Tromboembolia

Tromboembolinen oireyhtymä on oireyhtymä, joka kehittyy akuutin trombin muodostumisen yhteydessä veri- ja imusuonissa tai emboluksen (verihyytymän, imusolmukkeen, ilman) jouduttua niihin, mikä johtaa infarktien (aivohalvausten, jos kyseessä on aivo- tai selkäydinkohtaus) ja kuolion kehittymiseen.

Tromboembolia vaikuttaa aivojen, keuhkojen, suoliston, sydämen ja raajojen verisuoniin. Tässä artikkelissa käsitellään vain valtimotromboemboliaa.

Aivoembolia

Aivovaltimoiden valtimotromboemboliaa havaitaan useimmiten pääasiassa iäkkäillä ihmisillä ateroskleroosin ja verenpainetaudin taustalla, mutta sitä voi esiintyä myös nuorilla sydänvikojen, vaskuliitin, obliteroivan endarteriitin jne. taustalla.

Tromboosi voi ilmetä mihin aikaan päivästä tahansa, mutta useimmiten se havaitaan unen aikana tai heti unen jälkeen. Yleiset aivo-oireet eivät ole voimakkaita tai niitä ei ole lainkaan; useimmissa tapauksissa tajunta säilyy, mutta havaitaan jonkin verran sekavuutta, lisääntynyttä uneliaisuutta ja desorientaatiota. Fokusaaliset neurologiset oireet kehittyvät hitaasti useiden tuntien tai jopa päivien aikana. Niiden ilmenemismuodot riippuvat sairastuneen verisuonen altaasta, aivohalvauksen laajuudesta ja sivukierron tilasta. Mutta kaikissa tapauksissa muodostuu meningeaalinen oireyhtymä tai pontocerebellaarinen oireyhtymä. Aivokasvaimet antavat saman kuvan, joten potilaat tulee sairaalahoitoon neurokirurgisille osastoille. Kovakalvon poskionteloiden tromboosi voi kehittyä, useammin märkivän välikorvatulehduksen, mastoidiitin, silmäsairauksien, kasvojen pehmytkudosten ja sepsiksen yhteydessä. Tässä tapauksessa voimakkaan paikallisen märkivän prosessin, myrkytysoireyhtymän, taustalla kehittyy meningeaalisen oireyhtymän klinikka.

Taktiikka: aivoveritulppapotilaita hoidetaan sairaalahoidossa ensisijaisen patologian mukaisilla osastoilla taustalla olevan syyn hoidossa, mutta heitä hoidetaan tehohoitoyksikössä neurologin osallistuessa hoitoon leikkauksen jälkeisenä aikana.

Keuhkoembolia

Keuhkoembolia on keuhkovaltimojärjestelmän keuhkorungon tai haarojen akuutti tukkeutuminen systeemisen tai keuhkoverenkierron laskimoissa muodostuneen trombin vuoksi.

Primaarisen trombin muodostuminen keuhkovaltimoissa on erittäin harvinaista, 75–95 %:ssa tapauksista trombien lähde on alaonttolaskimo (pääasiassa ileokavaaliosa), 5–25 %:ssa tapauksista trombit ovat peräisin sydämen onteloista ja 0,5–2 %:ssa tapauksista yläonttolaskimosta. Virtaviivaiset kelluvat trombit, jotka ovat löyhästi kiinni toisesta päästä laskimoiden seinämään, ovat erityisen uhka. Ne katkeavat ponnistelun, yskimisen, fyysisen rasituksen jne. aikana. Kliininen kuva kehittyy äkillisesti ja nopeasti. Jos fulminanttia kuolemaa ei tapahdu, kuten suurten haarojen tromboemboliassa tai keuhkovaltimon molemminpuolisessa tromboemboliassa, kliininen kuva on vaihteleva; se riippuu embolian esiintyvyydestä ja potilaan tilasta ennen tromboemboliaa, mutta kaikissa tapauksissa, eri variaatioissa ja vallitsevien ilmenemismuotojen mukaan, esiintyy seuraavia oireita: hengitysvajausoireyhtymä, hypoksia, keuhkoverenkierron hypertensio, tajunnan heikkeneminen, kuten hypoksinen kooma.

Keuhkovaltimon pienten haarojen tromboembolia etenee enemmän tai vähemmän dynaamisesti, kun prosessi kehittyy useiden tuntien tai jopa päivien aikana. Tauti alkaa rintalastan takana esiintyvällä angina pectoriksen kaltaisella kivulla, mutta niillä ei ole tyypillistä sädehoitoa ja ne liittyvät hengitykseen (lisääntyvät sisäänhengityksen myötä). Samanaikaisesti hengenahdistus kehittyy jopa 30–60 hengitykseen minuutissa, mutta toisin kuin keuhkosydämessä, se ei vaadi pystysuoraa tai puoli-istuvaa asentoa. Veriysköstä esiintyy usein. Takykardia johtaa keuhkojen hyperventilaatioon, johon liittyy hypoksemian kehittymistä (valtimoveren happipaine 70 mmHg), mutta samalla hiilidioksidin huuhtoutumisen vuoksi muodostuu hengitysalkaloosi, vasta myöhemmin kehittyy asidoosi. Valtimopaine laskee jatkuvasti; esiintyy takykardiaa, sydämen rytmihäiriöitä. Vaikeassa hypotensiossa voi esiintyä oliguriaa, proteinuriaa ja mikrohematuriaa. Keuhkoinfarktin kehittyessä kehittyy usein hemopleuriittia.

