Sikiön lantion esitys

Sikiön perätila on sikiön asento, jolle on ominaista sikiön lantionpuoleisen pään sijainti pienen lantion sisäänkäynnin tasoon nähden.

Perätilassa sikiö on pitkittäisasennossa, perätila on ulkona ja pää on kohdun pohjan alueella. Perätilassa olemisen esiintymistiheys on 3–3,5 % synnytysten kokonaismäärästä, ja ennenaikaisissa raskauksissa joka viides synnytys tapahtuu kaasuna.

Perätila on sikiön tavanomainen asento raskauden toisen kolmanneksen lopussa. Lantionpään suhteellisen suuren tilavuuden vuoksi päähän verrattuna useimmat sikiöt saavat kuitenkin kefaalisen asendon kolmannella kolmanneksella.

Perätilaisuuden syitä täysiaikaisen raskauden aikana voivat olla: polyhydramnion, monisikiöraskaus, kohdun ja munasarjojen kasvaimet, kohdun lihasjänteyden heikkeneminen, kohdun kehityshäiriöt, istukan eteistyminen, ahdas lantio, sikiön kehityshäiriöt.

Yleisin esitystapa on perätila - 63–75 % kaikista perätilatapauksista. Sekamuotoinen esitystapa - 20–24 %, jalkatila - 11–13 %. Sikiön asento perätilassa määritetään samalla tavalla kuin pääasennossa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Perätilan esityksen luokittelu

Perätila (koukistettu):

• epätäydellinen tai puhtaasti perätila - sikiön pakarat ovat läsnä;
• täysi tai sekaperätila - sikiön pakarat esitetään yhdessä jalkojen kanssa;

Jalan esittely (jatko:

• epätäydellinen (sikiön toinen jalka on läsnä);
• täydellinen (sikiön molemmat jalat on esitetty);
• polven esittely.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Perätilajuovan diagnoosi

Perätilatilan diagnoosi perustuu pääasiassa kykyyn tunnustella sikiön päätä pakaroista.

Ulkoisessa synnytystutkimuksessa on käytettävä Leopoldin tekniikoita:

• ensimmäisellä käynnillä kohdunpohjan alueella havaitaan pyöreä, tiivis, kuulapäinen pää;
• Kolmannessa tapauksessa, pienen lantion suuaukon yläpuolella tai suuaukolla, tunnustellaan sikiön epäsäännöllisen muotoista, pehmeän koostumuksen omaavaa osaa, joka ei värähtele.

Auskultaation aikana sikiön sydämenlyöntejä kuullaan riippuen siitä, onko sikiö navan yläpuolella oikealla vai vasemmalla. Kohdunpohjan korkea asento voi olla havaittavissa.

Perätilaisuuden diagnosointi aiheuttaa yleensä vaikeuksia vatsan etuseinämän lihasten voimakkaassa jännityksessä ja kohdun lisääntyneessä sävyssä, lihavuudessa, kaksosissa ja anenkefaliassa.

Raskauden aikana tehtävässä vaginaalisessa tutkimuksessa sikiön tilava, pehmeärakenteinen osa palpoidaan etummaisen fornixin kautta, joka eroaa tiheämmästä ja pyöreämmästä päästä. 

Synnytyksen aikana tehtävässä sisäisessä synnytystutkimuksessa (kohdunkaulan laajentumisen aikana) on mahdollista tunnustella eri osia esitystavasta riippuen:

• Perätilassa sikiön pehmeä, tilava osa tunnustellaan, pakaraluun tuberkuloosi, ristiluu, peräaukko ja sukupuolielimet määritetään.

Lisäksi:

• epätäydellisen pakaralihaksen taipuman tapauksessa nivuslihaksen taipuminen voidaan määrittää;
• täydelliseen pakarakipuun - jalka tai kaksi jalkaa, jotka sijaitsevat pakaroiden vieressä;
• pakaralihasten tuberkuloosi ja peräaukko sijaitsevat samassa tasossa;
• Jalka tunnustellaan tunnustelemalla jalkaa, jolle on tunnusomaista seuraavat ominaisuudet: kantapään luu, varpaat ovat suorat, lyhyet, isovarvasta ei ole siepattu sivulle ja sen liikkuvuus on rajoitettua, eikä sitä ole tuotu pohjaan.

Ultraääni on informatiivisin diagnostinen menetelmä. Tällä tutkimusmenetelmällä voidaan määrittää paitsi perätilan ulkonäkö myös sikiön paino ja pään asento (koukistettu, ojennettu).

