Perätilasynnytyksen diagnoosi

Perätilatilan diagnosointi on joskus vaikeaa. Kohdun pohjan korkea asento, joka ulottuu xiphoid-lisäkkeen tasolle, on yksi perätilatilan merkeistä. Kohdun pohjassa havaitaan pyöreä, tiivis, kuulanmuotoinen pää. Kohdun alaosassa, lantion sisäänkäynnin yläpuolella, tunnustellaan epäsäännöllisen muotoinen pehmeä, paikoin tiheämpi, suuri osa, joka on hieman liikkuva, ei kuulanmuotoinen ja kulkee suoraan selän tasoon. Sikiön sydämenlyönti kuuluu yleensä selkeämmin navan yläpuolella sijainnista riippuen.

Perätila-asennon ja -tyypin määrittäminen tehdään samalla tavalla kuin kefaalisen esityksen tapauksessa eli sikiön takaosaa pidettäessä.

Diagnostisiin tarkoituksiin on suositeltavaa käyttää sikiön fono- ja EKG-tutkimusta sekä ultraäänitutkimusta. Epäselvissä tapauksissa, monimutkaisen raskauden aikana (polyhydramnios, lihavuus, vatsalihasjännitys, toksikoosi jne.), erityisesti keisarileikkauksesta päätettäessä, raskauden lopussa sikiön paikan ja sijainnin selvittämiseksi on suositeltavaa tehdä vatsan röntgenkuvaus ja määrittää sikiön paino.

Sikiön perätila-asennon diagnoosi synnytyksen aikana varmistetaan emättimen tutkimuksella, erityisesti kun kohdunkaulan suuaukko on riittävästi laajentunut (vähintään 4–5 cm) ja sikiön virtsarakko puuttuu. Perätila-asento (pakara, jalkaterä) määräytyy istuinluun ja häntäluun sijainnin perusteella, ja sikiön asento ja tyyppi määritetään.

Emätintutkimus tulee suorittaa erittäin huolellisesti, sillä karkea tutkimus voi vahingoittaa sikiön sukupuolielimiä ja peräaukkoa. Perätila voidaan joskus sekoittaa kasvojen etummaiseen asentoon. Tunnusteleva merkki on suuren sarvennoisen sijainti (tunnustelu) etummaisessa pakaralihaksessa, joka laskeutuu ensimmäisenä pieneen lantioon. Tutkimusta ei pidä suorittaa työntämisen aikana.

On myös erittäin tärkeää erottaa sikiön esijalka sikiön käsivarresta. Tässä tapauksessa on keskityttävä peukaloon, joka on erillään kädestä, ja kantaluun kyhmyn olemassaoloon tai puuttumiseen. Polvi eroaa kyynärpäästä pyöreämmän muotonsa ansiosta.

Ottaen huomioon, että sikiön paino perätilassa on merkittävä tekijä synnytyksen hallinnasta päätettäessä, sikiön arvioitu paino tulisi määrittää kaikille synnyttäville naisille, joilla on täysiaikainen raskaus, A. V. Rudakovin mukaan tai laitteistomenetelmin (ultraäänitutkimus, magneettikuvaus, pelvimetria tietokonetomografialla jne.).

Perätilasvauvojen hoito on muuttunut viime vuosina. Ennen vuotta 1970 useimmat perätilavauvat syntyivät vaginaalisesti. Vuoden 1970 jälkeen useimmat perätilavauvat syntyivät vatsan kautta.

Kefaalisiin synnytyksiin verrattuna perätilasynnytyksiin liittyy 13 kertaa useammin sikiötraumoja, 5–20 kertaa useammin napanuoran laskeumia ja 3–8 kertaa useammin kohdunsisäistä hypoksiaa. Ennenaikaisuuden esiintyvyys on 16–33 %. Sekaperätilassa perinataalikuolleisuus on korkeampi kuin puhtaassa perätilassa napanuoran laskeuman lisääntyneen esiintyvyyden vuoksi. Lisäksi sekatilassa pienipainoisia vauvoja syntyy kaksi kertaa useammin kuin puhtaassa perätilassa. On otettava huomioon, että lääkärille, jolla ei ole riittävästi kokemusta, operatiivinen synnytys on perustellumpi, koska taitamaton perätilassa synnytys voi johtaa sikiötrauman lisääntyneeseen esiintyvyyteen, minkä vuoksi on tarpeen vahvistaa nuorten synnytyslääkäreiden ja gynekologien käytännön koulutusta. Perinataalikuolleisuus perätilassa syntyneissä alaraajoissa on 5 kertaa suurempi kuin kefaalisissa synnytyksissä.