Näillä potilailla on mahdollisuus suorittaa instrumentaalisia ja laboratoriotutkimuksia. Tyypillinen piirre on hyperkoagulaatio. Röntgenkuvat paljastavat keuhkojuuren laajenemisen ja muodonmuutoksen, pallean korkean sijainnin ja sen liikkuvuuden rajoittumisen, keuhkokuvion ehtymisen ja lisääntyneen läpinäkyvyyden verenkierrosta suljetulla alueella (oligemian oire). Keuhkoinfarktin edetessä havaitaan keuhkoalueen pneumatisaation heikkeneminen, infiltraatiopesäkkeitä ilmestyy, pyöreän, kolmionmuotoisen, kartiomaisen muodon voimakas tummuminen, jonka kärki on keuhkojuurta kohti, on mahdollinen. Radionukliditutkimus jodi-131-albuminaatilla skintigrammeissa paljastaa alueita, joilla lääkeaine on kertynyt kapillaareihin. Angiopulmonografialla on suurempi diagnostinen potentiaali, mutta se ei ole aina mahdollista.

Taktiikka: Keuhkoemboliapotilaiden ensiapu edellyttää sairaalahoitoa tai siirtoa tehohoitoyksikköön, jossa hoitoon osallistuu rintakirurgi tai sydänkirurgi.

Raajojen valtimoiden tromboembolia

Tromboembolia tapahtuu, kun verihyytymä tai muu alusta (läppäpala, irronnut katetri jne.) siirtyy ääreisvaltimoon valtimojärjestelmän proksimaalisista osista – vasemmasta sydänontelosta, aortasta, lonkkavaltimosta. Yleisin syy on sydänviat, erityisesti mitraaliläpän ahtauma. Useimmiten trombi muodostuu aortan ja valtimoiden (reisiluun ja polvilumpion) haarautumisalueelle. Primaarisen embolian, joskus melko pienen, sisääntulo johtaa verisuonen distaaliseen ja proksimaaliseen kouristukseen ja nousevan ja laskevan trombin, ns. "häntien", kasvuun sen päällä.

Kliininen kuva riippuu verisuonen tukkeutumisen tasosta ja raajan verenvirtauksen tilasta. Aortan tasolla esiintyvään tromboemboliaan liittyy kahdenvälinen raajan vaurio ja se ilmenee Lerichen oireyhtymänä. Suoliluun valtimon tasolla esiintyvään tromboemboliaan liittyy yksipuolinen raajan vaurio, ja iskemiaa ja pulsaation puutetta havaitaan koko raajassa, mukaan lukien tämän puolen yhteinen reisiluun valtimo. Alaosan tromboemboliassa taso määräytyy raajan segmenttien pulsaation puuttumisen, mutta... sen läsnäolon perusteella yhteisessä reisiluun valtimossa. Raajan verenkierron tilasta riippuen erotetaan kolme astetta heikentynyttä verenkiertoa ja raajan iskemiaa.

• 1. aste - verenkierron suhteellinen kompensointi - on ominaista kivun melko nopea katoaminen, raajan herkkyyden ja toiminnan palautuminen, normaali ihonväri, kapillaarien pulssi (määritetty kapillaaroskopialla).
• 2. aste - verenkierron alikompensaatio - saadaan aikaan sivuverenkierron maksimaalisella jännityksellä, joka ylläpitää pehmytkudosten elintoimintoja kriittisellä tasolla; siihen liittyy voimakasta kipua, raajan turvotusta, ihon kalpeutta, sen lämpötilan laskua, herkkyyttä, kapillaarien pulsaatiota, mutta aktiiviset ja passiiviset liikkeet säilyvät. Mikä tahansa sivuverenkierron häiriintyminen milloin tahansa voi johtaa verenkierron dekompensaatioon.
• 3. aste - verenkierron dekompensaatio - tulos riippuu iskemian kestosta. Absoluuttisen iskemian kulussa on kolme vaihetta:
  • palautuvat muutokset (2-3 tunnin kuluessa) - ilmenevät terävinä kipuina raajan distaalisissa osissa, jotka häviävät nopeasti, ihon voimakas vahamainen kalpeus, kaikenlaisen herkkyyden ja aktiivisten liikkeiden puuttuminen passiivisten säilyessä, kapillaarien ja rungon pulsaation puuttuminen;
  • pehmytkudosten peruuttamattomien muutosten lisääntyminen (jopa 6 tuntia tukkeutumisen hetkestä) - edellä kuvattuun kliiniseen kuvaan lisätään niveljäykkyyttä;
  • peruuttamattomia muutoksia, eli pehmytkudosten biologinen kuolema - raajan lihaskontraktuuraan lisätään, iholle ilmestyy ruskeita täpliä, jotka osoittavat gangreenin alkamista.

Taktiikka: ihanteellinen vaihtoehto on välitön sairaalahoito verisuonikirurgisessa keskuksessa, mutta aikarajoitteiden vuoksi tämä on harvoin mahdollista; sairaalahoito tehohoitoyksikössä antikoagulantti- ja verihiutaleiden vastaista hoitoa varten, ja verisuonikirurgi kutsutaan paikalle ratkaisemaan trombektomia.

Suoliliepeen valtimon tromboembolia

Se on harvinainen, diagnosoidaan ennen leikkausta, erittäin harvinainen, koska kliinisesti siihen liittyy äkillisesti kehittyneitä teräviä vatsakipuja ja vatsakalvon oireita, tällaiset potilaat otetaan yleensä sisään peritoniitin, rei'itetyn mahahaavan diagnoosilla ja heille tehdään kiireellinen leikkaus, tromboembolia on leikkauslöydös.