Sylkirauhasen adenooma

Sylkirauhasen adenooma on hyvänlaatuisten kasvainten joukossa ensimmäisellä sijalla. R. Virchowin vuonna 1863 ehdottama termi "sekaistuumori" heijastaa monien patomorfologien, epiteelisten ja mesenkymaalisten kasvainten kehityksen kannattajien, mielipidettä. Tällä hetkellä monimutkaiset morfologiset tutkimukset mahdollistavat kasvaimen epiteelisen alkuperän tarkastelun, ja termiä "sylkirauhasen adenooma" käytetään vain ehdollisesti, koska se heijastaa sen rakenteen monimuotoisuutta. Sama pätee eurooppalaisessa ja amerikkalaisessa kirjallisuudessa käytettyyn termiin "pleomorfinen adenooma".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sylkirauhasen pleomorfinen adenooma

Kasvaimen makroskooppinen kuva on varsin tyypillinen: kasvainsolmuke kapselissa, selvästi erillään sigmasolukudoksesta, muodoltaan pyöreä tai soikea, mutta voi olla myös lohkomainen. Kasvaimen kapseli voi olla eri paksuinen ja se voi puuttua osittain tai kokonaan. Pienissä sigmasoluissa kapseli on usein heikosti ilmentynyt tai puuttuu kokonaan. Leikkauskohtaisesti kasvainkudos on valkeahkoa, kiiltävää, tiheää, joskus rustomaisia, hyytelömäisiä alueita, suurilla kooilla - verenvuotoja ja nekroosia.

Mikroskooppisesti sylkirauhasen pleomorfinen adenooma osoittaa morfologista monimuotoisuutta. Kasvaimen kapseli ei ole aina hyvin määritelty, varsinkin kun myksoidi- ja rustoalueet sijaitsevat kasvaimen reunalla. Kapselin paksuus vaihtelee 1,5–17,5 mm:n välillä. Pääasiassa limakalvokasvaimissa kapselia ei välttämättä havaita ollenkaan, ja tällöin kasvain rajoittuu normaaliin rauhaskudokseen. Usein havaitaan alueita, jotka tunkeutuvat kapselin läpi prosesseina. Joskus sylkirauhasen adenooma työntyy kapselin läpi ja muodostaa erillisiä pseudosatelliittisolmukkeita. On taipumus muodostaa halkeamia, jotka ovat yhdensuuntaisia kapselin kanssa ja lähellä sitä. Kasvaimen itsensä halkeamat työntävät kasvainsoluja kapselin seinämää vasten. Solu- ja stroomaelementtien suhde voi vaihdella merkittävästi. Epiteelikomponenttiin kuuluvat basaloidiset, kuutio-, levyepiteeli-, kardaani-, plasmasytoidi- ja kirkkaat solutyypit. Harvinaisempia ovat limakalvo-, talirauhas- ja seroosit asinussolut. Sytologisesti niillä on yleensä vakuoloituneita tumia ilman näkyviä tumasoluja ja alhainen mitoottinen aktiivisuus. Epiteelisolujen koko, muoto ja tuma-sytoplasma-suhde voivat vaihdella. Epiteeli muodostaa yleensä leveiden kenttien tai tiehyiden muodossa olevia rakenteita. Joskus epiteelikomponentti muodostaa suurimman osan kasvaimesta, niin sanotun sylkirauhasen solupleomorfisen adenooman. Tällä ilmiöllä ei ole ennustearvoa. Rauhasluumenit voivat muodostua pienistä kuutiomaisista tai suuremmista lieriömäisistä soluista, joilla on eosinofiilinen rakeinen sytoplasma, joka muistuttaa sylkirauhasten tiehyiden epiteeliä. Usein näkyvät rauhasluumenit, joissa on kaksikerroksinen solurakenne, ovat. Tyvikerroksen solut ja niitä ympäröivät rauhasmaiset, mikrokystiset rakenteet voivat muistuttaa myoepiteliaalisoluja, mikä vaikeuttaa niiden luonteen tulkintaa. Rakenteen muoto ja mittasuhteet vaihtelevat merkittävästi: pieniä soluja, joilla on suuret pyöreät tumat, ja suurempia, vaaleita soluja, joilla on optisesti "tyhjä" sytoplasma, jotka muistuttavat sarveishelmiä muodostavia epidermoidisoluja. Tavataan myös suuria, vaaleita soluja, jotka sisältävät lipidikomplekseja. Erotusdiagnostisia vaikeuksia esiintyy adenoidikystisessä tai epiteeli-myoepiteliaalisessa syövässä, jossa tutkittavaa materiaalia on vähän, jos tiehyissä on myoepiteliaalisoluja, jotka ovat morfologisesti samanlaisia kuin tiehyiden solut, tai niillä on vaalea sytoplasma ja hyperkromaattisia, kulmikkaita tumakkeita. Levyepiteelisolumetaplasia ja keratiinihelmien muodostuminen, jota joskus havaitaan tiehyissä ja kiinteissä rakenteissa, harvemmin musinoosi metaplasia ja selkeät solumuutokset, voidaan virheellisesti tulkita mukoepidermoidikarsinoomaksi. Myoepitelosyytit voivat muodostaa herkän verkkomaisen rakenteen tai laajoja karanmuotoisia solukenttiä, jotka muistuttavat schwannoomaa. Ne voivat olla plasmasytoidi- tai hyaliinityyppiä. Onkosyyttimuutokset, jos ne peittävät koko kasvaimen, voidaan tulkita onkosytoomaksi.

