Stenttitromboosi

Stentti, kuten mikä tahansa veren kanssa kosketuksissa oleva vierasesine, voi aiheuttaa tromboosin implantaatiokohdassa. Stentin pinnalla on kyky "houkutella" verihiutaleita, mutta lyhyen ajan kuluttua metallipinta peittyy saostuvilla proteiineilla, mikä jonkin verran vähentää stentin tromboosin riskiä. 2–4 viikon kuluttua HTIC-implantaation jälkeen ja useita kuukausia DES-implantaation jälkeen proteiinikalvo peittyy neointimalla, mikä vähentää dramaattisesti stentin tromboosin riskiä.

Stenttitromboosin ajalliset ominaisuudet

Tromboosin tyyppi	Kehitysaika
Mausteinen	0 24 tuntia
Subakuutti	24 tuntia - 30 päivää
Myöhään	30 päivää 1 vuosi
Hyvin myöhään	Yhden vuoden tai useamman jälkeen

[ 1 ], [ 2 ]

Stenttitromboosin syyt

Akuutin stenttitromboosin riskitekijöitä ovat stenttien laitto akuutissa sydäninfarktissa, laskimoiden ohitusleikkauksiin tehdyt toimenpiteet, asetyylisalisyylihapon ja klopidogreelin ottamatta jättäminen toimenpidettä edeltävänä päivänä sekä riittämätön veren hyytyminen PCI-toimenpiteen aikana ja jäännösdissektion jatkuminen. Subakuutin stenttitromboosin tärkeimmät riskitekijät ovat: jäännösdissektion jatkuminen, trombi, kudoksen työntyminen stenttisolujen läpi suonen luumeniin, suurten ja monimutkaisten leesioiden stentti sekä stentin liian pieni käyttöönotto ja verihiutaleiden vastaisen hoidon lopettaminen.

Stenttitromboosin riski on suurentunut sepelvaltimotautia ja tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla. Sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla tärkeimmät stenttitromboosin riskitekijät ovat sepelvaltimotaudin vaikeusaste, matala hemoglobiinitaso, implantoidun stentin pieni halkaisija ja tienopyridiinien puuttuminen ennen toimenpidettä.

Kaikista stenttitromboosien osalta subakuutit (41 %) ja akuutit stenttitromboosit (32 %) ovat yleisimpiä, ja myöhäiset ja hyvin myöhäiset stenttitromboosit muodostavat noin 26 % kaikista tapauksista. Toisin kuin myöhäiset tromboosit, akuuttien ja subakuuttien stenttitromboosien esiintyvyys on samanlainen LES- ja DES-stenteissä. Ainakin yhdessä tutkimuksessa hepariinia eluoivat stentit vähensivät akuuttien stenttitromboosien esiintyvyyttä perinteisiin LES-stentteihin verrattuna.

Varhaisissa tutkimuksissa, joissa suositeltiin ASA:n, dipyridamolin ja varfariinin käyttöä stentin asennuksen jälkeen, stenttitromboosin esiintyvyys nousi 20 prosenttiin, ja usein kehittyi verenvuotoa. Myöhemmin osoitettiin, että useimmissa tapauksissa akuutti TS johtuu stentin alikäyttöistymästä, mikä johti korkean paineen rutiininomaiseen käyttöön stentin asennuksen aikana. Lisäksi osoitettiin neljän viikon kaksoisantitromboosihoidon (ASA + tiklopidiini) tehokkuus stentin asennuksen jälkeen. Kaikki nämä toimenpiteet mahdollistivat akuutin ja subakuutin stenttitromboosin esiintyvyyden vähentämisen alle 1 prosenttiin. Subakuutin TS:n keskimääräinen esiintymisaika lyheni 6 päivästä 1–2 päivään. Samalla varfariinin poissulkeminen pakollisesta TS-profylaksiasta vähensi verenvuotokomplikaatioiden esiintyvyyttä. Myöhemmin tiklopidiini korvattiin lähes kaikkialla klopidogreelilla, koska sillä on samalla tehokkuudella pienempi haittavaikutusten esiintyvyys.