Sikiön kaularangan ja niskakyhmyn välisen kulman perusteella pään asento on neljä mahdollista, mikä on välttämätöntä synnytyksen taktiikan määrittämiseksi perätilassa:

• pää kallellaan, kulma yli 110; - pää hieman ojennettuna" "sotilasasento"
• Pään ojennusaste I, kulma 100–110°; - pää on kohtalaisesti ojennettuna
• II asteen ojennus, kulma 90–100°; - pään liiallinen ojennus, "sikiö katsoo tähtiä"
• Pään ojennus III aste, kulma alle 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Raskauden kulku ja hoito perätilassa

Perätilaraskauden kulku ei eroa pääraskauden kulkusta, mutta komplikaatiot ovat melko yleisiä. Yleisin ja seurauksiltaan epäsuotuisin on kalvojen ennenaikainen repeämä. Useimmissa tapauksissa tämä tapahtuu jalan kohdalla.

Naistenklinikalla synnytystä suoritettaessa sikiön perätilan alustava diagnoosi tehdään 30 raskausviikolla ja lopullinen diagnoosi 37–38 viikolla.

Raskauden 30. viikolla ryhdytään toimenpiteisiin sikiön oman pään ympäri kääntymisen edistämiseksi. Tätä varten suositellaan seuraavaa:

• asento sikiön asentoa vastakkaisella puolella;
• polvi-kyynärpääasento 15 minuuttia 2-3 kertaa päivässä.

32. ja 37. viikon välillä määrätään joukko korjaavia voimisteluharjoituksia jonkin olemassa olevan menetelmän mukaisesti (IF Dikan, II Grishchenko).

Korjaavan voimistelun peruselementit:

• raskaana olevan naisen vartalon kallistaminen sikiön takaosaa kohti;
• alaraajojen taipuminen polven ja lonkan nivelissä samalla kun vartalo taipuu sikiöasentoon;
• selän kaareuttaminen tukien avulla seinäpuihin;
• selän kaareutuminen polvi-kyynärpää-asennossa;
• taivuta alaraajoja polvi- ja lonkkanivelissä selällään makaamalla, vedä polvet vatsaa kohti, käännä lantiota puoliksi taivutetuilla raajoilla kohti sikiöasentoa.

Voimisteluharjoitusten suorittamisen vasta-aiheet:

• raskauden keskeyttämisen uhka;
• istukan etuosa;
• matala istukan previa;
• anatomisesti kapea lantio II-III astetta.

Kun otetaan huomioon raskauden kulun erityispiirteet sikiön perätilassa, näiden raskaana olevien naisten tarkkailuvaiheessa synnytystä edeltävässä klinikassa on tarpeen arvioida kattavasti sikiön ja istukan kompleksin tila käyttämällä nykyaikaisia diagnostisia menetelmiä (ultraääni, Doppler, CTG).

Sikiön ulkoista profylaktista päänsisäistä versiota ei suoriteta synnytystä edeltävillä klinikoilla komplikaatioiden suuren riskin vuoksi:

• istukan ennenaikainen irtoaminen;
• lapsiveden repeämä;
• ennenaikainen synnytys;
• kohdun repeämä;
• akuutti sikiöhäiriö;
• sikiötrauma.

Jos sikiön perätila jatkuu 37–38 raskausviikolla, sairaalahoito synnytyssairaalassa suoritetaan seuraavien ohjeiden mukaisesti:

• monimutkaisen synnytys- ja gynekologisen historian esiintyminen;
• tämän raskauden monimutkainen kulku;
• ekstragenitaalinen patologia:
• mahdollisuus suorittaa sikiön ulkoinen kefaalinen versio.

Tason III sairaalassa tapahtuvassa täysiaikaisessa raskaudessa sikiölle voidaan tehdä ulkoinen päänsisäinen ultraäänitutkimus ennen synnytyksen alkua, jos raskaana oleva nainen on antanut siihen tietoisen suostumuksensa. Ennen ultraäänitutkimusta tehdään sikiön tila (BPP, tarvittaessa Doppler) ja määritetään naisen elimistön valmius synnytykseen.

Sikiön ulkoinen kefaalinen versio

Käyttöaiheet:

• epätäydellinen perätila täysiaikaisen raskauden aikana elävän sikiön kanssa.

