Suoliston amyloidoosi: miten se ilmenee

Suoliston amyloidoosi kehittyy, kun fibrillaarinen amyloidoosiproteiini kerrostuu suoliston seinämän solunulkoiseen tilaan häiriten sen rakennetta ja toimintaa. Oireet riippuvat kerrostumien määrästä, niiden jakautumisesta sekä verisuonten ja hermo-lihasjärjestelmän osallisuudesta, joten kliininen kuva voi vaihdella käytännössä oireettomasta vakavaan, johon liittyy verenvuotoa tai pseudo-obstruktiota. [1]

Jos amyloidi tunkeutuu pääasiassa limakalvolle, usein kehittyy imeytymishäiriön oireita: ripulia, painonpudotusta, steatorreaa ja joskus merkkejä bakteerien liikakasvusta ohutsuolessa. Tässä tilanteessa vaivat ilmenevät usein "tuntemattomasta syystä johtuvana kroonisena ripulina", ja ne voidaan virheellisesti tulkita toiminnalliseksi häiriöksi tai tulehdukselliseksi suolistosairaudeksi. [2]

Jos verisuonet (mukaan lukien submukoosan verisuonet) vaurioituvat merkittävästi, limakalvosta tulee hauras ja altis eroosioille, haavaumille ja verenvuodoille. Tällöin piilevät tai ilmeiset ruoansulatuskanavan verenvuodot, anemia, joskus iskeemiset haavaumat ja harvemmin perforaatio yleistyvät. [3]

Jos amyloidia kertyy hermopunoksiin ja lihaskerrokseen, suolen liikkuvuus heikkenee: esiintyy voimakasta turvotusta, nopeaa kylläisyyden tunnetta, ummetusta, suoliston stagnaatiota, vuorotellen ummetusta ja ripulia, ja vaikeissa tapauksissa krooninen suoliston pseudo-obstruktio, joka usein reagoi huonosti prokineettisiin lääkkeisiin ja jota pidetään epäsuotuisana merkkinä [4].

Taulukko 1. Mistä suoliston amyloidoosin oireet tulevat?

Talletusten etuusalue	Mitä rikotaan?	Miltä se tuntuu?
Limakalvo	imeytyminen, suojatoiminto	ripuli, steatorrea, painonpudotus, puutostilat
Alukset	verenkierto, limakalvojen vahvuus	piilevä veri, verenvuoto, anemia, haavaumat
Hermopunokset	peristaltiikan koordinointi	vuorotteleva ummetus ja ripuli, kipu, pseudo-obstruktio
Lihaskerros	sisällön mainostaminen	vaikea ummetus, turvotus, tukkoisuus, tukkoisuus
Paikalliset "amyloidoomat"	luumenin kaventuminen, haavaumat leesion yläpuolella	tukoksen, verenvuodon ja kivun oireet

[5]

Suoliston amyloidoosin tärkeimmät kliiniset oireyhtymät

Käytännössä oireinen suoliston amyloidoosi koostuu useimmiten useista toistuvista oireyhtymistä. Näitä ovat ruoansulatuskanavan verenvuoto, imeytymishäiriöt, proteiinia häviävä enteropatia ja krooninen motiliteetin häiriintyminen, mukaan lukien pseudo-obstruktio. Tämä lähestymistapa on kätevä, koska se antaa heti käsityksen odotettavista oireista ja todennäköisimmistä komplikaatioista. [6]

Verenvuoto-oireyhtymä voi ilmetä piilevänä verenvuotona (heikkous, hemoglobiinin lasku) tai selvinä veren esiintymisenä ulosteessa, meleenana ja harvemmin massiivisena verenvuotona. Mekanismi liittyy yleensä eroosioihin, haavaumiin, limakalvon alaisiin verenvuotoihin ja verisuonten haurauteen, ja massiivista piilevää verenvuotoa on kuvattu myös tietyissä amyloidoosin varianteissa. [7]