Kasvaimen stroomakomponenttia edustaa vaihteleva suhde myksoidivyöhykkeitä, joissa on tähtimäisiä, pitkänomaisia soluja, ja rustoalueita, joissa on rustomainen tiheä aine, jossa on yksittäisiä pyöreitä soluja, jotka muistuttavat kondrosyyttejä, sekä fibroblastityyppisten solujen alueita. Kaikki komponentit: epiteeli- ja strooma ilman rajoja, ovat sekoittuneet toisiinsa, joskus epiteelisolujen komplekseja ympäröi massiivinen solujen välinen perusta. Mesenkymaalimainen komponentti voi joskus täyttää suuren osan kasvaimesta. Limakalvon sisällä olevat solut ovat myoepiteliaalista alkuperää ja niiden reuna-alueet sekoittuvat usein ympäröivään stroomaan. Rustokomponentti on ilmeisesti aitoa rustoa, se on positiivinen tyypin II kollageenin ja keratiinisulfaatin suhteen. Harvoin se on kasvaimen pääkomponentti. Luuta voi muodostua tämän ruston sisään tai strooman luumetaplasian kautta. Homogeenisen eosinofiilisen hyaliinimateriaalin kerrostuminen kasvainsolujen väliin ja stroomaan voi olla tämän kasvaimen patognomoninen merkki. Kasvaimen sisällä muodostuu usein elastiinivärjäytymiä osoittavia pallomaisia tupsuja ja massoja. Tämä materiaali voi työntää epiteelielementtejä sivuun, jolloin muodostuu sylinterimäisiä tai cribriformisia rakenteita muistuttava kuvio, kuten adenoidikystisessä karsinoomassa. Joissakin pitkään jatkuneissa kasvaimissa havaitaan etenevää hyalinoosia ja epiteelikomponentin asteittaista häviämistä. On kuitenkin tärkeää tutkia huolellisesti jäljellä olevat epiteelielementit tällaisissa hyalinisoituneissa vanhoissa pleomorfisissa adenoomissa, koska näiden kasvainten pahanlaatuisuuden riski on merkittävä. Sylkirauhasen adenoomaa, jossa on voimakas lipomaattinen strooman komponentti (jopa 90 % ja enemmän), kutsutaan lipomaattiseksi pleomorfiseksi adenoomaksi.

Ohutneulabiopsiassa spontaanien infarktien jälkeen voi näkyä merkittävämpää tulehdusta ja nekroosia. Tällaisissa kasvaimissa havaitaan lisääntynyttä mitoosista aktiivisuutta ja jonkin verran solutypiaa. Myös levyepiteelimetaplasiaa voi esiintyä. Kaikki nämä muutokset voidaan virheellisesti tulkita pahanlaatuisiksi kasvaimiksi. Joissakin kasvaimissa on kystisen rappeutumisen merkkejä, joissa kasvainelementtien "reunus" ympäröi keskionteloa. Harvoin kasvainsoluja voi näkyä verisuonten lumeneissa. Tätä havaitaan kasvaimen sisällä ja sen reunoilla, ja sen uskotaan olevan artefaktinen muutos. Joskus kasvainsoluja nähdään verisuonissa, jotka ovat kaukana pääkasvainmassasta. Näitä löydöksiä ei kuitenkaan pidä pitää merkittävinä kasvaimen biologisen käyttäytymisen kannalta, erityisesti etäpesäkkeiden riskin kannalta.

