekrektomian laajuudesta ilman tartuntaprosessia elottomissa kudoksissa on edelleen epäselvä. Kirurgisen toimenpiteen laajuuden laajentaminen on vasta-aiheista ilman rajausta.
3. Tartuntaprosessia tukevien (käynnistävien) vierasesineiden poisto. Nykyaikaisessa rekonstruktiivisessa ja korvausleikkauksessa käytetään laajalti erilaisia implantteja: tekoläppää, sydämentahdistimia, endoproteeseja, metallirakenteita, hammasimplantteja jne. On osoitettu, että vierasesineen läsnäolo vähentää merkittävästi infektioprosessin kehittymiselle tarvittavaa kriittistä mikrobimäärää. Vierasesineiden pinnalle useat mikro-organismit muodostavat biofilmejä (joidenkin stafylokokkien lajien pesäkkeitä), jotka vähentävät jyrkästi antibioottien tehoa. Tällaisten infektioprosessiin osallistuvien vierasesineiden poisto-ohjeet on muotoiltava ottaen huomioon sekä kirurgisen toimenpiteen positiivinen puoli (infektiolähteen poistaminen) että negatiivinen puoli - toistuvien leikkausten trauma (esimerkiksi joidenkin sydämentahdistimien poistamiseksi tarvitaan avoin sydänleikkaus) ja proteesin toiminnan puute (joskus esimerkiksi tekoläppänivelen endokardiitissa tällaiset manipulaatiot ovat hengenvaarallisia).

Todisteisiin perustuvan lääketieteen periaatteisiin perustuvat tutkimukset osoittavat, että kahden kirurgisen infektion hoidon algoritmia voidaan pitää todistettuna.

On osoitettu, että nekrotisoivan faskiitin leikkaus 24 tuntia tai myöhemmin diagnoosin jälkeen vähentää kuolleisuutta 70 prosenttiin ja leikkauksen suorittaminen 24 tunnin sisällä 13 prosenttiin. Olennaisen tärkeää on hemodynaamisten parametrien vakauttaminen (ei normalisointi!). On huomattava, että kirurginen toimenpide nekroosialueen poistamiseksi viittaa elvytystoimenpiteisiin, ja mitä aikaisemmin leikkaus suoritetaan, sitä suuremmat ovat potilaan mahdollisuudet. Myöhäisessä vaiheessa tehdyt kirurgiset toimenpiteet, joissa oli kattava kuva DIC:stä ja monielinvauriosta, eivät johtaneet kuolleisuuden vähenemiseen.

On myös osoitettu, että varhainen leikkaus vaikeassa haimanekroosissa ei paranna hoitotuloksia. Leikkausindikaatiot muotoutuvat toisen viikon loppuun mennessä taudin puhkeamisesta (lukuun ottamatta obstruktiivista haimanekroosia, minkä tahansa alkuperän yhteisen sappitiehyen tukkeumaa Vaterin nystyjen alueella) ilman rauhasinfektion merkkejä. Kaksi menetelmää on tullut standardeiksi haiman nekroottisten kudosten infektioprosessin diagnosoinnissa. Ensimmäinen on ohutneulabiopsia ultraääni- tai TT-kontrollissa ja sen jälkeen Gram-värjäys. Toinen menetelmä, joka on yleistymässä ja jolla on näyttöön perustuva pohja, on prokalsitoniinipitoisuuden dynaaminen arviointi. Tämä semikvantitatiivinen menetelmä on melko yksinkertainen ja todennäköisesti saa arvokkaan paikan kirurgisten sairaaloiden käytännön työssä lähitulevaisuudessa. Tällä hetkellä se väittää olevansa "kultainen standardi" korkean spesifisyytensä ja herkkyytensä, alhaisen traumatisoituvuutensa (1 ml seerumia tai plasmaa riittää) ja korkean edustavuutensa ansiosta.

Sepsiksen ja septisen shokin tärkeimmät hoitoalueet, jotka ovat saaneet näyttöön perustuvan pohjan ja jotka heijastuvat "Tehokkaan sepsishoidon liikkeen" asiakirjoissa, ovat:

• infuusiohoito;
• vasopressorien käyttö;
• inotrooppinen hoito;
• pienten steroidiannosten käyttö;
• rekombinanttiaktivoidun proteiini C:n käyttö;
• verensiirtohoito;
• algoritmi mekaaniseen ventilaatioon akuutin keuhkovaurio-oireyhtymän/aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymän (ALIS/ARDS) yhteydessä;
• sedaation ja kivunlievityksen protokolla vaikeaa sepsistä sairastavilla potilailla;
• glykeemisen kontrollin protokolla;
• akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoitoprotokolla;
• bikarbonaatin käyttöprotokolla;
• syvän laskimotromboosin ehkäisy;
• stressihaavojen ehkäisy;
• johtopäätös.