Malabsorptiosyndrooma ilmenee useimmiten kroonisena ripulina, painonpudotuksena, ruokahaluttomuutena, steatorreana, turvotuksena ja kaasunmuodostuksena. Syitä ovat limakalvojen infiltraatio, bakteerien liikakasvuun liittyvät motiliteettihäiriöt ja mahdollinen haiman osallisuus, joten oireet voivat olla "sekoittuneita" ja vaihdella. [8]

Proteiinia häviävä enteropatia ilmenee yhdistelmänä ruoansulatuskanavan oireita ja proteiinin häviämisen merkkejä: ääreisturvotusta, joskus askitesta ja heikkoutta. Keskeinen kliininen seuraus on, että turvotus tässä tilassa ei johdu sydämestä, maksasta tai munuaisista, vaan proteiinin häviämisestä ruoansulatuskanavan limakalvon kautta. [9]

Taulukko 2. 4 johtavaa oireyhtymää ja tyypillisiä ilmenemismuotoja

Oireyhtymä	Johtavat valitukset	Usein "vihjeitä"
Verenvuoto	verta ulosteessa, melena, heikkous	anemia, hauraat limakalvot, haavaumat
Imeytymishäiriö	ripuli, steatorrea, painonpudotus	puutostilat, turvotus, bakteerien liikakasvu
Proteiinia menettävä enteropatia	ripuli ja turvotus	matala albumiini, askites
Dysmotiliteetti ja pysähtyneisyys	ummetus, turvotus, pahoinvointi, kipu	pseudo-obstruktio, heikko vaste prokineettisille lääkkeille

[10]

Miltä "suolisto-oireet" tarkalleen ottaen näyttävät: uloste, kipu, turvotus, veri

Yleisin suolistovaurioon liittyvä valitus on suolen toiminnan muutos. Ripuli, ummetus tai vuorotellen ripulia ja ummetusta ovat mahdollisia, ja sama potilas voi siirtyä "nopeutuneesta suolentoiminnasta" vaikeaan suolen stagnaatioon neuromuskulaarisen vaurion edetessä. [11]

Suoliston amyloidoosiin liittyvä ripuli voi olla vetistä tai öljyistä (steatorrhea). Potilaalla tämä ilmenee tiheinä ulostamisväleinä, joita on vaikea hallita ruokavaliorajoituksilla, ja joihin usein liittyy painonpudotusta ja heikkoutta, ja joskus myös inkontinenssijaksoja. [12]

Ummetus ja voimakas turvotus liittyvät useimmiten motiliteetin häiriintymiseen, jolloin suoliston liikkuvuus heikkenee ja sisältö liikkuu huonosti. Vaikeissa tapauksissa kehittyy pseudo-obstruktio: voimakasta turvotusta, kipua, pahoinvointia ja oksentelua, ulosteen ja kaasun puutetta eikä näkyvää mekaanista tukosta. [13]

Veri ulosteessa ja piilevä verenvuoto ovat mahdollisia verisuonten ja limakalvojen vaurioiden yhteydessä. Kliinisesti tämä ilmenee verenä, tummana ulosteena, heikkoutena, huimauksena ja etenevänä anemiana. Joskus verenvuoto on ensimmäinen oire, joka johtaa tutkimukseen. [14]

Taulukko 3. Oire ja todennäköisin mekanismi

Oire	Mikä on useimmiten perusteena?	Mitä yleensä seuraa
Vetinen ripuli	mukosiitti, motiliteetin häiriöt, nopea läpikulku	painonpudotus, heikkous
Steatorrhea	rasvan imeytymishäiriö, bakteerien liikakasvu	turvotus, puutostilat
Jatkuva ummetus	neuromuskulaarinen vaurio	turvotus, varhainen kylläisyys
Näennäisobstruktiokohtaukset	vaikea suoliston neuropatia ja myopatia	kipua, oksentelua, ei kaasua
Veri ulosteessa, anemia	verisuonten hauraus, eroosiot ja haavaumat	heikkous, huimaus

[15]

Suoliston osien ilmentymät ja muiden sairauksien "naamiot"