Immunohistokemiallisesti putkimaisten ja rauhasrakenteiden sisätiehyiden solut ovat positiivisia sytokeratiineille 3, 6, 10, 11, 13 ja 16, kun taas neoplastiset myoepiteelisolut ovat fokaalisesti positiivisia sytokeratiineille 13, 16 ja 14. Neoplastiset myoepiteelisolut ilmentävät samanaikaisesti vimentiiniä ja pansytokeratiinia ja ovat epäjohdonmukaisesti positiivisia B-100-proteiinille, sileän lihaksen aktiinille, CEAP:lle, kalponiinille, HHP-35:lle ja CPY:lle. Muuttuneet myoepiteelisolut ovat myös positiivisia p53:lle. Rustoalueiden ei-lakunaariset solut ovat positiivisia sekä pansytokeratiinille että vimentiinille, kun taas lakunaariset solut ovat positiivisia vain vimentiinille. Rustoalueiden ympärillä olevat karanmuotoiset kasvainmyoepiteelisolut ilmentävät luun morfogeneettistä proteiinia. Kollageeni tyyppiä II ja kondromoduliini-1:tä on rustomatriisissa.

Agtrekaania esiintyy paitsi rustomatriisissa, myös myksoidistroomassa ja tubulaaristen ja rauhasrakenteiden solujen välisissä tiloissa. Aktiivisesti tehdyt sytogeneettiset tutkimukset ovat osoittaneet karyotyypin poikkeavuuksia noin 70 %:ssa pleomorfisista adenoomista. Neljä pääasiallista sytogeneettistä ryhmää voidaan erottaa:

• Kasvaimia, joissa oli t8q-translokaatioita, 12 (39 %).
• Kasvaimet, joissa on 2q3-15-uudelleenjärjestymistä (8%).
• Kasvaimet, joissa esiintyy satunnaisia klonaalisia muutoksia, lukuun ottamatta kahta edellistä tyyppiä sisältäviä kasvaimia (23 %).
• Kasvaimet, joilla on näennäisesti normaali karyotyyppi (30%).

Aiemmat tutkimukset ovat myös osoittaneet, että karyotyyppisesti normaalit adenoomat ovat merkittävästi vanhempia kuin t8q 12 -uudelleenjärjestelyä omaavat (51,1 vuotta vs. 39,3 vuotta) ja että normaalin karyotyypin omaavilla adenoomilla on selkeämpi strooma kuin t8q 12 -uudelleenjärjestelyä omaavilla.

Kirjoittajan tekemät kliiniset ja morfologiset tutkimukset, joilla selvitettiin kliinisen kulun ja sekakasvaimen vallitsevan rakenteen välistä suhdetta, eivät paljastaneet tätä yhteyttä.