1900-luvun lopulla kolme ongelmaa, jotka olivat vuosisatojen ajan olleet kliinikoille, ja erityisesti kirurgeille, ratkaisemattomia ja jotka olivat tehneet tyhjäksi monia nerokkaita leikkauksia erilaisten sairauksien, haavojen ja vammojen hoidossa – tulehdus, infektio ja sepsis – esitettiin kokonaisvaltaisena järjestelmänä. Nykyaikaiset käsitykset tulehduksen patogeneesistä antavat meille mahdollisuuden väittää, että tämä reaktio on sama kaikenlaisissa vaurioissa ja lisäksi välttämätön kehon palautumiselle leikkauksen tai vamman jälkeen. Tämä osoitettiin selvästi lukuisissa kokeissa, joissa koe-eläimen pehmytkudoksen pieneen haavaan liittyvä tulehdusvaste kytkettiin tavalla tai toisella pois päältä. Jos kontrolliryhmässä kaikki koehenkilöt pystyivät itse voittamaan haavan seuraukset, niin koeryhmässä kaikki eläimet kuolivat.

Nykyaikaisissa käsityksissä tartuntaprosessista ei ole vieläkään lopullista selvyyttä. Mikro-organismien tunkeutuminen haavakanavaan johtaa mikrobikontaminaatioon, mutta lukuisat tutkimukset toisen maailmansodan aikana, erilaiset paikalliset konfliktit ja rauhanajan kirurgien kokemus osoittavat, että haavaa saastuttava, sitä kolonisoiva (haavassa kasvava) ja tartuntaprosessin aiheuttava mikrofloora on kolme eri käsitettä. Vain erittäin suuret mikro-organismien annokset, kun niiden määrä ylittää 106 ^per 1 g kudosta, jotka pääsevät haavaan kokeellisen infektion aikana tai esimerkiksi kliinisessä käytännössä vasemman paksusuolen puoliskon haavoissa, pystyvät välittömästi voittamaan makro-organismin suojaesteet. Onneksi tällaiset tapaukset ovat käytännössä erittäin harvinaisia. Tarve erottaa mikrobikontaminaatio, haavamikrofloora ja tartuntaprosessia aiheuttava mikrofloora tulisi ymmärtää erityisen selvästi analysoitaessa haavaeritteen mikrobiologisen tutkimuksen tietoja sekä analysoitaessa tartuntakomplikaatioiden kehittymisen syitä.

Nykyaikaisessa lähestymistavassa sepsiksen patogeneesin ymmärtämiseen se määritellään systeemiseksi tulehdusreaktioksi infektioprosessiin. Tämä tulkinta aiheuttaa monitulkintaisen reaktion useissa tapauksissa. Itse asiassa jokaiseen vammaan liittyy tulehdus sekä paikallisella että systeemisellä tasolla (systeemisen tulehduksen merkkejä).

Tulehdus on välttämätön osa korjaavaa uudistumista, jota ilman paranemisprosessi on mahdotonta. Sepsiksen nykyaikaisen tulkinnan kaikkien kaanonien mukaan sitä on kuitenkin pidettävä patologisena prosessina, jota vastaan on taisteltava. Kaikki johtavat sepsisasiantuntijat ymmärtävät tämän törmäyksen hyvin, joten vuonna 2001 yritettiin kehittää uusi lähestymistapa sepsiksen hoitoon, olennaisesti jatkamalla ja kehittämällä R. Bonin teorioita. Tätä lähestymistapaa kutsuttiin "PIRO-konseptiksi" (PIRO - alttius infektiovaste tulos). Kirjain P tarkoittaa alttiutta (geneettiset tekijät, aiemmat krooniset sairaudet jne.), I - infektiota (mikro-organismien tyyppi, prosessin lokalisaatio jne.), R - tulosta (prosessin lopputulos) ja O - vastetta (eri elimistöjärjestelmien vasteen luonne infektioon). Tällainen tulkinta vaikuttaa erittäin lupaavalta, mutta prosessin monimutkaisuus, heterogeenisuus ja kliinisten ilmentymien äärimmäinen laajuus eivät ole tähän mennessä mahdollistaneet näiden oireiden yhtenäistämistä ja virallistamista. Ymmärtämällä R. Bonin ehdottaman tulkinnan rajoitukset sitä käytetään laajalti kahden ajatuksen perusteella.

Ensinnäkin vaikea sepsis on epäilemättä seurausta mikro-organismien ja makro-organismin vuorovaikutuksesta, joka on johtanut yhden tai useamman johtavan elintoimintoja ylläpitävän järjestelmän toiminnan häiriintymiseen, minkä kaikki tätä ongelmaa tutkivat tiedemiehet tunnustavat.

