Stenosoiva laryngotrakeiitti (kruppi-oireyhtymä)

Stenosoiva kurkunpään ja välikorvan tulehdus on yksi yleisimmistä lasten (3 kuukaudesta 3 vuoteen) hätätiloista, johon liittyy kurkunpään oireyhtymä. Kurkunpään oireyhtymä lapsilla (vanhanaikainen kurkunpää - kähentää) voi kehittyä missä tahansa iässä, mutta useimmiten kahden ensimmäisen elinvuoden aikana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa stenoosia aiheuttavan kurkunpään ja trakeiitin?

Stenoottista kurkunpään ja trakeiitin eli croupin esiintyvyyttä ovat viime vuosina hallinneet akuutit hengitystieinfektiot: influenssa, parainfluenssa, respiratorinen synkytiaali-infektio (RS), adenovirusinfektio jne. Suunielun kurkkumätä croupin aiheuttajana on nykyään hyvin harvinainen. Crouppi voi kehittyä herpesinfektion (aftaisen stomatiitti), tuhkarokon ja vesirokon yhteydessä. Ylähengitysteiden pienen halkaisijan vuoksi pienillä lapsilla jo lievä limakalvon turvotus johtaa niiden luumenin voimakkaaseen kaventumiseen ja lisääntyneeseen ilmavirtausvastukseen.

Taudin aiheuttajat:

• influenssa A -virus;
• parainfluenssaviruksen tyypit I ja II;
• RS-infektio;
• adenovirusinfektio;
• kurkkumätä;
• muut bakteeri-infektiot;
• myrkytyksen aiheuttama kemiallinen palovamma.

Stenosoiva kurkunpään ja trakeiitin aiheuttaa ääniraon alapuolelle, subglottiseen tilaan kehittyvä tulehduksellinen turvotus. Lisäksi merkittäviä ovat hengitysteiden luumeniin kertyvä erite ja kurkunpään lihasten kouristus, joka lisääntyy hypoksian myötä.

Muita lantionpohjan syitä

Akuuttia bakteeriperäistä trakeiittia (ABT) kutsutaan myös akuutiksi märkäiseksi ahtaumaiseksi, tukkeuttavaksi kurkunpään ja trakeobronkiitiksi, sekundaariseksi tai myöhäiseksi kurkunpääntulehdukseksi. Sen etiologiassa pääroolissa on Staphylococcus aureus, vähäisemmässä määrin Pfeifferin basilli, pneumokokki. ABT syntyy märkäisen infektion kerrostuessa kurkunpään ja henkitorven limakalvon akuutin virusvaurion päälle. Kotimaisessa kirjallisuudessa sitä kuvataan sekundaariseksi kurkunpääntulehdukseksi akuuteissa hengitystieinfektioissa, influenssassa, tuhkarokossa jne.

Crouppia esiintyy useammin yli 3-vuotiailla lapsilla. Sille on ominaista korkea ruumiinlämpö, joka kestää pitkään ja on usein remittoivaa tai hektistä, croupin oireiden asteittainen lisääntyminen ja niiden hidas käänteinen kehitys; verestä havaitaan leukosytoosia ja neutrofiliaa, ysköksestä eristetään stafylokokkeja.

Hoitoon kuuluu hapen antaminen, mukolyyttien (trypsiini, kymopsiini, DNAse jne.) inhalaatio, suuriannoksinen suonensisäinen antibioottihoito (suojatut penisilliinit, 2.-3. sukupolven kefalosporiinit), usein yhdistelmänä, stafylokokki-hyperimmuunilääkkeet sekä IT nestetasapainon ja vieroitushoidon ylläpitämiseksi. Märkiviä komplikaatioita kehittyy usein: keuhkokuume, pleuriitti, paise, sepsis jne.

Croup-oireyhtymää tai sen kliinistä jäljitelmää havaitaan myös useissa sairauksissa, joiden oikea-aikaiseksi havaitsemiseksi on tarpeen suorittaa välittömästi erotusdiagnostiikka ja sen jälkeen spesifinen hoito.

