Sikiön tyhjiöhypoterminen poistotekniikka

Tyhjiö-hypotermia-uuttolaite. Kehitetty laite ja sen käyttötapa mahdollistavat sikiön kranio-cerebral hypotermian synnytyksen aikana ja samalla, laitteen teknisten innovaatioiden ansiosta, mahdollisimman huolellisen synnytyksen alipaineuuton avulla sikiön hypotermian aikana. Laite koostuu elastisesta korkista, joka on yhdistetty alipainelaitteeseen ja jäähdytysyksikköön; alipaine-hypotermia-uuttimen anturit on yhdistetty enkefalografiin ja potentiometriin. Korkin seinämien paksuudessa, pohjan suuntaisesti, on rengasmaisesti ja koko pinnan poikki kanavia, jotka on yhdistetty paineistettuun jäähdytysnesteen lähteeseen. Tämä rakenne mahdollistaa alipaineuuttimelle hypotermian toiminnan (hypotermit ovat erityisiä hypotermiaan suunniteltuja pukuja, kypäriä, jäähdytysyksiköitä ja muita laitteita) sekä korkin nopean ja luotettavan kiinnittämisen sikiön päähän sen automaattisen avautumisen ansiosta synnytyskanavassa. Leikkauksen aikana on mahdollista saada tietoa sikiön toiminnallisesta tilasta (suoran EKG:n, EEG:n ja REG:n rekisteröinti) ja aivojen lämpötilan laskunopeudesta sisäänrakennettujen antureiden ansiosta. Laitteen rakenne (jäähdytetyn korkin ja emättimen seinämiä pitkin olevien jäähdytettyjen putkien, joiden läpi jäähdytysneste kulkee, välisen kosketuksen vuoksi) mahdollistaa emättimen samanaikaisen hypotermian ja siten vaikuttaa kohdun supistumisaktiivisuuden lisääntymiseen (tätä asiaa ei käsitellä tässä työssä).

ALG-2 m jäähdytysyksikkö, johon on kytketty tyhjiö-hypoterminen uuttolaite, mahdollistaa kiertävän liuoksen nopean jäähdytyksen ja pitää liuoksen lämpötilan automaattisesti -5–-7 °C:ssa.

Joustavan korkin käytön ohella käytetään jäähdytysjärjestelmällä varustettuja metallikuppeja alipaineuuttoon samanaikaisen kranio-cerebral hypotermian kanssa, jolloin jäähdytetty neste kiertää kupin kaksoisseinämien välissä, ja niissä on sisäänrakennetut elektrodit EKG:n, EEG:n, REG:n ja termoelementin tallentamiseen. Synnyttäjän valmistelu leikkaukseen ei eroa muista synnytystoimenpiteistä - on tarpeen tyhjentää rakko ja suolet, käsitellä ulkoiset sukupuolielimet ja reidet alkoholilla ja 2-prosenttisella jodiliuoksella sekä peittää leikkausalue steriilillä liinavaatteella.

Usein sikiön alipaineistamisen aikana tavanomaisella AVE-1-sarjaimurilla kuppi repeytyy irti sikiön päästä – tämä johtuu usein riittämättömästä kupin ja pään välisestä tartuntavoimasta. Synnytyslääkärin kehittämä vetovoima on yhtä suuri ja vastakkaisen suuntainen kuin kupin ja pään välinen tartuntavoima. Tämä vetovoima lasketaan Malmstromin ehdottaman kaavan avulla. Tämän kaavan mukaan Malmstromin tyypin nro 7 kupille, jonka halkaisija on 60 mm, 0,8 kg/cm2:n alipaineessa ^suurin vetovoima on 22,6 kg. Synnytyslääkärin kehittämää vetovoimaa yritettiin määrittää dynamometrin avulla ja se ilmaistiin noin 25 kg:ksi. Tällaisella vetovoimalla ei ole takeita siitä, ettei kuppi lipsahda irti sikiön päästä.

Vetovoimaa voidaan lisätä kahdella tavalla – lisäämällä kupin korkin alla olevaa alipainetta tai lisäämällä kupin pään kanssa kosketuksissa olevan pinnan (työpinnan) pinta-alaa. Alipainetta ei saa nostaa yli 0,7–0,8 ilmakehän arvoon, koska se johtaa syviin vammoihin sikiön kallossa ja aivoissa. Metallikuppien työpinnan nostaminen yli koon 7 (halkaisija 60 mm) on myös mahdotonta. Suunniteltaessa tyhjiö-hypotermia-imurointilaitetta, jossa on joustava korkki, joka voidaan asettaa synnytyskanavaan taitettuna, on mahdollista lisätä työpinta-alaa – vastaavasti tarttumisvoima kasvaa. Korkin irtoamisen riski vetoliikkeen aikana pienenee merkittävästi. Malm-Strohmin kaavan mukaan suurin vetovoima ja siten tarttumisvoima, kun otetaan huomioon joustavan korkin halkaisija, joka on 10 cm, 0,8 ilmakehän ilmanpaineessa on 62,8 kg.