Toiseksi, vaikean sepsiksen diagnosoinnissa käytetyn lähestymistavan yksinkertaisuus ja kätevyys (systeemisen tulehdusvasteen kriteerit, infektioprosessi, elinsairauksien diagnosointikriteerit) mahdollistavat enemmän tai vähemmän homogeenisten potilasryhmien tunnistamisen.

Tämän lähestymistavan avulla on voitu päästä eroon sellaisista epäselvästi määritellyistä käsitteistä kuin "septikemia", "septikopyemia", "kroniosepsis" ja "refraktorinen septinen sokki".

R. Bonin ehdottaman sepsiksen ymmärtämisen lähestymistavan käytännön toteutuksessa tärkeimmät saavutukset olivat objektiivisen tiedon hankkiminen sepsiksen epidemiologiasta, mikä ensimmäistä kertaa osoitti, että vaikean sepsiksen esiintymistiheys ylittää sydäninfarktin esiintymistiheyden ja että vaikean sepsiksen kuolleisuus ylittää sydäninfarktin aiheuttaman kuolleisuuden.

Yhtä lailla tärkeämpi ja kenties tärkeämpi tämän lähestymistavan toteuttamisen käytännön tulos oli tieteellisesti perusteltujen vaikean sepsiksen hoitomenetelmien kehittäminen kliinisen epidemiologian ja näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden pohjalta. Barcelonan julistus, joka objektiivisesti määritteli algoritmit vaikeaa sepsistä sairastavien potilaiden hoitamiseksi, mahdollisti lukuisten spekulaatioiden neutraloinnin eri sepsiksen hoitomenetelmien käytöstä. Niinpä erityisesti monia ehdotettuja immunokorrektiomenetelmiä, joita käytetään erittäin laajalti kotimaisessa lääketieteellisessä käytännössä, ei ole vahvistettu. Ainoa menetelmä, joka on saanut teoreettisen perustelun immunokorrektiolle sepsiksessä, on passiivinen immunokorvaushoito. Kliiniset tutkimukset paljastivat

• ristiriitaisia tietoja IgG:tä käytettäessä, mikä ei salli g:n suosittelemista
• hänen valmistelunsa näihin tarkoituksiin. Ainoa, joka on saanut näyttöä
• menetelmä - rikastettujen immunoglobuliinien käyttö, jotka sisältävät IgG:tä, IgM:ää ja IgA:ta.

Venäjällä laajalti käytettyjen kehonulkoisen hemokorrektion menetelmien (hemodialyysi tai jatkuva hemofiltraatio) käyttö on osoitettu vain akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoidossa.

Barcelonan julistuksen tiedot vakavan sepsiksen kuolleisuuden vähenemisestä 25 prosentilla viiden vuoden aikana näyttöön perustuvien hoitoperiaatteiden toteuttamisen seurauksena ovat rohkaisevia. Asiantuntijoiden ponnistelujen tulisi olla suunnattu tämän erittäin vakavan potilasryhmän hoidon tehokkuuden parantamiseen. Nykyään tämä on mahdollista edellyttäen, että eri erikoisalojen tutkijoiden ponnistelut yhdistetään konsensuskonferenssin päätösten ja niiden pohjalta kehitetyn sepsiksen patogeneesiteorian pohjalta. Samaan aikaan on vielä monia ratkaisemattomia kysymyksiä, jotka liittyvät sepsiksen varhaiseen diagnosointiin ja seurantaan sekä sen varhaisen ja tehokkaan ennustamisen mahdollisuuksiin.

Yksi tärkeimmistä positiivisten suuntausten kehittämisen suunnista vaikean sepsiksen hoidossa on immunofysiologinen lähestymistapa, joka keskittyy yksilöllisen systeemisen tulehdusvasteen geneettisesti määrättyjen välittäjien vuorovaikutukseen.

Emme puhu matemaattisesti varmennetusta tulehdusta edistävien ja kompensoivien tulehdusta estävien sytokiinien tasapainosta, vaan välittäjäaineiden vuorovaikutuksesta yhdessä prosessissa, jotka toteuttavat stimuloivia, estäviä, ligandeja, adjuvantteja ja joskus myös määrääviä vaikutuksia. Tässä on kenties sopivaa palauttaa mieleen viime vuosisadalta periytynyt käsitys, että elämä on "välittäjäinstrumenttien orkesterin esittämä sinfonia". Jokaisella partituurin instrumentilla on oma musiikillinen osansa, ja yhdessä ne luovat synkronisen polyfonisen äänen. Silloin syntyy ihme, joka yhdistää säveltäjän luovuuden, kapellimestarin luovan tulkinnan ja kuulijan luovan yksilöllisen havainnoinnin. Systeeminen tulehdusreaktio saa "elämän sinfonian" huipentuman, sen apoteoosin. Ehkä tällainen kuvaannollinen vertailu helpottaa toisaalta yksilöllisen systeemisen infektiotulehduksen immunofysiologian ja toisaalta sepsiksen patogeneesin ymmärtämistä.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]