Selkärangan subduraali- ja epiduraaliabskessit

Selkäydinsubduraali- ja epiduraalipaise on mätäkertymä subduraali- tai epiduraalitilassa, joka aiheuttaa selkäytimen mekaanista puristusta.

Selkärangan subduraali- ja epiduraalipaiseet esiintyvät yleensä rinta- ja lannealueella. Infektion pesäke voidaan yleensä tunnistaa. Se voi olla kaukainen (esim. endokardiitti, furunkkeli, hammaspaise) tai proksimaalinen (esim. nikamaluun osteomyeliitti, painehaavat, retroperitoneaalinen paise). Ne voivat syntyä spontaanisti, levitä hematogeenisesti ja olla usein toissijaisia virtsatieinfektiolle, joka ulottuu epiduraalitilaan Batsonin hermopunoksen kautta. Epiduraalipaiseet esiintyvät yleisimmin selkäytimen instrumentoinnin, mukaan lukien leikkauksen ja epiduraalisten hermopuudutusten, jälkeen. Kirjallisuuden mukaan steroidi-injektio epiduraalitilaan johtaa immuunisuppressioon ja epiduraalipaiseiden esiintyvyyden lisääntymiseen. Vaikka teoriassa uskottavaa, tilastollinen näyttö (ottaen huomioon, että Yhdysvalloissa tehdään tuhansia epiduraalipistoksia päivittäin) kyseenalaistaa tämän näkemyksen. Noin kolmasosassa tapauksista syytä ei voida määrittää. Yleisin selkärangan subduraali- ja epiduraalipaiseen syy on Staphylococcus aureus, jota seuraavat Escherichia coli ja sekalaiset anaerobiset mikrobit. Harvoin syynä voi olla rintarangan tuberkuloottinen paise (Pottin tauti). Se voi esiintyä missä tahansa selkärangan ja kallon osassa.

Oireet alkavat paikallisella tai radikulaarisella selkäkivulla ja perkussiokivuilla, jotka vähitellen voimistuvat. Kuumetta esiintyy yleensä. Selkäytimen ja hevosen juurien puristumista voi kehittyä, mikä aiheuttaa alaraajojen halvaantumista (cauda equina -oireyhtymä). Neurologinen puutos voi pahentua tuntien ja päivien kuluessa. Alikuumeinen lämpötila ja yleisoireet, kuten huonovointisuus ja ruokahaluttomuus, etenevät vaikeaksi sepsikseksi, johon liittyy korkea kuume, jäykkyys ja vilunväristykset. Tässä vaiheessa potilaalle kehittyy motorisia ja sensorisia puutteita sekä virtsarakon ja suolen vaurioiden oireita hermojen puristumisen seurauksena. Paiseen levitessä verenkierto selkäytimen vaurioituneelle alueelle häiriintyy, mikä johtaa iskemiaan ja hoitamattomana infarktiin ja peruuttamattomaan neurologiseen puutokseen.

Diagnoosi vahvistetaan kliinisesti selinmakuuasennossa voimistuvalla selkäkivulla, jalkojen halvauksella, peräsuolen ja virtsarakon toimintahäiriöillä, erityisesti kuumeen ja infektion yhteydessä. Diagnoosi tehdään magneettikuvauksella. Verinäytteestä on tutkittava bakteeriviljely ja tulehduspesäkkeet. Lannepunktio on vasta-aiheinen, koska se voi aiheuttaa paiseen tyräytymisen ja selkäytimen puristumisen lisääntymisen. Rutiiniröntgenkuvaus on aiheellinen, mutta se paljastaa osteomyeliitin vain 1/3:lla potilaista.

Kaikilla potilailla, joilla epäillään epiduraalipaisetta, on tehtävä laboratoriokokeet, mukaan lukien täydellinen verenkuva, punasolujen sedimentaationopeus ja veren kemia. Lisäksi kaikille potilaille, joilla on prepositiivinen epiduraalipaise, on tehtävä veri- ja virtsaviljely, jotta antibioottihoito voidaan aloittaa välittömästi tutkimuksen aikana. Gram-värjäys ja viljely ovat välttämättömiä, mutta antibioottihoitoa ei pidä viivästyttää, ennen kuin nämä tulokset ovat saatavilla.