Viimeisten 30 vuoden kirjallisuusaineiston analyysi osoittaa, että lasten perinataalisiin menetyksiin on periaatteessa neljä pääasiallista syytä:

• ennenaikainen syntymä, jolla on alhainen syntymäpaino, 25 %:ssa kaikista perätilatapauksista (sikiön paino alle 2500 g);
• synnynnäiset epämuodostumat - jopa 6 prosentilla vastasyntyneistä lapsista on sikiön epämuodostumia;
• napanuoran silmukoiden laskeuma - jopa 10 % jalkaterässä ja jopa 5 % puhtaassa perätilassa synnytyksen aikana;
• Synnytystrauma - olkapääpunoksen halvaus, solisluiden ja pitkien luiden murtumat, pehmytkudosvammat, kammionsisäiset verenvuodot, joihin liittyy vaikeuksia sikiön poistamisessa lantion päästä. Emätinsynnytys, jossa pää on kohdussa, liittyy myös merkittävään perinataalikuolleisuuteen ja -sairastuvuuteen. Vielä suhteellisen äskettäin synnytyslääkärit pyrkivät vähentämään perinataalikuolleisuutta parantamalla perätilassa synnytyksen tekniikkaa, sikiön poistamista lantion päästä, suorittamalla pään profylaktista ulkoista poistoa sekä alfa-adrenergisten agonistien kanssa että ilman niitä täysiaikaisena raskautena, käyttämällä röntgenpelvimetriaa ja pisteyttämällä riskitekijöitä raskauden lopussa.

Vatsasynnytys on ratkaissut napanuoran puristumisen ja laskeuman sekä synnytystrauman ongelman, mutta ei ole poistanut vakaviin synnynnäisiin epämuodostumiin tai vaikeaan ennenaikaisuuteen liittyvää perinataalikuolleisuutta. Siksi nykyaikaiset synnytyslääkärit ovat tulleet yleiseen johtopäätökseen, että perätilassa olevien raskaana olevien naisten huolellinen valinta sekä vaginaaliseen synnytykseen että keisarileikkaukseen aiheuttaa minimaalisen riskin sekä äidille että sikiölle ja vastasyntyneelle.

Kotimaisessa kirjallisuudessa on tutkittu synnytysvalmiuden muodostumisen piirteitä raskaana olevilla naisilla, joilla on sikiön perätila, korjaavan voimistelun tulosten perusteella, ja on ehdotettu kattavaa menetelmää sikiön virheellisten asentojen ja perätila-asentojen korjaamiseksi synnytyksen aikana. On kehitetty versio terapeuttisten harjoitusten sarjasta.

Sikiön ulkoisen profylaktisen päänsisäisen version tekniikka. Leikkauksen suorittamisen edellytykset:

• kesto vähintään 35-36 viikkoa;
• riittävä sikiön liikkuvuus;
• jännityksen puuttuminen kohdussa ja vatsan seinämässä;
• sikiön sijainnin tarkka diagnoosi.

On muistettava, että perätilapotilaiden esiintymistiheys on verrannollinen raskausikään. 30. raskausviikkoon asti se saavuttaa 35 %, kun taas raskauden lopussa se on enää 3 %. Eniten kiertoja tehdään 34. raskausviikolla. Jos raskausviikko on yli 34 viikkoa, on tehtävä ultraäänitutkimus sikiön synnynnäisten epämuodostumien, kuten anenkefalian ja vesipään, sekä sikiön hypotrofian selvittämiseksi. Kokeneen synnytyslääkärin tulisi tehdä sikiön ulkoinen ultraääni yhden tai useamman kerran raskausviikon 32 ja 36 välillä.