Kurkunpään kurkkumätä on klassinen esimerkki tulehduksellisesta kurkunpääntulehduksesta, kurkunpään ahtaumasta, jonka mekanismi perustuu limakalvojen turvotukseen, kurkunpään lihasten kouristuksiin ja fibriinisten kalvojen läsnäoloon, jotka pienentävät merkittävästi hengitysteiden luumenia. Paikallista tai laajalle levinnyttä kurkunpään kurkkumätää havaitaan tällä hetkellä aikuisilla potilailla tai rokottamattomilla pikkulapsilla. Kurkunpään ahtauma etenee vähitellen ja tasaisesti tukehtumisvaiheeseen. Kurkkumätätaudin tärkein hoitokeino on antitoksisen antidifteria-seerumin antaminen kokonaisannoksella 30–60 tuhatta yksikköä iästä riippumatta 1–2 päivän ajan.

Nielun takaosan paise kehittyy usein imeväisillä ja pikkulapsilla akuuttien hengitystieinfektioiden taustalla Haemophilus influenzae -bakteerin aiheuttaman bakteeri-infektion lisäyksen vuoksi. Tästä johtuva nielun takaseinämän pullistuma estää ilman kulkua ja jäljittelee usein kurkunpään ahtauman tai EG:n kliinisiä oireita. Nielun tutkimuksessa voidaan havaita limakalvon hyperemia ja sen pullistuma nieluun. Radiologisesti kaulan lateraalisessa projektiossa havaitaan nielun takaosan tai henkitorven takaosan tilan suurenemista.

Taudin alussa suuret penisilliiniannokset sekä puolisynteettiset penisilliinit ja kefalosporiinit ovat tehokkaita. Tarvittaessa suoritetaan kirurginen toimenpide.

[ 4 ]

Stenosoivan kurkunpään ja trakeiitin oireet

Stenosoivaa kurkunpään ja trakeiittia esiintyy pääasiassa 1–6-vuotiailla lapsilla hengitystieinfektion 1.–2. päivänä. Se kehittyy kurkunpään turpoamisen seurauksena ääniraon alapuolella, mikä ilmenee sisäänhengitysstridorina. Äänihuulten turvotus ilmenee dysfoniana (äänen käheytenä).

Hengitysteiden halkaisijan pienenemisen seurauksena ilmavirtauksen vastus kasvaa ja hengitystyö lisääntyy: takykardia, lisälihasryhmien osallistuminen hengitystyöhön. Tukkeuman edetessä kaasujen vaihto voi häiriintyä, minkä jälkeen voi kehittyä hypoksemiaa, syanoosia ja hiilidioksidin kertymistä. Nämä ovat myöhäisiä merkkejä croupista – merkkejä hengitysteiden täydellisestä tukkeutumisesta ja hengityspysähdyksestä.

Stenoivan kurkunpään ja trakeiitin oireet kehittyvät usein yöllä. Tyypillisiä piirteitä ovat sisäänhengityshengenahdistus - pitkittynyt, äänekäs sisäänhengitys, dysfonia (käheä ääni ja karhea, "haukkuva" yskä) tai afonia (äänen menetys ja hiljaisen yskän esiintyminen). Ylähengitysteiden ahtauman lisääntyessä hengenahdistus ja apulihasten osallistuminen hengitykseen lisääntyvät, rintakehän taipuisat alueet vetäytyvät sisäänhengityksen aikana, esiintyy syanoosia, valtimoiden hypoksemiaa, johon liittyy hiilidioksidin kertymistä ja kooman kehittymistä, tukehtumista.

V. F. Uchaikinin havaintojen mukaan ahtautuvan kurkunpääntulehduksen synnyssä lapsilla, joilla on ahtautuva kurkunpääntulehduksen, kurkunpään ja henkitorven limakalvojen allerginen alttius ja niiden lisääntynyt herkkyys ärsykkeille, jopa ilmavirralle, ovat tietyssä määrin tärkeitä.