Ohutsuoli kärsii useammin kuin muut kehon osat, joten juuri siellä kehittyy usein imeytymishäiriö, johon liittyy ripulia, rasvaripulia ja painonpudotusta. Ohutsuoli voi myös aiheuttaa verenvuotoa ja tukkoisuuden merkkejä, joten kliininen kuva voi olla paradoksaalinen: esimerkiksi ripuli ja ummetus vaihtelevat voimakkaan turvotuksen kanssa. [16]

Paksusuolen amyloidoosi voi ilmetä jatkuvana ummetuksena, turvotuksena ja kipuna sekä verenvuotona distaalisista osista. Tärkeä kliininen piirre: paksusuolen leesiot voivat jäljitellä tulehduksellista suolistosairautta, iskeemistä koliittia tai kasvainta, koska limakalvo on hauras, siinä on eroosiota ja haavaumia, ja oireet voivat olla segmentaalisia. [17]

Amyloidoosi voi ilmetä paikallisena "massana" suolen seinämässä, joka kaventaa luumenia ja johtaa obstruktiivisiin oireisiin tai verenvuotoon haavautuneesta limakalvosta leesion päällä. Ulkoisesti se näyttää usein kasvaimelta, kunnes patologinen vahvistus saadaan. [18]

Kliinisesti on tärkeää muistaa, että suolisto-oireet esiintyvät usein rinnakkain systeemisen amyloidoosin yleisten oireiden kanssa: heikkous, painonpudotus, alhainen verenpaine, neurologiset oireet ja munuais- tai sydänvaurion merkit. Tämä yhdistelmä lisää todennäköisyyttä, että "tavallisella ripulilla" tai "tavallisella ummetuksella" on systeeminen syy. [19]

Taulukko 4. Missä kerrostumia esiintyy useimmiten ja miltä ne näyttävät

Osasto	Mitä esiintyy useammin?	Mitä "naamioita" on mahdollista käyttää?
Ohutsuoli	ripuli, steatorrea, painonpudotus, puutostilat	keliakia, krooninen infektio, bakteerien liikakasvu
Kaksoispiste	ummetus, turvotus, kipu, veri	tulehduksellinen suolistosairaus, iskeeminen koliitti, kasvain
Distaaliset osiot	verenvuoto, tenesmus	peräpukamat, muun alkuperän proktiitti
Neuromuskulaarinen laite	näennäisobstruktio	mekaaninen tukos, liimautumissairaus
Paikallinen "amyloidooma"	tukos, verenvuoto	kasvain

[20]

Vakavat ilmenemismuodot ja merkit, jotka vaativat kiireellistä arviointia

Näennäisobstruktiota pidetään yhtenä vakavimmista suoliston amyloidoosin ilmenemismuodoista. Se on vaarallinen nopean nestehukan, elektrolyyttihäiriöiden, oksentelun aikana tapahtuvan aspiraatiovaaran ja vakavan myrkytyksen vuoksi. Visualisointi ei kuitenkaan paljasta "tulppaa", koska ongelma on toiminnallinen: suoliston hermo-lihasjärjestelmä lakkaa toimimasta koordinoidusti. [21]

Amyloidoosiin liittyvä ruoansulatuskanavan verenvuoto on vaarallinen, koska se voi olla piilevää ja pitkittynyttä, mikä johtaa vaikeaan anemiaan, tai äkillistä ja massiivista. Jos ilmenee heikkoutta, huimausta, mustaa ulostetta tai verta ulosteessa, sitä tulisi arvioida mahdollisesti merkittävänä verenvuotona eikä vain antaa sen "mennä ohi itsestään". [22]

Verisuonivaurioiden aiheuttama suolen seinämän haavauma ja iskemia johtavat joskus perforaatioon, vaikka tämä on harvinainen mutta erittäin vaarallinen komplikaatio. Kliinisesti äkillinen, viiltävä kipu, vatsalihasten jännitys, kuume ja vatsakalvontulehduksen merkit ovat hälyttäviä. [23]

Proteiinia häviävä enteropatia on vaarallinen, koska se luo kuvan yleistyneestä turvotuksesta ja askitesista ja voi lisätä heikkoutta, heikentää hoidon sietokykyä ja lisätä infektiokomplikaatioiden riskiä. Jos turvotukseen liittyy ripulia ja albumiinin laskua, suoliston proteiinihävikkiä on pidettävä mahdollisena syynä. [24]