Vaikka ilmaantuvuus on vähentynyt, stenttitromboosi on edelleen yksi stentin asentamisen vaarallisimmista komplikaatioista. Se ilmenee yleensä vakavana angina pectoriksena, johon liittyy ST-segmentin nousu. STRESS-tutkimuksessa subakuutin stenttitromboosien kuolleisuus oli 20 %, ja lopuissa 80 %:ssa tapauksista kehittyi Q-MI tai hätätilanteen ohitusleikkaus. Uusimmissa rekistereissä 30 päivän kokonaiskuolleisuus ja sydäninfarkti ovat edelleen korkeita - 15 ja 78 %. OPTIMIST-tutkimuksessa kuolleisuus jopa stenttitromboosiin liittyvän PCI:n aikana oli 12 % 30 päivän kuluttua ja 17 % 6 kuukauden kuluttua. Stentin tyyppi, jolla tromboosi kehittyi, ei vaikuta lyhytaikaiseen eikä pitkäaikaiseen kuolleisuuteen. Epäsuotuisia tekijöitä, jotka pahentavat 6 kuukauden ennustetta tällaisilla potilailla, ovat optimaalisen verenkierron palautumattomuus, toisen stentin asennus alkuperäisen stenttitromboosin jälkeen, kolmen suonen sairaus ja kahden tai useamman päällekkäisen stentin läsnäolo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Stenttitromboosin hoito

Stenttitromboosi on hengenvaarallinen hätätilanne. Ensisijainen toimenpide on primaarinen pallolaajennus, jonka tarkoituksena on tromboituneen stentin mekaaninen rekanalisaatio. Antegradisen verenkierron palauttaminen saavutetaan keskimäärin 90 %:ssa tapauksista, mutta optimaalinen tulos havaitaan vain 64 %:ssa tapauksista. Optimaalista tulosta saavutettiin harvoin LAD-leesion, CGS:n kehittymisen, monisuonileesion sekä tromboottisten massojen distaalisen embolisaation yhteydessä. Toimenpiteen aikana suositellaan IIb/IIIa-reseptorien salpaajien käyttöä, erityisesti suuririskisillä potilailla: hyperkoagulaatio, trombosytoosi, pitkien stenttien implantaatio, bifurkaatioleesio, pieni suonen halkaisija, jäännösdissektio, ei takaisinvirtausilmiötä. Useimmissa tapauksissa pallolaajennus riittää, mahdollisuuksien mukaan trombi-aspiraatiolaitteiden avulla. Toistuva stentti tulisi suorittaa vain merkittävän jäännösdissektion tapauksessa. OPTIMIST-rekisterin mukaan stentin implantaatiota tarvitaan keskimäärin 45 %:ssa tapauksista. Jos PCI:tä ei voida suorittaa, käytetään TLT:tä.

Toistuvan HT:n kokonaismäärä seuraavan 6 kuukauden aikana on korkea, noin 16,2 % (todistetun, todennäköisen ja mahdollisen HT:n osuudet ovat ARC-luokituksen mukaan 6,7 %, 5,7 % ja 3,8 %). Keskimääräinen aika uusiutuvaan HT:hen on 45 päivää (vaihteluväli 2–175 päivää). Stentin tyyppi ei vaikuta uusiutuvan HT:n määrään. Jos stentti asennetaan uudelleen hätätilanteessa tehtävän PCI-toimenpiteen aikana, uusiutuvan HT:n riski nelinkertaistuu. Toistuvan stenttitromboosin hoito on identtinen primaarihoidon kanssa. Jos verihiutaleiden aggregaatio on riittämätöntä tavanomaisen kaksoisantikoagulanttihoidon aikana (<50 % normaalista), klopidogreelin annosta tulee nostaa 150 mg:aan päivässä.

Näin ollen stenttitromboosista voidaan tehdä seuraavat johtopäätökset:

• Stenttitromboosin kokonaisesiintyvyys on noin 1,5 %.
• PCI-leikkauksen jälkeisen ajankohdan mukaan erotetaan akuutti, subakuutti, myöhäinen ja hyvin myöhäinen TS.
• Yleisimmät ovat akuutti ja subakuutti TS. LES-implantin asennuksen jälkeen myöhäistä TS:ää esiintyy hyvin harvoin, ne ovat tyypillisempiä DES-implantaatiolle.
• TS ilmenee vakavana angina pectoriksen hyökkäyksenä, johon liittyy iskeeminen dynamiikka EKG:ssä (yleensä ST-segmentin nousulla).
• TS-hoidon ensisijainen menetelmä on primaarinen pallolaajennus, jonka tarkoituksena on trombosoituneen stentin mekaaninen rekanalisaatio. Jos PCI:tä ei voida suorittaa, tehdään TLT.
• TS:n yhteydessä tehtävässä PCI-toimenpiteessä toinen stentti asennetaan vain merkittävän jäännösdissektiotapauksen yhteydessä. Toimenpiteen aikana suositellaan IIb/IIIa-reseptorien salpaajien käyttöä.
• TS:n uusiutumisprosentti on korkea (noin 16 %) eikä riipu stentin tyypistä.
• Tärkeimmät toimenpiteet stenttitromboosin ehkäisemiseksi ovat stentin täydellinen asennus ja kaksoisantikoagulanttihoidon ajoituksen noudattaminen.