Stenoivan kurkunpään ja trakeiitin vaikeusaste määräytyy ylähengitysteiden ahtautumisasteen eli kurkunpään ahtauman perusteella. Kurkunpään ahtaumaa on neljä astetta. Ensimmäisen asteen ahtaumassa äänekästä hengitystä (sisäänhengityksessä) havaitaan vain, kun lapsi on levoton ja hänen motorinen aktiivisuutensa lisääntyy; toisen asteen ahtaumassa hengitysvajaus, sisäänhengityshengenahdistus ja apulihasten osallistuminen hengitykseen havaitaan myös unen aikana, jolloin lapsi muuttuu levottomaksi. 8a02 ei laske alle 90 %, havaitaan metabolista asidoosia ja kohtalaista hypokapniaa. Kolmannen asteen ahtaumassa lapsi ei juurikaan nuku ilmanpuutteen ja tukehtumisen tunteen vuoksi. Hengenahdistus muuttuu sekamuotoiseksi (sisäänhengitys-uloshengitys), ilmenee akrosyanoosia. Lapsen hengityksen aikana käyttämät ponnistelut ovat maksimaaliset (hiukset kastuvat hiestä), mutta ne eivät takaa kaasujen vaihtotasapainoa. PaO2-arvo laskee alle 90 %, metabolinen asidoosi lisääntyy ja hypokapnia alkaa väistyä hyperkapniasta. Lapsen fyysisen voiman uupumuksen ja tukehtumisen uhka on todellinen.

Kurkunpään ahtauman kliiniset ilmentymät sen vakavuudesta riippuen

Tutkinto	Oireet
Minä	Karkea, "haukkuva" yskä, käheys, äänekäs hengitys sisäänhengitysvaiheessa. Apulihakset eivät osallistu hengitykseen, hengitysvajaus ilmenee, kun lapsi on levoton.
II	Hengitys on äänekästä, kuuluu etäältä, rintakehän taipuisat alueet vetäytyvät kohtalaisesti sisäänhengitettynä. Hengitysvaikeuksia esiintyy usein, levossa havaitaan kohtalaista sisäänhengityshengitysvaikeutta.
III	Hengitys on jatkuvasti vaikeaa, hengenahdistus on sekavaa (sisään- ja uloshengitys), rintakehän ja rintalastan joustavat alueet ovat huomattavasti sisäänpäin vedettyjä sisäänhengityshetkellä. Jatkuva ahdistuneisuus, kalpeus ja akrosyanoosi, hikoilu, takykardia, pulssiaallon mahdollinen menetys sisäänhengityksen aikana. Vaikea ARF.
IV	Adynamia, tajunnan menetys, diffuusi syanoosi, ruumiinlämmön lasku, pinnallinen hengitys tai apnea, laajentuneet pupillit (hypoksinen kooma)

[ 5 ], [ 6 ]

Stenosoivan kurkunpään ja trakeiitin hoito

Stenosoivan kurkunpääntulehduksen hoito pyrkii poistamaan aiemmin nesteytettyä limaa hengitysteistä, vähentämään turvotusta anatomisesti kapeilla alueilla ja lievittämään lihaskouristuksia. Hoitoalgoritmi on seuraava:

1. anna kostutettua ja 30–35 °C:een lämmitettyä happea 30–40 %:n pitoisuudessa maskin kautta tai teltassa. Lievissä croupin muodoissa aeroterapia riittää; asteen III stenoosin tapauksessa lapsen suositellaan olevan jatkuvasti jopa 100 % vesihöyryllä kyllästetyssä ilmakehässä, joka on rikastettu 30–40 %:n hapella (höyry-happi-teltta);
2. Sedatiivinen hoito diatsepaamilla suoritetaan annoksella 0,2 mg/kg. Kompensoidussa kurkunpääntulehduksessa voidaan käyttää seuraavia: valerianauutetta, bromisuolojen liuoksia; kurkunpään kudoksen huomattavassa turvotuksessa käytetään 0,1 % adrenaliiniliuoksen (tai 0,05–0,1 % naftysiinin) inhalaatioita annoksella 0,3–1,0 ml, laimennettuna 3–5 ml:aan fysiologista liuosta; keuhkoputkien lihasspasmien yhteydessä voidaan käyttää keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden (salbutamoli, atroventti, beroduali) inhalaatioita;
3. Nestasapainon ylläpitäminen IT:llä joissakin tapauksissa helpottaa limaa irtoamista. Glukokortikoideja (esim. deksametasonia) käytetään ulkoisen hengitystoiminnan sub- ja dekompensaatiovaiheissa annoksella 2-10 mg/kg. Prednisolonia tai deksatsonia annetaan yleensä boluksena laskimoon tai lihakseen.