Näin ollen ehdottamaamme tyhjiö-hypotermi-uuttolaitetta käytettäessä suurinta vetovoimaa voidaan lisätä lähes kolminkertaiseksi, vaikka tähän ei ole tarvetta. On kuitenkin huomattava, että korkin repeämisriski vetojen aikana pienenee myös lähes kolminkertaiseksi. Snoeck, Dragotesku ja Roman tekivät perusteellisen tutkimuksen tyhjiöuuttomenetelmän mekaanisista perusteista ja synnytyspihtien käytöstä sikiön kallon sisältöön. Kirjoittajat osoittivat, että vetovaiheessa sikiön kallonsisäinen paine tyhjiöuuton aikana saavuttaa 75 g/cm2 ^, ja jopa onnistuneimmalla synnytyspihtien käytöllä - 1480-1500 g/cm2 ^, ts. aivoihin kohdistuva paine tyhjiöuuton aikana, jopa epäsuotuisammissa olosuhteissa, on vain puolet synnytyspihtejä käytettäessä saavutettavasta paineesta.

Käytettäessä ehdottamaamme elastista tyhjiö-hypotermiauuttolaitetta, jonka kosketuspinta-ala sikiön pään kanssa kasvaa lähes kaksinkertaiseksi, negatiivisen paineen jakautuminen vetoliikkeen aikana tapahtuu kaksi kertaa suuremmalle alueelle, joten sikiön kallonsisäinen paine vetoliikkeen aikana on vain 35–40 g/ ^cm2.

Käytimme joustavalla korkilla varustettua tyhjiö-hypotermia-imurointilaitetta pääasiassa silloin, kun sikiön pää sijaitsi ontelossa tai pienen lantion ulostulossa.

Tyhjiö-hypotermiuuttimen käyttöaiheet:

• synnytyksen heikkous, uhkaava sikiön tukehtuminen;
• synnynnäisen sikiön tukehtumisen alkaminen;
• raskauden toisen puoliskon toksikoosi, synnytyksen aikaisen sikiön tukehtumisen uhka;
• kapea lantio, virheellinen kefaalinen esitys, pään pitkittynyt seisonta pienen lantion samassa tasossa;
• ekstragenitaalinen patologia;
• istukan etuosan ennenaikainen irtoaminen;
• napanuoran laskeuma (sen uudelleensijoittamisen jälkeen).

Tyhjiö-hypotermisen uuttolaitteen käytön vasta-aiheet:

• kliinisesti kapea lantio, joka sulkee pois mahdollisuuden synnyttää luonnollisen synnytyskanavan kautta;
• Keskeinen istukan etuosa:
• kasvojen ja etuosan esitys;
• vesipää;
• sikiön syvä ennenaikainen syntymä.

Tyhjiö-hypotermisen uuttolaitteen käyttöehdot.

Tyhjiö-hypotermialaitteen käytön edellytyksenä on lapsiveden puuttuminen ja vähintään 6 cm:n aukko kohdunkaulassa, mikä riittää kuppikorkin asettamiseen pää kiinnitettynä.

Tyhjiöuuttoleikkauksen tekniikka sikiön samanaikaisen kraniocerebraalisen hypotermian kanssa

Synnyttäjä asetetaan leikkauspöydälle tai Rahmanovin vuoteelle yleisesti hyväksyttyyn asentoon vaginaalisissa manipulaatioissa. Kun ulkoiset sukupuolielimet on asianmukaisesti valmisteltu, emätin avataan tähystimillä (myös tyhjiö-hypotermia-imurointikorkin käyttö sormilla on sallittua), ja steriloitu korkki-kuppi asetetaan sikiön pään päälle lähemmäksi johtopistettä. Sikiön pään päälle asetetun korkin alla oleva ilma puhalletaan käsi- tai sähköpumpulla 0,1–0,2 ilmakehän paineeseen, jotta se kiinnittyy sikiön päähän. Tämän jälkeen tähystimet poistetaan. Sitten jäähdytetyn nesteen kierto käynnistetään – hypotermiapinnan lämpötila laskee -5 °C:een ja pysyy automaattisesti tällä tasolla.

Sikiön kohtalainen kraniocerebral hypotermia, jossa sikiön pään ihon lämpötila alipaineimulaitteen korkin alla laskee +27 - +28 °C:een (kun taas sikiön aivokuoren tasolla lämpötila on +29 - +30 °C), saavutetaan tässä tilassa 20-30 minuutissa. Kohtalaisen hypotermian saavuttamisen jälkeen, jos sikiön alipaineimu on tarpeen, korkin alla oleva ilma pumpataan ulos 0,5-0,7 ilmakehän paineeseen (ilma on pumpattava ulos hitaasti (!) 3-5 minuutin ajan) ja suoritetaan vetoliikkeitä supistusten tai työntöjen ohella. Leikkauksen aikana on suositeltavaa seurata sikiön toiminnallista tilaa dynaamisesti (sydämen toiminnan seuranta, EKG:n, EEG:n, sikiön REG-käyrän rekisteröinti jne.).