Hoidon nopea aloittaminen on välttämätöntä, jotta voidaan ehkäistä seuraukset, kuten peruuttamattomat neurologiset puutteet tai kuolema. Epiduraalipaiseen hoidon tavoitteet ovat kaksitahoiset: infektion hoito antibiooteilla ja paiseen tyhjentäminen hermorakenteisiin kohdistuvan paineen lievittämiseksi. Koska useimmat epiduraalipaiseen tapaukset johtuvat Staphylococcus aureuksesta, antibioottihoito, kuten vankomysiini, joka on tehokas stafylokokkeja vastaan, tulee aloittaa välittömästi veri- ja virtsaviljelyjen ottamisen jälkeen. Antibioottihoitoa voidaan säätää viljely- ja herkkyystulosten perusteella. Kuten todettiin, antibioottihoitoa ei pidä viivyttää ennen kuin lopullinen diagnoosi on tehty, jos erotusdiagnoosissa otetaan huomioon epiduraalipaise.

Pelkät antibiootit ovat harvoin tehokkaita, vaikka diagnoosi tehtäisiin taudin varhaisessa vaiheessa; paiseen drenaaatio tarvitaan tehokkaaseen toipumiseen. Epiduraalipaiseen drenaaatio tehdään yleensä dekompressiivisella laminektomialla ja sisällön tyhjentämisellä. Kirurgiset radiologit ovat viime aikoina onnistuneet drenaamaan epiduraalipaiseita perkutaanisesti käyttämällä drenaakatetreja TT- ja MRI-ohjauksessa. Sarjatut TT- ja MRI-kuvat ovat hyödyllisiä myöhemmässä vaiheessa; skannaus tulee toistaa välittömästi ensimmäisten neurologisen heikkenemisen oireiden ilmetessä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Erotusdiagnoosi

Epiduraalipaiseen diagnoosi tulee epäillä ja sulkea pois kaikilla selkäkipua ja kuumetta sairastavilla potilailla, erityisesti jos potilaalle on tehty selkäleikkaus tai epiduraalipuudutus kirurgisen anestesian tai kivunlievityksen vuoksi. Muita erotusdiagnoosissa huomioon otettavia patologisia tiloja ovat selkäytimen itsensä sairaudet (demyelinisoivat sairaudet, syringomyelia) ja muut prosessit, jotka voivat puristaa selkäydintä ja hermojuurien kohtia (metastaattinen kasvain, Pagetin tauti ja neurofibromatoosi). Yleissääntönä on, että ilman samanaikaista infektiota mikään näistä sairauksista ei yleensä aiheuta kuumetta, ainoastaan selkäkipua.

Epiduraalipaiseen diagnosoimatta jättäminen ja nopea ja perusteellinen hoito voi johtaa katastrofiin sekä lääkärille että potilaalle.

Epiduraalipaiseen liittyvät oireettomat neurologiset puutteet voivat tuudittaa lääkärin turvallisuuden tunteeseen, joka voi aiheuttaa potilaalle peruuttamatonta haittaa. Jos paisetta tai muuta selkäytimen puristusta aiheuttavaa syytä epäillään, tulee noudattaa seuraavaa algoritmia:

• Välitön veren ja virtsan keräys viljelyä varten
• Staphylococcus aureukseen vaikuttavan suuren annoksen antibioottihoidon välitön aloittaminen
• Käytettävissä olevien kuvantamistekniikoiden (MRI, TT, myelografia) välitön käyttö selkäytimen puristuksen (kasvaimen, paiseen) varmistamiseksi
• Jos yhtäkään edellä mainituista toimenpiteistä ei ole tehty, potilas on kuljetettava välittömästi erikoistuneeseen keskukseen.
• Uusintatutkimus ja kirurgin konsultaatio, jos potilaan neurologinen tila heikkenee

Diagnoosin viivästyminen altistaa sekä potilaan että lääkärin huonoille hoitotuloksille. Lääkärin tulisi harkita epiduraalipaisetta kaikilla selkäkipuja ja kuumetta sairastavilla potilailla, kunnes toinen diagnoosi on vahvistettu, ja hoitaa sitä asianmukaisesti. Yhden negatiivisen tai epäselvän kuvantamistuloksen liiallinen hyödyntäminen on virhe. Sarjakuvaukset tietokonetomografiassa ja magneettikuvauksessa ovat aiheellisia, jos potilaan neurologinen tila heikkenee.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]