Elektronimikroskooppiset tutkimukset ovat osoittaneet kasvainkomponenttien epiteelisen ja myoepiteliaalisen luonteen. Epiteelikomponentin solut erilaistuvat levyepiteeliksi, sylkirauhasten putkien elementeiksi, tiehyiksi, joskus acinusten erittäväksi epiteeliksi ja myoepiteeliksi; esiintyy matalasti erilaistuneita epiteelisoluja. Myoepiteelisoluja löytyy rauhasputkista, naruista ja sisäkkäisistä klustereista. Epiteelikomponentin matalasti erilaistuneet solut, jos niitä ei ole stroomakomponentissa, antavat aiheen pitää niitä kasvaimen lisääntymisalueena. Kasvaimen "perustana" ovat epiteeli- ja myoepiteelisolut, joilla on heikentyneet solujen väliset yhteydet, tyvikalvojen fragmentit ja niiden väliset kollageenikuidut. Epiteelisolut erilaistuvat levyepiteeliksi. Levyepiteelin erilaistumisen merkit rustoalueilla ja pitkänomaisten fibroblastien kaltaisten solujen alueilla, ilman fibroblastisia elementtejä, antavat aiheen pitää levyepiteelin erilaistuneita epiteelisoluja ja myoepiteliaalisia elementtejä kasvaimen mesenkymaalisten alueiden muodostajina. Epiteelisolujen polymorfismi ja lisääntyminen eivät ole pahanlaatuisuuden kriteerejä. Sylkirauhasen pleomorfisella adenoomalla on kyky uusiutua ja muuttua pahanlaatuiseksi. Relapseja esiintyy keskimäärin 3,5 %:lla tapauksista viiden vuoden kuluessa leikkauksesta ja 6,8 %:lla tapauksista 10 vuoden kuluttua. Eri kirjallisuustietojen mukaan tämä luku vaihtelee 1–50 %:n välillä. Relapsitilastojen erot johtuvat todennäköisimmin siitä, että tutkimuksiin on sisällytetty tapauksia, joissa leikkaukset eivät olleet radikaaleja, ennen kuin subtotaaliresektiosta tuli pleomorfisen adenooman pääasiallinen hoitomuoto. Relapseja esiintyy useammin nuorilla potilailla. Relapsien pääasialliset syyt ovat:

• myksoidikomponentin hallitsevuus kasvainrakenteessa;
• kapselin paksuuden erot yhdessä kasvaimen kyvyn kanssa tunkeutua kapseliin;
• yksittäiset kasvainsolmut kapselin sisällä;
• kasvainsolujen "selviytymiskyky".

Monilla toistuvilla pleomorfisilla adenoomilla on monipesäkkeinen kasvumalli, joskus niin laajalle levinnyt, että kirurginen hoito tässä tilanteessa on melko vaikeaa.

Sylkirauhasen tyvisoluadenooma

Harvinainen hyvänlaatuinen kasvain, jolle on ominaista basaloidisten solujen ulkonäkö ja pleomorfisessa adenoomassa esiintyvän myksoidi- tai rustokudosstrooman puuttuminen. Koodi - 8147/0.

Kleinsasser ja Klein kuvasivat sylkirauhasen tyvisoluadenooman ensimmäisen kerran vuonna 1967. Aineistossamme tyvisoluadenooma kuuluu ryhmään, joka voi joskus olla kystinen. Kasvaimen kalvomainen variantti (ihoa muistuttava kasvain) voi olla monikerroksinen ja esiintyä samanaikaisesti ihosylintermien ja trikoepitelioomien kanssa.

Makroskooppisesti sylkirauhasten adenooma on useimmissa tapauksissa pieni, selvästi rajattu, kapseloitu solmu, jonka koko vaihtelee halkaisijaltaan 1–3 cm, lukuun ottamatta kalvomaista varianttia, joka voi olla monipesäkkeinen tai moninodulaarinen. Leikkauspinnalla kasvaimella on tiheä ja tasainen koostumus, harmahtavanvalkoinen tai ruskehtava.

Sylkirauhasen tyvisoluadenooma koostuu eosinofiilisistä sytoplasmoista, epäselvistä reunoista ja soikean pyöreästä tumasta koostuvista basaalisoluista, jotka muodostavat kiinteitä, trabekulaarisia, putkimaisia ja kalvomaisia rakenteita. Kasvain voi kuitenkin koostua useammasta kuin yhdestä näistä histologisista tyypeistä, yleensä yhden niistä ollessa hallitseva. Kiinteä tyyppi koostuu erikokoisista ja -muotoisista kimpuista tai saarekkeista, joiden reunoilla on yleensä palisoivia kuutiomaisia tai prismamaisia soluja. Saaret erotetaan toisistaan tiheän, kollageenipitoisen sidekudoksen suikaleilla. Trabekulaariselle rakennetyypille on ominaista basaalisolujen kapeat suikaleet, trabekulat tai kimput, joita erottaa solu- ja verisuonittunut strooma. Harvinainen mutta erottuva piirre on solustrooma, joka koostuu muuttuneista myoepiteliaalisista soluista. Tiehyiden aukot ovat usein näkyvissä basaalisolujen joukossa, ja tällaisissa tapauksissa puhumme tubulotrabekulaarisesta tyypistä. Kalvomaisessa tyvisoluadenoomassa on paksuja hyaliinimateriaalin kimppuja basaalisolujen reunoilla ja solujen välisten pisaroiden muodossa. Putkimaisessa tyypissä tiehytrakenteet ovat huomattavin merkki. Kaikissa varianteissa voi esiintyä kystisiä muutoksia, levyepiteelisolujen erilaistumisen merkkejä "helmien" tai "pyörteiden" muodossa tai harvinaisia seitimäisiä rakenteita. Harvinaisissa kasvaimissa, erityisesti putkimaisissa, voi esiintyä laajoja onkosyyttisiä muutoksia.