Taulukko 5. Epäillyn suoliston amyloidoosin varoitusmerkit

Merkki	Miksi se on vaarallista?	Mikä tässä usein on taustalla?
Oksentelu sekä ulosteen ja kaasun puute, vaikea turvotus	pseudo-obstruktiivisuuden ja vakavien elektrolyyttihäiriöiden riski	neuromuskulaarinen vaurio
Veri ulosteessa tai musta uloste	merkittävän verenvuodon riski	verisuonten hauraus, haavaumat
Nopea heikkouden ja anemian lisääntyminen	piilevä pitkittynyt verenvuoto on mahdollista	krooninen verenhukka
Äkillinen terävä kipu ja peritoniitin merkit	perforaatioriski	iskeemiset haavaumat ja nekroosi
Ripuliin liittyvä turvotus ja askites	proteiinia menettävän enteropatian riski	proteiinin menetys limakalvon läpi

[25]

Miten oireet liittyvät amyloidoosin tyyppiin?

Suoliston amyloidoosin oireet korreloivat usein amyloidoosin tyypin ja ensisijaisesti vaurioituneiden rakenteiden kanssa. Kliinisissä katsauksissa todetaan, että seerumin amyloidoosi A (AA) -proteiinin amyloidoosi aiheuttaa useimmiten ripulia ja imeytymishäiriöitä, kun taas immunoglobuliinin kevytketjun (AL) amyloidoosi ilmenee usein ummetuksena, mekaanisena tukkeumana tai kroonisena pseudo-obstruktiona. [26]

Transtyretiiniamyloidoosi (ATTR) ja beeta-2-mikroglobuliiniamyloidoosi (Aβ2M, dialyysiin liittyvä) voivat myös vaikuttaa ruoansulatuskanavaan, mutta kliiniset ominaisuudet eroavat toisistaan. Erityisesti dialyysihoitoon liittyvässä variantissa on kuvattu merkittävää ruoansulatuskanavan verenvuotoa, kun taas ATTR:ssä suoliston ilmenemismuodot voivat yhdistyä hermoston ja sydämen vaurioiden systeemisiin merkkeihin. [27]

Paikallinen suoliston amyloidoosi esiintyy erikseen ja voi ilmetä yksittäisenä kasvaimen kaltaisena muodostumana tai rajallisena leesioalueena. Kliinisesti se ilmenee useimmiten paikallisena kipuna, verenvuotona tai osittaisen tukoksen merkkeinä, kun taas systeemistä osallisuutta ei välttämättä ole. [28]

Tämän "tyypillisen" ilmentymälogiikan käytännön merkitys on se, että se auttaa selittämään paradokseja. Esimerkiksi yhdellä potilaalla voi esiintyä ripulia ja painonlaskua, kun taas toisella saman diagnoosin omaavalla voi esiintyä jatkuvaa ummetusta ja pseudo-obstruktiota. Tämä voi heijastaa erityyppisiä amyloideja ja eri kohteita suolen seinämässä. [29]

Taulukko 6. Amyloidoosin tyyppi ja tyypillisin suoliston "fenotyyppi"

Amyloidityyppi	Koko nimi	Kumpi on useammin kliinisesti dominoiva?
AL	immunoglobuliinin kevytketjun amyloidoosi	ummetus, tukkoisuus, tukos, pseudo-obstruktio
AA	seerumin amyloidoosi A -proteiinin amyloidoosi	ripuli, imeytymishäiriöt, painonpudotus
ATTR	transtyretiini-amyloidoosi	vaihteleva, usein systeemisen vaurion taustalla
Aβ2M	beeta-2-mikroglobuliiniamyloidoosi, dialyysiin liittyvä	verenvuoto ja muut ruoansulatuskanavan oireet arvostelujen mukaan
Lokalisoitu	rajoitetusti kertymiä suoliston seinämään	kasvaimen kaltainen "massa", paikallinen kipu, verenvuoto

[30]