Edellytykset:

• arvioitu sikiön paino < 3700,0 g;
• normaalit lantion mitat;
• raskaana olevan naisen tyhjä virtsarakko;
• mahdollisuus suorittaa sikiön sijainnin ja tilan ultraääniseurantaa ennen käännöstä ja sen jälkeen;
• sikiön tyydyttävä tila BPP:n kanssa ja kehityshäiriöiden puuttuminen;
• normaali sikiön motorinen aktiivisuus, riittävä määrä lapsivettä;
• normaali kohdun sävy, ehjä sikiöpussi;
• leikkaussalin valmius tarjota hätäapua komplikaatioiden sattuessa;
• kokeneen pätevän asiantuntijan läsnäolo, joka hallitsee sorvaustekniikat.

Vasta-aiheet:

• raskaudenaikaiset komplikaatiot ulkoisen vaiheen suorittamispäätöksen tekohetkellä (verenvuoto, sikiöaikana ilmenneet ahdinkotilanteet, raskausmyrkytys);
• rasitettu synnytys- ja gynekologinen historia;
• lapsiveden puute tai lapsiveden puute;
• monisikiöraskaus;
• anatomisesti kapea lantio;
• arpimuutosten esiintyminen emättimessä tai kohdunkaulassa;
• III asteen pään laajennus ultraäänitietojen mukaan;
• istukan etuosa;
• vakava ekstragenitaalinen patologia;
• kohdun arpi, liimautumissairaus;
• sikiön kaulan vesipää ja kasvaimet;
• kohdun kehityshäiriöt;
• kohdun ja lisäkkeiden kasvaimet.

Sikiön ulkoisen kefaalisen version tekniikka:

• naisen asento kyljellään, 30–40° kallistus sikiön takaosaa kohti;
• sikiön pakarat siirretään pois pienen lantion sisäänkäynniltä lääkärin kämmenet työnnetään häpyluun ja sikiön pakaroiden väliin;
• Siirrä sikiön pakarat varovasti sikiön asentoa kohti:
• siirrä sikiön pää vastakkaiselle puolelle kuin asento;
• Kierto suoritetaan siirtämällä sikiön päätä kohti pienen lantion suuaukkoa ja pakaroita kohti kohdun pohjaa.

Jos ensimmäinen rotaatioyritys epäonnistui, toisen suorittaminen ei ole tarkoituksenmukaista. Ottaen huomioon ennaltaehkäisevän rotaation suuren epäonnistumisprosentin ja vakavien komplikaatioiden riskin, on tarpeen määritellä selkeästi rotaation suorittamisen käyttöaiheet ja vasta-aiheet.

[ 10 ], [ 11 ]

Kiireellisen synnytyksen kulku ja hallinta perätilassa

Synnytyksen kulun erityispiirteisiin perätilassa on mahdollisten komplikaatioiden suuri riski. Synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa ovat mahdollisia: lapsiveden ennenaikainen ja aikainen puhkeaminen, sikiön pienten osien ja napanuoran laskeuma, synnytyksen heikkous, sikiövaivat, kohdun limakalvontulehdus synnytyksen aikana. Toisessa vaiheessa - sikiön käsivarsien taaksepäin kääntyminen, takaapäin katsomisen muodostuminen, kohdunkaulan kouristus, sikiövaurio, synnytyskanavan vaurio.

Käsivarren heittämisessä on kolme astetta: I - käsivarsi on korvan edessä; II - korvan tasolla; III - sikiön korvan takana. Useimmiten näissä tapauksissa vakava sikiövamma johtuu pitkittyneestä pään synnytyksestä.

Karkotusjakso ansaitsee erityistä huomiota, sillä sen virheellinen hoito voi johtaa vakaviin synnytysvammoihin tai jopa sikiön kuolemaan.

Perätilasynnytyksen aikana on neljä vaihetta:

1. sikiön syntymä napaan asti;
2. sikiön syntymä lapaluiden alakulmaan;
3. kahvojen syntymä;
4. sikiön pään syntymä.