Tyvisoluadenooman immunoprofiili - keratiini, myogeeniset markkerit, vimentiini, p53 osoittavat duktaalista ja myoepiteliaalista erilaistumista. Vimentiini ja myogeeniset markkerit voivat värjätä myös palisadirakenteisten kiinteän rakenteen soluja. Ilmentymisvariantit heijastavat kasvainsolujen erilaistumisen eri vaiheita, aina vähemmän erilaistuneesta kiinteästä tyypistä erilaistuneimpaan - tubulaariseen.

Tyvisoluadenooma ei yleensä uusiudu, lukuun ottamatta kalvotyyppiä, joka uusiutuu noin 25 %:ssa tapauksista. Tyvisoluadenooman pahanlaatuisesta muutoksesta on raportoitu, vaikkakin se on erittäin harvinaista.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sylkirauhasen kanalikulaarinen adenooma

Kasvain, joka koostuu ohuiksi, anastomoosia muodostaviksi kimppuiksi, usein "helmimäiseksi" kuvioksi järjestetyistä pylväsmäisistä epiteelisoluista. Kasvaimen stroomassa on tyypillinen monisoluinen ja erittäin verisuonittunut ulkonäkö.

Synonyymit: kanavatyyppinen tyvisoluadenooma, pienten sylkirauhasten adenomatoosi.

Potilaiden keski-ikä ja kanalikulaariadenooman ilmaantuvuus ovat huipussaan 65 vuotta. Potilaiden ikä vaihtelee yleensä 33 ja 87 vuoden välillä. Sylkirauhasadenooma on harvinainen alle 50-vuotiailla, ja sairastumisten suhde miehillä ja naisilla on 1:1,8.

Laajoissa sarjoissa tehdyissä tutkimuksissa tätä kasvainta esiintyy 1 %:lla kaikista ruoansulatuskanavan kasvaimista ja 4 %:lla kaikista pienen ruoansulatuskanavan kasvaimista.

Sylkirauhasen kanalikulaarinen adenooma vaikuttaa selektiivisesti ylähuuleen (jopa 80 % havainnoista). Seuraavaksi yleisin kanalikulaarisen adenooman lokalisaatio on suun limakalvo (9,5 %). Harvoin kanalikulaarinen adenooma esiintyy suurissa sylkirauhasissa.

Kliinistä kuvaa edustaa kasvava solmuke ilman muita oireita. Kasvaimen ympärillä oleva limakalvo on hyperemiaa, mutta joissakin tapauksissa se voi näyttää sinertävältä.

Erityisen tärkeitä ovat multifokaalisen tai multippelikanavaisen adenooman tapaukset. Tyypillisesti ylähuuli ja posken limakalvo ovat osallisina prosessissa, mutta muutkin paikat voivat olla vaurioituneet.

Makroskooppisesti sylkirauhasen kanalikulaarinen adenooma on yleensä halkaisijaltaan 0,5–2 cm ja se eroaa selvästi ympäröivistä kudoksista. Niiden väri vaihtelee vaaleankeltaisesta ruskeaan.

Mikroskooppisesti, pienellä suurennuksella, näkyy selkeä reunus. Sylkirauhasen kanalikulaarisella adenoomalla on sidekudoskapseli, kun taas pienemmillä kasvaimilla se usein puuttuu. Joskus viereisen suuren kasvaimen ympärillä voi näkyä pieniä kyhmyjä. Lisäksi hyvin pienet adenomatoottisen kudoksen pesäkkeet, jotka näkyvät, edustavat adenooman ilmenemisen alkuvaihetta. Joissakin tapauksissa voi esiintyä nekroosialueita.