Hypotermian terapeuttisen vaikutuksen vuoksi sikiöön hypoksisissa olosuhteissa, sen aivojen lisääntyneen vastustuskyvyn ääriolosuhteissa ja sen toiminnallisen tilan vakautumisen tai paranemisen vuoksi sikiön kraniocerebraalisen hypotermian taustalla oleva alipaineuuton aikaväli pidenee, ts. synnytyslääkäri voittaa aikaa, joten leikkausta ei tule pakottaa, vaan sikiön toiminnallista tilaa seuraten, huolellisesti ja pienivoimaisilla vetovoimilla, on suoritettava alipaineuutto sikiön hypotermian taustalla. Kun pää katkaistaan, alipaine-hypotermiajärjestelmän alipaine poistetaan ja korkki poistetaan päästä. Alipaineuuton keskimääräinen aika samanaikaisen sikiön kraniocerebraalisen hypotermian aikana on 30–40 minuuttia, kun taas tavanomaisen alipaineuuton aika on keskimäärin 15–20 minuuttia. Siksi sikiön kraniocerebraalisen hypotermian taustalla oleva alipaineuuton tekniikka koostuu kahdesta kohdasta.

Ensimmäistä hetkeä kutsuimme "sikiön tyhjiöhypotermiaksi", kun suoritetaan vain sikiön kranio-cerebral hypotermia (tyhjiöhypotermialaitteen kuppi kiinnitetään sikiön päähän vaarattomalla 0,1–0,2 ilmakehän tyhjiöllä), kun taas vetoa ei suoriteta.

Toinen kohta on itse veto sikiön hypotermian taustalla (tyhjiö-hypotermiuuttimen kupin alla oleva tyhjiö saatetaan 0,5–0,7 ilmakehän paineeseen).

Annoimme koko leikkaukselle nimen "sikiön tyhjiö-hypoterminen poisto", joka koostuu ensimmäisestä ja toisesta hetkestä. Ensimmäinen hetki kestää keskimäärin 20–30 minuuttia, kun taas toinen 10–20 minuuttia. Koko leikkaus kestää keskimäärin 30–40 minuuttia.

Yhteenvetona on todettava seuraavaa:

1. Sikiön pään ihon lämpötilaa mitataan päähineen alla hypotermiahoidon aikana käyttämällä päähineeseen integroitua termoelementtiä. Pään ihon asetettu lämpötila (+ 27° - + 28° C) pidetään tällä tasolla releen avulla kytkemällä jäähdytysnesteen kierto päälle ja pois päältä. Koska aivojen lämpötila palautuu hitaasti hypotermian lopettamisen jälkeen (jopa 48 tuntia), tyhjiöhypotermiahoitoa ei käytännössä tarvitse toistaa ennen kuin synnytys on päättynyt.
2. Jos synnytys on monimutkainen ja sikiölle kehittyy synnytyksen aikainen asfyksia, leikkauksen ensimmäisen hetken jälkeen (tyhjiöhypotermian enimmäisaika on 1,5 tuntia) on tarpeen jatkaa synnytyksen loppuun saattamista. Jos olosuhteet ovat riittävät, alipaineuutto suoritetaan sikiön hypotermian taustalla tai se viimeistellään synnytyspihtien avulla, käyttöaiheista riippuen. Jos kohdunkaula ei ole avautunut kokonaan, synnytystä nopeutetaan sekä lääkkeillä että sikiön tyhjiöstimulaatiolla.
3. Sikiön kranio-cerebraalisen hypotermian enimmäiskesto ja sitä seuraava alipaineuutto (eli leikkauksen ensimmäinen ja toinen hetki) on 2 tuntia. Tyhjiö-hypotermiauuttokorkin pitäminen kohdunsisäisen sikiön päällä jäähdytysnesteen lämpötilassa ja vastaavasti -5 °C:n pinnalla yli 2 tunnin ajan voi aiheuttaa negatiivisia seurauksia. 0,1–0,2 ilmakehän tyhjiö, joka pitää korkkikuppia paikallaan tietyn ajan, on vaaratonta, mutta itse jäähdytys yli 2 tunnin ajan voi johtaa ihoalueiden nekroosiin ja hypotermian siirtymiseen kohtalaisesta hypotermian vaiheesta syvään, mikä on ei-toivottavaa.
4. Jos sikiön toiminnallinen tila heikkenee leikkauksen aikana (yleensä liittyy taustalla olevaan patologiaan), synnytyksen loppuun saattaminen aloitetaan välittömästi.
5. Kuppikorkin alla olevan tyhjiön ei tulisi ylittää 0,1–0,2 ilmakehää tyhjiö-hypotermia-toimenpiteen aikana eli leikkauksen ensimmäisenä hetkenä, eikä yli 0,5–0,7 ilmakehää sikiön hypotermian aikana tehtävissä vetoliikkeissä eli toisena hetkenä. Koska pakotettuja vetoja ei tehdä, synnytyslääkäri poistaa sikiön pään ajanvarauksella hellävaraisin vetoliikkein, mikä aiheuttaa vähemmän traumaa sekä sikiön keholle että äidin synnytyskanavalle.