Sikiön synnytyksen biomekanismi perätilassa koostuu seuraavista kohdista:

• ensimmäinen hetki on pakaroiden asettaminen ja laskeminen, kun taas niiden pakaroiden poikittainen koko työnnetään yhteen pienen lantion vinoista mitoista;
• toinen hetki on pakaroiden sisäinen pyöriminen, jotka liikkuvat leveästä osasta kapeaan osaan ja asetetaan kaasun pohjalle suorassa koossa, etumainen pakara lähestyy häpyluun symphysisiä, selkä ristiluuhun;
• kolmas momentti on selkärangan sivuttaistaivutus lanne-ristiluun alueella. Kiinnityspiste muodostuu etupakaran symphyysin alareunan ja suoliluun reunan väliin. Takapakara syntyy ensin, sitten etupakara. Lantiopään syntymän jälkeen vartalo suoristuu, sikiö syntyy napaan, sitten lapaluiden alakulmaan kääntyen takaisin eteenpäin;
• neljäs hetki on hartioiden sisäinen kierto (sen poikittaisen koon siirtyminen vinosta koosta suoraan), etuolkapää kiinnitetään häpyluun alle akromiaalisen prosessin avulla;
• Viides momentti on selkärangan sivuttaiskääntö kohdunkaulan ja rintaelinkalan alueella. Kiinnityskohta on symphysis-liitoksen alareunan ja sikiön lapaluun akromiaalisen ulokkeen välissä. Takaolkapään syntyminen tapahtuu ja sitten etummaisen olkapään syntyminen suoraan lantiosta poistumistason kokoon nähden;
• kuudes momentti on pään sisäinen pyöriminen. Sagittaalinen ommel kulkee pienen lantion ulostulon suoraan kokoon, suboccipital fossa kiinnitetään pubiksen alle;
• seitsemäs hetki on pään taivutus kiinnityskohdan ympärille ja sen syntyminen.

Jalkojen esittelyn tapauksessa synnytyksen biomekaniikka on sama, vain jalat, eivät pakarat, tulevat ensin sukupuolielinten raosta.

Synnytyssairaalassa esiintyvien komplikaatioiden ehkäisemiseksi synnytyssairaalassa sikiön perätilassa oleville naisille on tarpeen määrittää synnytyksen hallintasuunnitelma, eli tutkimuksen suorittamisen jälkeen optimaalisen synnytyksen kysymys päätetään yksilöllisesti, mikä riippuu:

• raskaana olevan naisen ikä;
• raskauden aika;
• samanaikainen ekstragenitaalinen ja sukupuolielinten patologia;
• synnytyskomplikaatiot;
• äidin kehon valmius synnytykseen;
• lantion mitat;
• sikiön kunto, sen paino ja sukupuoli;
• perätilan esittelyn tyypit;
• sikiön pään laajentumisen aste.

Suotuisia synnytystilanteita, joissa synnytys voidaan suorittaa luonnollisen synnytyskanavan kautta, ovat:

• raskaana olevan naisen ja sikiön tyydyttävä tila;
• äidin ja sikiön lantion kokojen täydellinen suhde;
• äidin kehon riittävä biologinen valmius synnytykseen;
• puhtaan perätilan tai sekamuotoisen perätilan esiintyminen;
• taivutettu sikiön pää.

Konservatiivisessa synnytyksen hoidossa on välttämätöntä:

• arvioi indikaatiot ja varmista, että kaikki tarvittavat edellytykset turvalliselle synnytykselle luonnollisen synnytyskanavan kautta ovat olemassa, eikä keisarileikkaukselle ole indikaatioita;
• seurata synnytyksen ensimmäisen vaiheen kulkua pitämällä partogrammia ja tallentamalla CTG:tä 15 minuutin ajan kahden tunnin välein;
• kalvojen repeämisen sattuessa suorita kiireellisesti sisäinen synnytystutkimus napanuoran laskeuman poissulkemiseksi;
• Toinen synnytysvaihe tulisi suorittaa mobilisoidulla laskimolla 5 BD-oksitosiinin laskimonsisäiseksi antamiseksi 500 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta (enintään 20 tippaa minuutissa) anestesialääkärin ja neonatologin läsnä ollessa;
• episiotomian suorittaminen ohjeiden mukaan (jos väliliha ei veny hyvin); subpudendaalinen anestesia (C).

Suunniteltu keisarileikkaus suoritetaan seuraavien ohjeiden mukaisesti:

• odotettu sikiöpaino on 3700 g tai enemmän;
• sikiön jalan esittely;
• pään laajennus, luokka III ultraäänitietojen mukaan;
• sikiön kaulan kasvaimet ja vesipää.

Keisarileikkaustekniikka ja anestesia sikiön perätilassa eivät eroa pään perätilassa tehtävistä leikkauksista. Sikiö otetaan ulos nivuspoimusta (puhdas perätila) tai edessä olevasta jalasta. Pää tuodaan ulos Morisot-Levre-LaChapelle -tekniikoita muistuttavilla menetelmillä.