Ultraäänitietojen perusteella on tarpeen määrittää perätila ja istukan sijainti. 33. raskausviikon jälkeen sikiön asento pysyy vakaana 95 %:ssa tapauksista. Sikiön pään yläpuolella tapahtuvan rotaation onnistumisprosentti ilman tokolyysiä ennen 34. raskausviikkoa on 75 %, 34. raskausviikon jälkeen vain 45 %. Onnistuneen rotaation kokonaisfrekvenssi on noin 60 %. Siksi nykyoloissa noin 75 % perätilasta kärsivistä raskaana olevista naisista synnytetään keisarileikkauksella.

Useat nykyajan synnytyslääkärit käyttävät sikiön ulkoista obstetristä asettamista pään päälle tokolyysillä, erityisesti 37. raskausviikolla ja sen jälkeen. Ennen tätä asettamista annetaan beeta-adrenergisiä agonisteja tiputuksena laskimoon (esimerkiksi terbutaliinia annoksella 5 mikrog/min tai ritodriinia annoksella 0,2 mg/min). Kohdun rentoutumista pidetään riittävänä, jos sikiön osien esteetön palpaatio kohdun seinämän läpi on varmistettu. Epäsuotuisimmat ennustetekijät ovat pakaroiden laskeutuminen lantio-onteloon ja sikiön selän taaksepäin rotaatio.

Perätilapotilaiden esiintyvyyden vähentämiseksi suosittelemme seuraavaa sikiön rotaatiomenetelmää: 30. raskausviikon jälkeen raskaana oleva nainen asetetaan selinmakuulle kahdesti päivässä tyhjään vatsaan (aamulla ja illalla) lantio koholla. Tätä varten ristiluun alle asetetaan enintään 30 cm korkea tyyny ja lantiota hieman abduktoiden tehdään lievä Trendelenburg-asento. Tässä asennossa raskaana oleva nainen on täysin rentoutuneessa tilassa, hengittää syvään ja tasaisesti 10–15 minuutin ajan; raskaana oleva nainen tekee tätä harjoitusta kotona 2–3 viikon ajan (jopa 35. raskausviikkoon asti). Menetelmän korkea hyötysuhde (90 %) on todettu. Yksinkertaisuus ja komplikaatioiden puuttuminen, joita voi esiintyä profylaktisessa ulkoisessa versiossa (tokolyysillä tai ilman), antavat meille mahdollisuuden suositella sitä tehokkaimpana, yksinkertaisimpana ja helpoimpana kotihoitomenetelmänä.

Yksi yleisimmistä perätilavaiheen komplikaatioista raskauden aikana on kalvojen ennenaikainen repeämä, joka johtuu kontaktivyön puuttumisesta. Siksi raskaana olevat naiset, joilla on perätila ja raskaus etenee normaalisti eikä ole ollut sukupuolielinten ulkopuolisia sairauksia, on sijoitettava sairaalaan patologian osastolle 7–10 päivää ennen synnytystä. Raskaana olevat naiset, joilla on monimutkainen synnytyshistoria, I–II asteen lantion ahtauma, suurikokoinen sikiö, sukupuolielinten ulkopuolisia tai muita sairauksia, sekä yli 30-vuotiaat ensisynnyttäjät on sijoitettava sairaalaan 2–3 viikkoa ennen synnytystä.

Synnytystä edeltävä sairaalahoito mahdollistaa useiden diagnostisten, ennaltaehkäisevien ja terapeuttisten toimenpiteiden toteuttamisen sikiön perätilassa. Lisäksi, jos biologista valmiutta synnytykseen täysiaikaisen raskauden aikana ei ole, raskaana olevat naiset valmistetaan asianmukaisesti ja laaditaan suunnitelma synnytyksen järkevimmäksi hoitamiseksi.

Useat kirjoittajat ehdottavat, että synnytystapaa, luonnollista vai vatsaontelon kautta tapahtuvaa, päätettäessä tulisi käyttää ohjenuorana ennusteindeksin pisteytystä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]