Trakeaalinen intubaatio (pidennetty nasotrakeaalinen) suoritetaan termoplastisilla putkilla (niiden halkaisijan tulee olla 0,5-1 mm pienempi kuin ikäkoko).

Trakeaalisen intubaation indikaatioita ovat paO2:n lasku > 60 mmHg ja paCO2:n nousu > 60 mmHg. Trakeaalinen ekstubaatio suoritetaan yleensä 2–5 päivän kuluttua. Indikaatioita ovat lämpötilan normalisointi ja hypoksemian poistaminen ilmakehän ilmaa hengitettäessä. Kurkunpään uusiutuminen on mahdollista reaktiivisen kurkunpään turvotuksen vuoksi, jolloin tarvitaan uudelleenintubaatiota. Tässä tapauksessa käytetään pienempiä halkaisijaltaan olevia putkia (0,5 mm tai 1 koko).

Trakeostomian indikaatioita ovat hypoksemian pitkittyminen tai eteneminen intubaation aikana. Potilaiden hoito nasotrakeaalisella intubaatiolla ilman komplikaatioita 3-4 viikon ajan.

Krupin hoito

Akuutin kurkunpään ahtauman hoidon tehokkuus riippuu hoidon oikea-aikaisuudesta. Akuutin hengitysvajauksen tehohoito tulee aloittaa karkeiden, voimakkaasti sedimentoituvien aerosolien inhalaatioilla. Asteen I kurkunpään ahtauman hoito on oireenmukaista: rauhoittavien lääkkeiden (diatsepaami 4–5 mg/kg) anto, emäksinen höyryinhalaatio, happihoito kostutetulla 40 % hapella _, deksametasoni 0,3 mg/kg lihakseen ja laajakirjoiset antibiootit. Ahtauman kasvaessa (asteet II–III) hoito aloitetaan deksametasonin 0,3–0,5 mg/kg tai prednisolonin 2–5 mg/kg lihaksensisäisellä tai laskimonsisäisellä antolla. Inhalaatiokortikosteroidit (budesonidi 1–2 mg tai flutikasoni 50–100 mcg) sumutinlaitteella, happihoito kostutetulla 40–100 % hapella _ja laajakirjoiset antibiootit ovat aiheellisia. Antihistamiineja käytetään vain samanaikaisten allergisten tilojen yhteydessä. Vaiheen IV ahtaumassa ahtautunutta kurkunpään ja trakeiittiä hoidetaan inhaloimalla adrenaliinia 0,1–0,01 mg/kg (tai viimeisenä keinona tiputtamalla nenäkäytäviin laimennoksena 1:7–10), minkä jälkeen annetaan deksametasonia 0,6 mg/kg laskimoon. Jos hypoksia lisääntyy, käytetään sydän-keuhkoelvytystä, henkitorven intubaatiota, tekohengitystä ja happihoitoa kostutetulla 100 %:n happikaasulla _. Konikotomia subglottisessa ahtautuneessa kurkunpään ja trakeotrakeiitissa on yleensä tehotonta, koska ahtauma ulottuu subglottisen tilan alapuolelle. Jos henkitorven intubaatio ei ole mahdollinen, tehdään trakeotomia.

Nielun kurkkumätä, jossa kurkunpään ahtauma etenee vähitellen, on tyypillistä kalvomaiset, vaaleankeltaiset tai harmahtavat plakit, jotka ilmestyvät ensin kurkunpään eteiseen ja sitten äänirakoon, mikä johtaa ahtauman kehittymiseen. Leuanalus- ja takimmaiset kaulan alueelliset imusolmukkeet ovat jyrkästi suurentuneet, kivuliaat ja niitä ympäröivät kudokset ovat turvonneet.

Sairaalahoito on pakollista minkä tahansa asteen lantiossa; kuljetus suoritetaan ylävartalon ollessa koholla.

Kurkunpään kurkunpään difteriassa tarvitaan aina kiireellistä sairaalahoitoa tartuntatautien osastolla akuutin hengitysvajauksen hoidon taustalla ahtauman asteesta riippuen. Taudin vaiheesta riippumatta difteriaseerumia annetaan välittömästi. Seerumin annos (15 000–40 000 AE) määräytyy prosessin esiintyvyyden ja taudin vaiheen mukaan.

[ 7 ], [ 8 ]