Epiteelikomponenttia edustavat kaksi riviä prismamaisia soluja, jotka sijaitsevat peräkkäin etäisyyden päässä toisistaan. Tämä johtaa kasvaimen tyypilliseen piirteeseen – niin sanottuihin "kanavakkeisiin", joissa epiteelisolut ovat laajalti erillään. Lähekkäin ja laajalti erillään olevien epiteelisolujen vuorotteleva järjestyminen johtaa myös kasvaimen tyypilliseen "helmimaiseen" ulkonäköön. Kimppuja muodostavat epiteelisolut ovat yleensä muodoltaan prismamaisia, mutta voivat olla myös kuutiomaisia. Tumat ovat säännöllisen muotoisia, eikä polymorfismia havaita. Nukleolit ovat huomaamattomia, ja mitoottiset kuviot ovat erittäin harvinaisia. Stroomalla on tyypillinen ulkonäkö, joka toimii vihjeenä diagnoosiin. Strooma on solumainen ja runsaasti verisuonittunut. Kapillaarit osoittavat usein sidekudoksen eosinofiilisten "kalvosinrakenteiden" läsnäoloa.

Kanalikulaarisen adenooman immunoprofiili koostuu positiivisesta reaktiosta sytokeratiineille, vimentiinille ja S-100-proteiinille. Harvoin havaitaan fokaalista positiivisuutta GFAP:n kanssa. Sylkirauhasen kanalikulaarisessa adenoomassa ei värjäydy herkille lihasmarkkereille, kuten sileän lihaksen aktiinille, sileän lihaksen myosiinin raskasketjuille ja kalponiinille.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Sylkirauhasen talirauhasen adenooma

Harvinainen, yleensä hyvin rajattu kasvain, joka koostuu erikokoisista ja -muotoisista talirauhassolujen pesistä ilman soluatypian merkkejä, usein levyepiteelisoluja ja kystisiä muutoksia. Koodi - 8410/0.

Sylkirauhasen talirauhasen adenooma muodostaa 0,1 % kaikista kasvaimista. Potilaiden keski-ikä on 58 vuotta, vaikka kasvainta esiintyy laajalla ikähaarukalla - 22 vuodesta 90 vuoteen. Miesten ja naisten suhde on 1,6:1. Toisin kuin ihon talirauhasen kasvaimet, sylkirauhasen talirauhasen adenoomassa ei ole havaittu lisääntynyttä eri sisäelinten syöpien esiintyvyyttä.

Sylkirauhasen talirauhasen adenooma lokalisoituu seuraavasti: korvasylkirauhasen talirauhasen adenooma - 50%, poskien limakalvo ja retromolaarinen alue - 1, 7 ja 13%, submandibulaarinen talirauhasen adenooma - 8%.

Kliinistä kuvaa edustaa kivuton kasvain.

Makroskooppisesti sylkirauhasen talirauhasen adenoomalla on suurimmassa ulottuvuudessaan 0,4–3 cm:n mitat, selkeät rajat tai kapseloitu, väri on harmahtavanvalkoisesta kellertävään.

Histologisesti sylkirauhasen talirauhasen adenooma koostuu talirauhassolujen pesistä, usein levyepiteelisoluja erilaistuneina, ilman tai ei lainkaan atypiaa ja polymorfismia ilman taipumusta paikallisesti tuhoavaan kasvuun. Monet kasvaimet koostuvat useista pienistä kystoista tai ne on rakennettu pääasiassa ektaattisista tiehytrakenteista. Talirauhaset vaihtelevat kooltaan ja muodoltaan suuresti, ja ne ovat usein ympäröityjä sidekudosstroomassa. Joissakin kasvaimissa on merkkejä vaikeasta onkosyyttisestä metaplasiasta. Histiosyyttejä ja/tai vierasesineen imeytymistä aiheuttavia jättisoluja voi nähdä fokaalisesti. Imusolmukkeita, solujen atypian ja polymorfismin merkkejä, nekroosia ja mitoottisia kuvioita ei ole tyypillistä tälle kasvaimelle. Joskus talirauhasen adenooma voi olla osa hybridikasvainta.

Ennusteen ja hoidon osalta on sanottava, että sylkirauhasten adenooma ei uusiudu riittävän kirurgisen poiston jälkeen.